Transcript koninklijke maatschappij sint-hubertus

Société Royale Saint-Hubert, asbl
Koninklijke Maatschappij Sint-Hubertus, vzw
Av. A. Giraudlaan 98 –1030 Schaarbeek – Tel : 02/245.48.40 – Fax : 02/245.87.90 – www.srsh.be
Inschrijvingsformulier Dag “Attest Toelating LOSH-Fok”
Formulaire d’inscription Journée « Attestation Admission Elevage LOSH »
Minimumleeftijd 9 maanden / Age minimal 9 mois
Date / Datum:
22/10/2016
Plaats / Lieu:
Club Canin Sportif de Liège
246, rue de l’Hippodrome
4000 LIEGE- SCLESSIN
CHIEN / HOND :
Alle honden met een FCI erkende stamboom kunnen deelnemen; het attest wordt afgeleverd van zodra de
stamboom bij de diensten van de KMSH geregistreerd is.
Seuls les chiens possédant un pédigrée reconnu par la FCI peuvent participer : l’attestation ne pourra être
délivrée que lorsque le pédigrée sera enregistré par les services de la SRSH.
Naam en kennelnaam
Nom et affixe
Stamboomnummer
Numéro de pédigrée
Ras en geslacht
Race et sexe
Geboortedatum
Date de naissance
Tatoeage / chipnr
Tatouage / microchip
EIGENAAR / PROPRIETAIRE :
Naam en voornaam
Nom et prénom
Adres
Adresse
Postcode en gemeente
Code postal et commune
Tel./fax
e-mail
(la confirmation sera envoyée par
email !)
(bevestiging wordt per mail gestuurd !)
Werd de hond reeds aangeboden voor het behalen “Attest Toelating LOSH-fok” maar heeft het niet behaald?*
Le chien a-t-il déjà été présenté pour l’obtention “Attestation Admission Elevage LOSH” mais a été refusé ?*
Waar / où :
JA / OUI
Wanneer / quand :
Keurmeester / juge :
NEEN / NON
* verplicht en volledig naar waarheid in te vullen, op straffe van nietigverklaring van het attest.
* à remplir obligatoirement et véridiquement, sous peine d’annulation de l’attestation.
Inschrijvingsgeld : € 35
te storten op rekeningnummer 363-0582625-83, IBAN BE14 3630 5826 2583, BIC BBRUBEBB
met vermelding: “Attestendag + volledige naam van de hond”
Droit d’inscription : € 35
à verser sur le compte n° 363-0582625-83, IBAN BE14 3630 5826 2583, BIC BBRUBEBB
avec mention: « Journée Attestation + nom complet du chien »
Sluiting inschrijvingen:
Clôture des inscriptions:
9/10/2016
Het uur van presentatie wordt U op voorhand medegedeeld per e-mail of post.
L’heure de présentation vous sera communiquée par e-mail ou par écrit.
Gelieve het door U vooraf ingevuld Certificaat vóór de keuringen af te geven aan de
ringcommissaris. Het Certificaat is beschikbaar op de website van de KMSH – rubriek: nuttige
documenten.
Le jour de l’attestation, veuillez présenter le Certificat dûment rempli au commissaire de ring
avant le jugement. Le Certificat est disponible sur le site de la SRSH – rubrique : documents
utiles.
Ondergetekende verklaart dat hij/zij de reglementen en de sportieve uitspraken van de KKUSH
aanvaardt, dat zijn honden vrij zijn van ziekten en dat hij/zij geen lid is van een
hondenvereniging die niet aangesloten is bij de KKUSH of bij een organisatie die niet erkend
is door FCI.
Door het inzenden van dit formulier verplicht hij/zij zich tot het betalen van het
inschrijfgeld, zelfs indien hij/zij op de attestendag afwezig blijft.
Le soussigné déclare qu’il accepte les règlements et les décisions sportives de l’URCSH, que
ses chiens sont exempts de maladies et qu’il n’est pas membre d’une association canine non
affiliée à l’URCSH ou d’une organisation non reconnue par la FCI.
Par l’envoi de ce formulaire, il s’oblige au paiement de l’inscription, même s’il reste
absent à la journée d’attestation.
Gedaan te
Fait à
op
le
Handtekening:
Signature:
Gelieve dit formulier volledig ingevuld en ondertekend vóór 09/10/2016 te sturen naar:
Veuillez renvoyer ce formulaire dûment complété et signé avant le 09/10/2016 à:
SRSH – KMSH
Service Sportif – Sportieve Dienst
Avenue Albert Giraudlaan 98
Brussel 1030 Bruxelles
ou par email à [email protected]