Transcript modulo - Sport Club Maggiora

A.S.D. SPORT CLUB MAGGIORA
AUTODROMO PRAGIAROLO
ROUND#3 - TRX - Campionato Italiano Rallycross
MRS - Maggiora Rally Show
8 - 9 OTTOBRE 2016
DIVISIONE
CONCORRENTE
email: [email protected] - fax: +39 1782280984
DOMANDA DI ISCRIZIONE
Da inviare entro il 03/10/2016
NUMERO di GARA
Cognome / Nome
Indirizzo (Via, Cittá, Prov e CAP)
Tel./Fax/Email
Licenza Nr.
Codice Fiscale
CONDUTTORE
Cognome / Nome
Indirizzo (Via, Cittá, Prov e CAP)
Nato il
Cittadinanza
Licenza Nr.
Cell./Fax/Email
Scuderia di appartenenza (eventuale)
Titolare di licenza di Scuderia N°
VETTURA (MARCA/MODELLO/CILINDRATA)
PASSAPORTO TECNICO Nr.
Dati per intestazione fattura / ricevuta:
Cognome / Nome / Ragione sociale
Indirizzo (Via, Cittá, Prov e CAP)
Partita IVA
Codice Fiscale
 Iscrizione alla prova del TRX - Campionato Italiano Rallycross: € 300,00 + IVA = € 366,00
 Iscrizione alla prova del MRS - Maggiora Rally Show: € 300,00 + IVA = € 366,00
Le domande di iscrizione saranno ritenute valide solo se accompagnate dalla relativa tassa di iscrizione
entro la data di chiusura delle stesse
- NON SARANNO ACCETTATI PAGAMENTI ALLE VERIFICHE AMMINISTRATIVE Invio la tassa di iscrizione tramite :
 bonifico bancario sul C/C 572637 della Veneto Banca agenzia di Maggiora
IBAN: IT05 Q 05035 45840 245570572637 - SWIFT/BIC: VEBHIT2M
 assegno bancario intestato a A.S.D. Sport Club Maggiora con assicurata all'indirizzo:
ASD Sport Club Maggiora, Località Pragiarolo, 1 - 28014 Maggiora (No)
In base al D.lgs. 196/2003 e successive integrazioni e modifiche sulla tutela dei dati personali il Sottoscritto dichiara per se stesso
e per i propri conduttori di acconsentire alla gestione e trattamento dei dati forniti.
Il Sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, per se stesso, i propri conduttori e personale al seguito, di conoscere il Codice
Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo e le sue norme supplementari, il Regolamento Particolare di Gara e sue
disposizioni, il Regolamento del Paddock e sue disposizioni, che si impegna a rispettare, e far praticare tutto quanto sarà disposto
dall'organizzazione e dagli ufficiali di gara preposti alla manifestazione.
Dichiara, inoltre, di indossare ABBIGLIAMENTO IGNIFUGO e CASCO REGOLAMENTARI.
DATA
FIRMA del CONCORRENTE
FIRMA del CONDUTTORE