Transcript heelkundige ingreep bij minderjarige patiënt

GEINFORMEERDE TOESTEMMING
Heelkundige ingreep bij minderjarige patiënt
Ondergetekende(n):
Dhr./ Mevr. …..…………………………………….. [naam en voornaam ouder 1/voogd]
EN
Dhr./ Mevr. …………………………………….. [optioneel: naam en voornaam ouder 2]
•
Heeft/hebben tijdens de consultatie dd. ………………. van Dokter
……………………. precieze informatie gekregen over de ingreep
(…………………………………………………………………………………….)
die op …………………. [datum] gepland is bij ………………………………
[naam minderjarige patiënt].
•
Werd(en) geïnformeerd over de aard, het doel, het verloop, alsook de gevolgen,
de risico’s en mogelijke verwikkelingen van de ingreep en van de hieraan
gekoppelde anesthesie. De alternatieve ingrepen, indien zij bestaan, werden
uitvoerig besproken met hun voor- en nadelen.
•
Heeft/hebben alle vragen kunnen stellen en verleent/verlenen door ondertekening
van dit document de toestemming tot uitvoering van de ingreep en anesthesie.
Aldus opgemaakt te Wilrijk op ……………… [datum] in twee exemplaren, waarvan
ondergetekende erkent één te hebben ontvangen.
Naam en handtekening voogd/ouder(s) van patiënt
………………………………………………………..
……………………………………………………….
[ouder 1/voogd]
………………………………………………………..
………………………………………………………..
[ouder 2]
Maatschappelijke zetel: GasthuisZusters Antwerpen vzw - Oosterveldlaan 22 - BE-2610 WILRIJK - tel. + 32 3 443 39 90 - www.gza.be - BTW BE 0428.651.017