Transcript Aanvraag voor bloedproducten
AANVRAAG VOOR BLOEDPRODUCTEN AZ TURNHOUT
Campus Sint-Elisabeth
IN TE VULLEN DOOR AANVRAGER
ETIKET Datum en uur van aanvraag: Datum en uur van toediening: ..............
/ ..............
/ ..............
.............. u ..............
/ ..............
/ ..............
..............
u
Is transfusiefiche aanwezig? JA / NEEN
Kreeg patiënt recent (laatste maand) bloed? JA / NEEN Is patiënt zwanger? JA / NEEN Handtekening en stempel verantwoordelijke arts die opdracht geeft tot transfusie DIENST: .........................................................
O BLOEDGROEP ABO en RHESUS (24746) 2 EDTA O Gewone procedure, datum en uur van toediening:
..............
/ ..............
/ ..............
.............. u
O Dringend, reden:
.........................................................................................................................................................
(enkel bij medisch/chirurgische urgenties !!!!)
O Preoperatieve procedure (staalname binnen 3 dagen voor ingreep)
- aard ingreep: - datum en uur van ingreep: .............
/ ..............
/ ..............
.............. u
O Massieve transfusieprotocol O ECL: Gedeleucocyteerd erytrocytenconc. * (24501-
24509)
(aantal:
................................................................
) Indicatie:
O Hb < 7 g/dl O Hb 7.0 - 9.0 g/dl bij cardiaal of pulmonair lijden O preoperatief O acuut massief bloedverlies O peroperatief ................................................................
O Bestraald
(24511-24519)
O serologisch CMV negatief * Het bloedmonster gebruikt voor het uitvoeren van de kruisproef is maximaal 72 uur geldig. De gekruiste eenheden zijn tot maximaal 72u na het tijdstip van de bloedafname beschikbaar.
O ANDERE:
............................................................................................................
Indicatie:
..............................................................................................................
O TROMBOCYTEN (aantal:
................................................................
) Indicatie:
O bloeding en plaatjes < 50.000
O chirurgische ingreep en plaatjes < 50.000
O profylactisch als plaatjes < 10.000
O Standaard tromb. conc. (24551-24554)
O Bestraald (24586-24589)
O Eén donor tromb. conc. (24576-24579)
O Bestraald (24590-24593) O serologisch CMV negatief
O Vers ingevroren menselijk plasma, virus-geïnactiveerd
(24561-24569)
(aantal:
................................................................
) Indicatie (verplicht voor terugbetaling):
O geïsoleerd tekort aan factor V of XI O massale bloeding, toe te schrijven aan een overdosering van vit. K wanneer de behandeling met vit. K onvoldoende is.
O trombotische trombocytopenische purpura (Z. v. Moskowitz) O massale hemorragie met een gecombineerd tekort aan coagulatiefactoren of na trombolyse O neonatale wisseltransfusie wegens ABO-incompatibiliteit MOD.L.13/02-2013