Transcript INFORMED CONSENT STYLAGE® behandeling

 INFORMED CONSENT STYLAGE® behandeling
Dit is een informed consent document dat u informeert over de Hyaluronzuur filler STYLAGE®, de
behandeling, risico’s, contra-indicties en alternatieve behandelingen.
Het is van belang dat u dit document zorgvuldig leest. Als u vragen of opmerkingen hebt kunt u die
altijd stellen aan Drs A.Fongers, hieronder genoemd ‘arts’. Als u onderstaande informatie gelezen en
goed begrepen hebt en als uw vragen naar tevredenheid beantwoord zijn, gelieve dit document te
ondertekenen.
1) Algemeen:
STYLAGE® is een doorzichtige hyaluronzuur gel die in de huid of het weefsel van het gelaat
geinjecteerd wordt. De diepte van de injectie is afhanelijk van de diepte van de rimpel en de lokatie in
het gelaat. Na een eerste behandeling kunnen er vervolgbehandelingen nodig zijn om het gewenste
effect te behalen. De gel verdwijnt geleidelijk uit uw lichaam over een periode van 6-15 maanden
afhankelijk van het type gel dat gebruikt wordt. Om het bereikte effect te behouden zijn periodieke
touch-up behandelingen nodig.
Algemene vragen:
Bent u in goede algemene gezondheid? Ja/ Nee
Bent u in behandeling bij een medisch specialist? Ja / Nee
Zo ja, waarvoor …………………………………………………………………………………………..
Neemt u medicatie of voedingssupplementen? Ja / Nee
Zo ja, welke ………………………………………………………………………………………………
Hebt u in het verleden reeds een cosmetische ingreep ondergaan? Ja/ Nee
Zo ja welke en wanneer? ………………………………………………………………………………...
Hebt u ooit een operatie in het gelaat ondergaan? Ja / Nee
Wat wilt u bereiken met een eventuele behandeling? ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2) Risico’s en ongewenste effecten:
Risico’s, ongewenste effecten en bijwerkingen kunnen voorkomen bij elke ingreep. Hoewel een
behandeling met STYLAGE® een veilige ingreep is, is het belangerijk dat u geinformeerd bent over
mogelijke risico’s en bijwerkingen en deze goed begrijpt. Mogelijke risico’s en complicaties kunnen
zijn, maar beperken zich niet tot:
Bloeduitstortingen/blauwe plekken: het kan gebeuren dat er na de ingreep een blauwe plek ontstaat
op de injectieplaats. Deze verdwijnt na 3-4 dagen en kan in het begin pijnlijk aanvoelen. De kans
hierop is groter indien u bloedverdunnende medicatie of supplementen gebruikt.
Gebruikt u Aspirine, Coumarines, hoge dosissen Vit E of C? Ja / Nee
Indien ja, welke…………………………………………………………………………………………...
Roodheid en zwelling: dit kan een paar minuten tot een paar uur na de behandeling aanhouden.
Gevoeligheid van de injectieplaats: dit gaat vanzelf over na enkele uren tot dagen.
Infectie: Hoewel zeldzaam kan dit bij elke injectie gebeuren. Er wordt ook het nodige gedaan om dit
te voorkomen. Wanneer dit toch gebeurt worden Antibiotica gegeven. Informeer uw arts of u een
verlaagde immuniteit hebt en of u overgevoelig bent voor (bepaalde) antibiotica.
Bobbeltjes: Soms kunnen er direct na de behandeling bobbeltjes ontstaan. Deze verdwijnen meestal
spontaan of na enige massage door uw arts.
Allergische reacties: In zeer zeldzame gevallen kan STYLAGE® een allergische reactie veroorzaken.
Dit kan zich uiten in huiduitslag, jeuk, niezen, kortademigheid en anafylactische shock.
Bent u bekend met allergieen? Ja / Nee
Indien ja waarvoor ……………………………………………………………………………………….
Bent u bekend met een allergie voor lidocaine (lokale verdoving)? Ja / Nee
Bent u bekend met ernstige lichamelijke verschijnselen van allergieen? Ja / Nee
Indien ja welke verschijnselen …………………………………………………………………………...
Injectie in een bloedvat: STYLAGE® kan onbedoeld in een bloedvat terechtkomen. Dit kan het
bloedvat verstoppen en lokaal weefselschade veroorzaken.
Onbevredigend resultaat: STYLAGE® geeft meestal een erg mooi en bevredigend resultaat. Maar
zoals bij elke cosmetische ingreep kunnen er geen garanties gegeven worden dat rimpels of plooien
volledig weg zijn. Het effect van de ingreep is ook tijdelijk en om het gewenste effect te behouden zou
u tussen de 6 tot 12 maanden na de vorige behandelingen opnieuw injecties met STYLAGE® moeten
krijgen.
3) Contraindicaties:
STYLAGE® injecties mogen niet gebruikt worden bij zwangere vrouwen of vrouwen die
borstvoeding geven.
Bent u zwanger of geeft u borstvoeding? Ja/Nee
STYLAGE® injecties mogen ook niet gebruikt worden op de plaats van het gelaat waar er een actieve
infectie of inflammatie is.
Heeft u een actieve infectie of inflammatie? Ja / Nee
STYLAGE® injecties mogen niet gebruikt worden bij iemand die overgevoelig is voor hyaluronzuur.
Bent u bekend met overgevoeligheid voor hyaluronzuur? Ja / Nee
Iemand die hypertrofische littekens of keloiden aanmaakt mag niet behandeld worden, evenals iemand
met een auto-immuunziekte.
Bent u bekend met hypertrofische littekens of keloiden? Ja / Nee
Heeft u een auto-immuunziekte? Ja / Nee
STYLAGE® injecties mogen niet gebruikt worden indien u eerder bent behandeld met permanente
fillers. (bijv. Bioalcamid, Aquamid, Siliconenolie)
Bent u eerder behandeld met permanente fillers? Ja / Nee
Indien ja, welke middel en in welk gebied ………………………………………………………………
4) Alternatieve behandelingen:
Een behandeling met STYLAGE® is GEEN medisch noodzakelijke behandeling. Het alternatief kan
dus zijn om de behandeling NIET te ondergaan. Andere behandelingen om rimpels te verminderen
kunnen botox, laser of chirurgie zijn. Deze behandelingen houden ook risico’s in.
5) Nabehandeling:
Het is van belang dat u na de behandeling het behandelde gebied niet blootstelt aan de zon of UVstralen (zonnebank), extreme koude mijdt en geen hevige fysieke activiteit doet de eerste 24 uur of
zolang roodheid/zwelling/verkleuring aanhoudt.
6) Consent:
Ik, ondergetekende, begrijp de risico’s en complicaties van hoger beschreven procedure, alswel de
alternatieve behandelingsmogelijkheden. Ik ben me er ook van bewust dat er andere risico’s of
complicaties kunnen zijn door bekende of onbekende afspraken.
Ik ben me ervan bewust dat geneeskunde geen exacte wetenschap is en dat er geen garanties gegeven
kunnen worden betreffende de resulaten of de complicaties.
Ik verklaar dat ik geen van bovengenoemde contraindicaties heb.
Ik verklaar dat ik al het bovenstaande heb gelezen en begrijp en ik alle mogelijkheden heb gekregen
tot het stellen van vragen betreffende de ingreep.
Ik geef mijn informed consent om STYLAGE® injecties te krijgen door Drs. A. Fongers.
Naam: _________________________________
Datum: ________________________________
Handtekening: __________________________
Klachtenregeling
De specialisten van Dermalux Cosmedics vinden het belangrijk hun cliënten tevreden te stellen en wij
doen ons uiterste best u de juiste medisch cosmetische zorg te geven. Ondanks deze inzet kan het
voorkomen dat u niet tevreden bent. Wij verzoeken u vriendelijk om dit door te geven. U kunt dat het
beste doen aan uw behandelend specialist. Als u dat moeilijk vindt of een gesprek heeft niet het
gewenste resultaat, dan kunt u zich wenden tot de klachtencommissie van het Wilhelmina ziekenhuis.
U kunt uw klacht schriftelijk indienen, waarbij de volgende punten in elk geval naar voren moeten
komen:






Uw naam en geboortedatum
Uw adres en telefoonnummer
De naam van degene tegen wie de klacht is gericht
De datum waarop het incident zich voor heeft gedaan
Een zo nauwkeurig mogelijke beschrijving van het gebeuren
Plaats, datum en handtekening
Postadres: WZA t.a.v. de klachtencommissie, postbus 30.001, 9400 RA Assen