Transcript Il dolore lombare
Il Dolore Lombare
Un Frequente Motivo Di Consultazione Nella Pratica Ambulatoriale
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D.Zocchi MMG
Dimensioni Del Problema
Il dolore lombare, usualmente considerato un problema sanitario non rilevante, risulta essere assai comune nella popolazione e si ritiene che addirittura che l’80% della popolazione italiana ne soffra nell’arco della vita.
I sintomi osteoarticolari sono fra le cause più frequenti di accesso all’ambulatorio del medico generale (MG) e il dolore lombare ne rappresenta da solo quasi il 20%.
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Dimensioni Del Problema
Questo vuol dire che mediamente il MG si trova ad assistere uno/due lombalgici per seduta ambulatoriale.
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Le più frequenti cause di prestazioni nell’ambulatorio del MMG suddivise per aree specialistiche
osteoarticolare cardiovascolare prevenzione 24.9
20.5
17.5
respiratorio 11.1
endocrino-metabolico 9.6
digerente ORL 6.1
4.3
psichiatria 4.2
medicina della donna 1.8
su 5745 consecutive prestazioni Giovannoni S, SIMG 2001
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Prevalenza lombalgia Dati HS-2001
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Prevalenza lombalgia Dati HS-2001
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Prevalenza lombalgia Dati HS-2001
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Ruolo Professionale Del MMG
L’elevata incidenza e prevalenza del problema rende il MMG “ obbligato con dolore lombare: dall’aspetto preventivo a quello diagnostico clinico a quello terapeutico e a quello prognostico ” ad occuparsi del paziente Il MMG che, assiste nel tempo una persona e non un apparato è la figura professionale che può gestire al meglio il paziente con dolore lombare dal momento che oltre 70 patologie possono dare lombalgia e l’intervento si basa spesso nell’evidenziazione e sul controllo di cause bio psico-sociali
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Ruolo Professionale Del MMG
Non esiste uno specialista per la lombalgia comunemente, i vari specialisti di settore (neurochirurgo, ortopedico, foniatra, ematologo ecc.) Si occupano di aspetti ben definiti nel contesto della gestione del paziente con dolore lombare cronico ed il MMG deve essere in grado di utilizzare, quando è necessario e possibile, le varie componenti specialistiche.
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Bisogni e problemi del cure primarie
approccio del MG al Dolore lombare
Alta frequenza La lombalgia è un sintomo “ com’ è possibile vedere una tale varietà nella prassi se sapete quello che fate?” Mode e capricci Oltre il 95% del dolore lombare è da causa meccanica, e negli altri casi?
Oltre l’85% migliora e guarisce spontaneamente o con qualsiasi cura Il 7-10% cronicizza simg-BO
Bisogni e problemi del cure primarie
approccio del MG al Dolore lombare
Il paziente desidera spiegazioni” sul suo dolore lombare e quindi “rassicurazioni” Mancano teorie chiare sulla causa della lombalgia meccanica sui criteri e sulle procedure su cui fondare diagnosi specifiche La schiena si visita!
Abuso di diagnostica strumentale per le nostre insicurezze, per rassicurare il paziente, per medicina difensiva Iconolatria e falsi positivi simg-BO
Bisogni e problemi del cure primarie
approccio del MG al Dolore lombare
I pazienti con dolore lombare ricevono diagnosi assai diverse e contrastanti: si tratta di teorie, ognuna presentata da uno specialista diverso per promuovere trattamenti diversi La maggior parte dei trattamenti e degli specialisti non producono esiti migliori rispetto alla storia naturale del recupero spontaneo L’assistenza non va prestata al rachide lombare, ma al paziente che soffre di MDS, con la sua famiglia, la sua storia psicologica, i suoi problemi di lavoro e tutte le sue paure, anche quelle irrazionali simg-BO
Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
escludere cause gravi
red flag
Anamnesi Esame obiettivo tumore frattura infezione stenosi aneurisma
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storia di K
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perdita di peso
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età avanzata
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dolore notturno, ingravescente
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trauma maggiore o in soggetto a rischio
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dolore da carico
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febbre
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infezioni
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droghe
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HIV
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terapie
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immunos dolore a riposo
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claudicatio neurologica
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disturbi
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sfinterici anestesia a sella
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età avanzata
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aterosc.
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massa pulsante
•
dolore continuo
TRAUMI
Distrazioni muscolari
Distorsione articolazioni intervertebrali
Lussazioni articolazioni intervertebrali
Fratture vertebrali
Spondilolisi-spondilolistesi
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Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
escludere cause gravi
internistiche
Anamnesi Esame obiettivo Lombalgia infiammatoria retroperitoneo reno-ureterale utero-annessiale
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d. crampiforme, compressivo
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non influenza di postura o movimenti
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Età inferiore a 45 anni
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Subdolo, durata superiore a 3 mesi
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Notturno/mattutino
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Rigidità
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Migliora col movimento
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Sensibilità ai FANS
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Storia di entesiti e mono/oligoartriti
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Familiarità/presenza: psoriasi,colite ul.
m.Crohn uveiti ricorrenti, spondiloartriti
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Cause extraspinali di dolore lombare
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Cause congenite
Asimmetria delle faccette Sacralizzazione vertebre lombari Lombarizzazione vertebre sacrali Spina bifida simg-BO
Malatie degenerative
Osteoartrosi (intersomatica interapofisaria) Discopatia (prolasso ernia del disco) Stenosi vertebrale Polientesopatia iperostosante dismetabolica (dissh) simg-BO
Spondiloartriti Sieronegative definizione Termine attualmente usato per raggruppare una serie di patologie articolari che presentano alcuni caratteri comuni fra loro e distintivi rispetto all’artrite reumatoide
Sacroileite
spondilite/artrite periferica asimmetrica Entesite (talalgia dattilite etc.) Esordio< 40 anni M
Iridociclite F Familiarità HLA B27 RA test negativo
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Test di Schober
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Criteri utili per la diagnosi di spondiloartrite sieronegativa
Dolore infiammatorio al rachide e/o Sinovite asimmetrica o prevalente agli ari inferiori
più almeno una delle maifestazioni seguenti
Familiarità per spondiloartrite Psoriasi Malattie infiammatorie intestinali Dolore gluteo alterno bilaterale Entesopatia (ins. del T.d’Achille o fascia plantare)
Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Lombalgia non specifica lombosciatalgia
In assenza di red flag non è giustificato ricorrere alla diagnostica per immagini entro le prime 4-6 settimane - durante tale periodo il 90% guarisce spontaneamente o con qualsiasi terapia -
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Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Lombalgia non specifica
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anamnesi esame obiettivo non ci sono raccomandazioni che età disabilità
•
dolore palpazione articolazioni posteriori-faccette precedenti episodi dolore palpazione processi spinosi insorgenza sede tipo di dolore i rradiazione orario del dolore rapporto postura dolore
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dolore alla palpazione sacr/iliache dolore ai movimenti di flesso/est dismetria arti lordosi lombare distanza dita/suolo
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Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
lombosciatalgia anamnesi esame obiettivo
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Buone evidenze sulla
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Laseguè irradiazione radicolare sotto il ginocchio
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rapporto postura dolore parestesie e turbe della sensibilità debolezza
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Wasserman forza di flessione dorsale e plantare del piede e dell’alluce forza in estensione del ginocchio trofismo muscolare ROT patellari e achillei esame sensibilità
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Topografia Delle Radici Nervose a Livello Lombare simg-BO
Innervazione sensitiva segmentale
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Il paziente non riesce a camminare sui talloni se vi è interessamento di L5 simg-BO
Il paziente non riesce a camminare sulle punte se vi è interessamento di S1 simg-BO
Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Lombalgia non specifica Se dopo 2 settimane il paziente ritorna senza senza alcun miglioramento rivalutarlo per: Yellow flag Escludere cause infiammatorie neoplastiche spinali Fattori psico-sociali che possono determinare persistenza e cronicizzazione del mal di schiena
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Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Un appropriato intervento medico, le Yellow flag conducono ad una necessaria Yellow flag
• • pensare di tornare a lavorare solo quando scompare • bassa compliance alla terapia fisica • gratificazione sul lavoro • partners iperprotettivi che gestiscono il mal di schiena
credere che il dolore sia nocivo Si è assentato dal lavoro in passato per mal di schiena ?
Che idea si è fatto circa la causa del suo mal di schiena?
Come reagisce il datore di lavoro al suo mal di schiena?
del marito o della moglie Cosa sta facendo per far fronte al suo mal di schiena?
Come si aspetta che possa aiutarla?
I suoi colleghi? I suoi famigliari?
Pensa che tornerà al lavoro? Quando?
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Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Sintomi che ci inducono a pensare al dolore lombare da cause non organiche Test di Waddel per evidenziare Segni di lombalgia non-organica
Dolore a tutto l’arto inferiore
Perdita della sensibilità a tutto l’arto inferiore
Perdita della forza a tutto l’arto Dolore resistente a tutti i presidi terapeutici
Valutazione del paziente con dolore lombare acuto
Lombalgia non specifica – test di Waddel Ricerca di segni di lombalgia non organica
Test distrazionali: Lasegue da seduto Test simulati: carico assiale Test della dolorabilità: cute diffusamente iperalgica Test delle alterazioni distrettuali: resistenza non continua, a scatti, con cedimenti improvvisi, alterazioni della sensibilità non dermatomerica Test dell’iperattività: sudorazione verbalizzazione, mimica,
Test positivo se più di tre sezioni sono presenti
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test distrazionale
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test simulato
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test dell’iperreattività
test delle alterazioni distrettuali
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test della dolorabilità
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Valutazione del paziente con MDS subacuto/cronico
Dopo 6 settimane il 7-10% dei pazienti presenta ancora sintomi - MDS subacuto Se i sintomi continuano oltre 12 settimane si parla di MDS cronico Rivalutazione yellow flag e test di Waddel Può essere utile RX in AP e LL (no obblique), ma attenzione a Reperti occasionali - riduzione spazio discale - spondilolisi - Lombarizzazione o sacralizzazione - Ernie di Schmorl e calcificazioni discali - Scoliosi moderata NB Non razionale la ripetizione senza variazioni del quadro clinico
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Consigli Pratici
Il dolore lombare correlato alla postura aggravato dai movimenti e dallo stare seduti e alleviato dalla posizione supina è dovuto a disfunzione vertebrale specialmente a lesioni del disco intervertebrale Il dolore causato dalla maggior parte delle lesioni del disco è generalmente alleviato dal riposo Le radiografie dirette sono di uso limitato specialmente nei pazienti giovani e possono dare un reperto normale nel prolasso del disco Si deve ricordare la possibilità della depressione quale causa di lombalgia se ve ne è il sospetto si prenda in considerazione la prescrizione di un ciclo di terapia con antidepressivi simg-BO
Consigli Pratici
Se il dolore lombare persiste ed eventualmente si aggrava durante il riposo notturno a letto si prenda in considerazione l’eventualità di neoplasie maligne di sindromi depressive o altre malattie sistemiche Il dolore che peggiora in ortostastismo e camminando ma migliora quando il paziente è seduto è probabilmente causato da spondilolistesi Se il dolore o la rigidità sono presenti al risveglio e durano più di 30 minuti in condizioni di movimento si ipotizzi una malattia infiammatoria Evitare l’uso di analgesici potenti (specialmente oppiacei) in qualsiasi dolore cronico non causato da neoplasie maligne simg-BO
Consigli Pratici
La lombalgia bilaterale è più tipica delle malattie sistemiche mentre quella monolaterale è più spesso causata da alterazioni meccaniche La lombalgia a riposo e la rigidità mattutina in un paziente giovane debbono essere attentamente studiate:si consideri la patologia infiammatoria come la spondilite anchilosante o la malattia di Reiter Una lesione del disco intervertebrale a livello di L5-S1 può interessare le radici nervose L5 e S1 Tuttavia le lesioni radicolari associate ai livelli di L5 e S1 debbono essere considerate con sospetto: potrebbe trattarsi di una neoplasia maligna simg-BO
Consigli Pratici
Un ampia protrusione centrale del disco può causare sintomatologia vescicale come incontinenza o al contrario ritenzione urinaria La lombalgia a insorgenza improvvisa con spasmo localizzato e deviazione laterale antalgica può indicare una lesione dei processi articolari I dischi T12-L1 e L1-L2 sono i dischi che provocano dolore inguinale Il disco L4-L5 è il disco del dolore lombare Il disco L5-S1 è il disco del dolore agli arti inferiori simg-BO
Consigli Pratici
E’ assolutamente indispensabile un programma di prevenzione basato sulla consapevolezza della necessità della cura della schiena e degli esercizi Si ricordi che la maggior parte dei problemi di dolore lombare si risolve in poche settimane si evitino pertanto le terapie eccessivamente prolungate simg-BO
Dopo queste lunghe dissertazioni non so se
Avete chiarito appieno le vostre idee sulla lombalgia oppure siete ancora nei dubbi in cui eravate prima di venire qui ?
Ma per scendere molto sul pratico e chiarirmi un po’ vi diro’ cosa farebbe il sottoscritto se avesse una lombalgia: simg-BO
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Farei alcuni giorni di Paracetamolo o F.A.N.S.
ridurrei l’attivita’ motoria ma non farei riposo assoluto mi rivolgerei ad un TDR per fare qualche metodica posturale o di rilassamento non farei medicine alternative ne’ terapie fisiche simg-BO
Se ho una sciatica…...
Vado da un collega per farmi valutare i riflessi valuto se ho deficit di forza al piede o alle dita del piede riduco l’attivita’ fisico motoria faccio del cortisone sistemico per brevi periodi o Fans/paracetamolo simg-BO
Poi ..se ho un deficit….
Oppure non sto meglio dopo un adeguato periodo di tempo vado a fare una TAC o una risonanza del tratto L2-S1.
Poi decido a seconda di quello che mi viene trovato simg-BO
Se ho una lombalgia CRONICA:
Dimagrisco Faccio moderata attivita’ fisico motoria Adeguo al problema il mio stile di vita,facendo attenzione (back school !) alle posture corrette Ripasso le posture facendo sedute specifiche Di tanto in tanto vado in piscina termale a 33 37 gradi senza nuotare.
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QUALCHE CONSIGLIO
Potreste convincere i vostri sindacati a chiedere all’Amministrazione di fare un discorso serio sulla prevenzione della lombalgia sul luogo di lavoro attraverso una informazione capillare sul problema fatta da personale qualificato vs chi rischia di piu’ (infermieri ,terapisti,tecnici,operai dell’azienda) simg-BO
Infatti:
E’ molto piu’ moderno e serio fare un efficace discorso di prevenzione piuttosto che chiedere allontanamento o variazione del lavoro per problemi legati all’artrosi vertebrale e “battezzati “ come causa di servizio.
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