CONVEGNO ANNUALE DEL NATIONAL ACTION NETWORK ITALIA DELLA BONE AND JOINT DECADE Roma - 17 Dicembre 2004 PERCORSI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI NELLA LOMBALGIA Alessandro Mannoni

• disturbo muscolo-scheletrico più frequente • la prima causa di disabilità al di sotto dei 45 anni

Deyo, NEJM 2001

il problema diagnostico della lombalgia

• riconoscere precocemente le forme non meccaniche • evitare costosi esami strumentali nelle forme meccaniche non complicate

Percorsi diagnostico-terapeutici evidence-based per le patologie del rachide lombare

COMPOSIZIONE DEL GRUPPO MULTIDISCIPLINARE Medico di medicina generale Radiologo Fisiatra Ortopedico Neurochirurgo Medico del lavoro Neurologo Reumatologo Medico Emergenza/Urgenza Psicologo Fisioterapista Epidemiologo/metodologo

Grading delle raccomandazioni

• corrispondenza non rigida fra livelli di prova di efficacia derivanti dagli studi reperiti in letteratura e forza delle raccomandazioni di comportamento clinico • fattibilità dell’intervento (contesto locale, disponibilità di strutture ed attrezzature) • accettabilità da parte di pazienti ed operatori sanitari • economicità

Anamnesi ed esame obiettivo escludere Paziente con lombalgia acuta neoplasia Frattura vertebrale Stenosi del canale vertebrale Sindrome della cauda equina infezione spondiloartrite Aneurisma addominale Altre cause addominali

Paziente con lombalgia acuta Anamnesi ed esame obiettivo • età>50-60a • storia di neoplasia • perdita peso • assenza di miglioramento dopo 4-6 sett • dolore ingravescente continuo, a riposo e notturno

Neoplasia RM

Paziente con lombalgia acuta Anamnesi ed esame obiettivo • età avanzata • dolore da carico • trauma • osteoporomalacia • uso di corticosteroidi • precedenti fratture da compressione

Frattura vertebrale Rx rachide

Paziente con lombalgia acuta Anamnesi ed esame obiettivo • età avanzata • claudicatio neurologica • miglioramento in posizione seduta con tronco flesso

Stenosi del canale vertebrale RM

Paziente con lombalgia acuta Anamnesi ed esame obiettivo • ritenzione urinaria • anestesia a sella • ridotto tono sfintere anale • sciatica uni o bilaterale • deficit sensitivo-motori

Sindrome della cauda equina Valutazione chirurgica urgente

se non c'è ritenzione urinaria, la probabilità che si tratti di una sindrome della cauda è di 1/10000 (ICSI 2001)

Anamnesi ed esame obiettivo • febbre • recenti infezioni • tossicodipendenza • HIV • terapie immunosoppressive • dolore a riposo,notturno Paziente con lombalgia acuta

spondilodiscite RM

Paziente con lombalgia acuta Anamnesi ed esame obiettivo • età<45a • dolore notturno/mattutino • inizio subdolo • rigidità • sciatica mozza e/o alternante • sensibilità ai FANS • migliora col movimento • durata superiore a 3 mesi • storia di entesiti e/o mono-oligoartriti • associazione con psoriasi, malattie infiammatorie croniche intestinali, uveiti.

• familiarità per spondiloartriti, colite ulcerosa, m. di Crohn, uveite anteriore acuta, psoriasi

spondiloartrite Rx bacino e rachide DL Indici di flogosi Valutazione reumatologica

Anamnesi ed esame obiettivo • età>60a • aterosclerosi • massa pulsante addome • dolore notturno e a riposo • irradiazione sciatalgica Paziente con lombalgia acuta

Aneurisma dell’aorta addominale Eco addome urgente Valutazione chirurgica

Anamnesi ed esame obiettivo • semeiotica addome positiva • dolore non correlato al movimento Paziente con lombalgia acuta

Origine reno-ureterale Massa retroperitoneale Origine utero-annessiale Eco addome

E’ presente dolore irradiato oltre il ginocchio ?

• Lasegue positivo • ROT achilleo presente • riduzione forza flessione dorsale piede/alluce • alterazione sensibilità piede (interno) • Lasegue positivo • ROT achilleo ridotto/assente • riduzione forza flessione plantare piede/alluce • alterazione sensibilità piede (esterno)

Radici L5 ed S1 è presente cruralgia (dolore inguine e/o faccia anteriore della coscia) ?

• Wasserman positivo • ROT patellare ridotto/assente • riduzione forza estensione ginocchio

Radici L3/L4

L’esame neurologico è raccomandato per valutare la radicolopatia

A A A B A • l'associazione di segni e sintomi congruenti migliora sensibilità e specificità dell'esame neurologico • il segno di Lasegue omolaterale è più sensibile, quello controlaterale più specifico per ernia del disco • la distribuzione del dolore è sintomo sensibile • negli anziani con stenosi spinale il segno di Lasegue può essere normale • uno

steppage

per danno motorio completo L4 L5 esige valutazione chirurgica urgente

Diagnostica strumentale

B A A A  l'elettromiografia non è esame appropriato se la radicolopatia è manifesta  TC e RM non raccomandate in assenza di sciatica iperalgica o deficit motorio improvviso o progressivo nelle prime 4-6 settimane  TC e RM raccomandate, dopo 4-6 settimane, in presenza di sintomi e segni di impegno radicolare tali da prospettare l'intervento chirurgico  RM è l'esame di prima scelta per ricercare un conflitto disco-radicolare, in alternativa la TC

Valutazione del paziente con lombalgia non specifica è raccomandato raccogliere sintomi e segni per la valutazione del paziente con mal di schiena al fine di dare consigli comportamentali e di prevenzione secondaria anamnesi

• impotenza funzionale e ripercussione sull'attività lavorativa • fattori di rischio fisici, psicosociali e lavorativi

Esame obiettivo

• dismetria degli arti • scoliosi • iperlordosi lombare

“yellow flags”

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia Atteggiamenti e credenze sul mal di schiena • Credere che il dolore sia nocivo o inabilitante con conseguente comportamento di timore-evitamento, per esempio, cautela e paura del movimento • Credere che tutto il dolore debba scomparire prima di tentare di tornare al lavoro o alle normali attività • Aspettarsi aumento del dolore con l’attività o il lavoro • Atteggiamento catastrofico, pensando il peggio, sopravalutando i sintomi corporei • Credere che il dolore sia incontrollabile • Atteggiamento passivo verso la riabilitazione

“yellow flags”

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia comportamenti Riposo protratto Livello di attività ridotto con significativo abbandono delle attività del vivere quotidiano Irregolare partecipazione e scarsa compliance per l’attività fisica, sfuggire la normale attività e cambiamento progressivo dello stile di vita, allontanandosi dalle attività produttive Riferire di dolore di intensità estremamente alta, per esempio, superiore a 10 nella scala dell’Analogo Visivo, tarata da 0 a 10 Eccessivo bisogno di aiuti e presidi Qualità di sonno ridotta dall'inizio del dolore alla schiena Alto consumo di alcool o altre sostanze (anche come automedicazione), con un aumento dall'inizio del dolore alla schiena Fumare

“yellow flags”

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia ……………………………….

Storia di protratta astensione dal lavoro dovuta a malattie o altri problemi di dolore (per esempio più di 12 settimane) Disabilità dichiarata dai medici, non seguita da interventi tesi a migliorare la funzione Storia di diagnosi o spiegazioni contrastanti sul dolore alla schiena, con conseguente confusione Linguaggio teso alla drammatizzazione e alla paura (per esempio timore di finire su una sedia a rotelle) Drammatizzazione del mal di schiena da parte dei sanitari che tende a produrre dipendenza dai trattamenti e persistenza di trattamenti passivi Aspettativa di interventi tecnologici, per esempio, richieste di trattamento come se il corpo fosse una macchina

“yellow flags”

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia emozioni ……………………………….

Depressione ansia irritabilità timore di aumentare il dolore con attività o lavoro

“yellow flags”

Fattori psico-sociali predittivi di cronicizzazione della lombalgia lavoro ……………………………….

Occupazione che richiede requisiti biomeccanici significativi, come sollevare e maneggiare articoli pesanti o vibranti, stare seduto o in piedi a lungo, guidare, mantenere posizioni coatte continue, sostenere elevati ritmi di lavoro senza pause ……………………..

Credere che il lavoro sia nocivo; che farà danni o sarà pericoloso

Trattamento del paziente con lombalgia non specifica

Oltre il 90% dei pazienti guarisce spontaneamente entro 4-6 settimane, indipendentemente dalla terapia seguita (Deyo, 1996).

obiettivo principale del trattamento è la demedicalizzazione del mal di schiena acuto

Trattamento del paziente con lombalgia non specifica

Consigli su attività fisica e comportamento

A A fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, la verosimile causa scatenante, gli eventuali fattori di rischio connessi all'attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali comunicare l'alta probabilità di prognosi favorevole legata alla natura benigna del disturbo, ma anche la elevata possibilità di recidive, non indicative di peggioramento, ma con uguale prognosi favorevole, salvo limitate possibilità di cronicizzazione A A raccomandare di rimanere attivi e, se possibile, non lasciare il lavoro sconsigliare il riposo a letto

Trattamento del paziente con lombalgia non specifica

Terapia farmacologica

A il paracetamolo è efficace, si raccomanda di non superare i 3 grammi al dì A A farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) sono rimedio sintomatico efficace, anche se sono possibili seri effetti collaterali, spec. negli anziani i miorilassanti sono efficaci, ma sono da considerare di seconda scelta per la dipendenza, il rischio di cadute e la sonnolenza

Trattamento del paziente con lombalgia non specifica

Terapie fisiche

A trazioni e corsetti non sono utili A TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili B B limitate evidenze delle back school manipolazioni dopo 2-3 settimane e prima di 6 dall'esordio indicate per i pazienti che non migliorano

Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia

Consigli su attività fisica e comportamento

A riposo a letto è sconsigliato, salvo 2-4 giorni per sciatica severa A continuare l'abituale attività, nei limiti del dolore, e rimanere attivi mantenendo postura corretta ed evitando la posizione seduta

Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia

Terapia farmacologica

B A A A steroidi per via sistemica possono essere utili per brevi periodi paracetamolo, FANS, miorilassanti, tramadolo sono utili per ridurre la sintomatologia dolorosa paracetamolo con oppioidi deboli può essere efficace alternativa quando FANS o paracetamolo da soli non controllano il dolore se non vi sono risultati con trattamento farmacologico, le infiltrazioni di steroidi epidurali possono ridurre a breve termine il dolore

Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia

Terapie fisiche

A le manipolazioni non sono indicate A TENS e terapie fisiche (massaggi, ultrasuoni, diatermia a onde corte) non sono utili

Trattamento del paziente con lombosciatalgia/cruralgia

Terapia chirurgica

A dopo un mese di terapia conservativa è raccomandato l'invio al chirurgo quando la sciatica è grave e disabilitante, persiste senza miglioramento o con peggioramento, ci sono prove cliniche di una compressione radicolare A nei pazienti con ernia del disco e radicolopatia la discectomia è efficace se non c'è miglioramento con la terapia conservativa A discectomia percutanea e discectomia laser vanno considerate ancora sperimentali A programmi intensivi di esercizi, iniziati 4-6 settimane dopo l'intervento, riducono i tempi della ripresa funzionale e del ritorno al lavoro.