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Accident de Mr G. du 18 mai
2006.
le site de l’entreprise, spécialisée en étanchéité, enveloppe
de bâtiment et voirie, date de 1960 et a connu au cours des
quatre dernières décennies plusieurs réhabilitations.
GANTOIS Philippe
Capacitaire NANCY
JDV DIJON Septembre 06
Historique de l’accident
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L’accident a eu lieu le 18 Mai 2006 vers 23 H 40.
Mr G. est opérateur de fabrication. Sa tâche principale est la
surveillance visuelle de la fabrication de l’asphalte.
Il intervient comme opérateur isolé qui travaille de 22H00 à
6H00 du matin. De 3H00 à 6H00 un second opérateur est
sur le site. Tous les travaux de manipulation manuelle de
matériaux doivent se faire durant cette tranche horaire.
Une enquête CHSCT a été faite le 22 Mai 2006.
Circonstances de
l’accident
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Mr G. a voulu réaliser des pains de bitume. Pour cela, il a été
remplir, sous la goulotte en sortie de pétrin, un fût de 200 l vide
avec du bitume chaud et liquide (environ 150°).
Pour cela il avait mis le fût vide en équilibre sur une palette
récupérée sur le site et posée sur les fourches du chariot élévateur
du site. Les fourches ont été levées à 0,70 m de hauteur et
écartées de 0,30 m.
Une fois rempli, le fût a été emmené dans la zone de dépotage
(zone avant de stockage de poudre d’asphalte), les fourches sont
restées en position haute.
Circonstances de
l’accident
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Pour renverser le fût, Mr G. est monté sur la palette. En voulant
donner un coup de pied pour vider le fût, l’opérateur a été
déséquilibré et est tombé dans le liquide déjà répandu.
Brûlé au 2° et 3° degré (main gauche et partie droite du visage) celuici a parcouru 50 m pour s’immerger totalement dans une fosse d’eau,
puis a été prendre une douche ¼ h avant de revenir au local de
commande prévenir les secours. Ceux-ci étaient en place à 0h 15.
A 0h25 celui-ci a été évacué sur les urgences de l’hôpital St Julien de
Nancy puis sur l’Hôpital des grands brûlés de Metz.
Photos prises au décours de l’accident
LE RECUEIL DES FAITS
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Les faits se classent dans quatre grandes
catégories:
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l’Individu
la Tâche
le Matériel
le Milieu
I
T
Ma
Mi
ITMAMI
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L’individu
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Absence d’ordre à l’opérateur de fabriquer des pains de
bitume. Celui-ci a lancé cette fabrication de son propre chef
en l’absence de toute nécessité absolue.
ITMAMI
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La tâche au moment de l’accident
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Procédure des « pains » non écrite bien que connue.
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Cette manœuvre a été réalisée seule et non lors de la
période de nuit où il y a deux opérateurs.
ITMAMI
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Le matériel
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Fourches du chariot élévateur levées et pas suffisamment
écartées avec une palette non adaptée et instable.
ITMAMI
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Le milieu (environnement physique et relationnel)
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L’appareil « Homme mort » de détection en liaison avec la société
de gardiennage n’était pas branché. A sa décharge, il faut signaler
un appareil imposant et lourd, fortement inconfortable.
Après rencontre avec la société SECURITAS, société dépositaire du
contrat de surveillance de la société, il s’est avéré que cette
société n’avait pas joué son rôle en n’informant pas la société qu’il
existait depuis des années un système plus adapté et plus efficace.
Décision prise
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1. Un nouveau contrat est en cours de régularisation avec un
système moderne (70 g et la taille d’un téléphone portable) .
Celui-ci devrait définitivement résoudre le problème d’inconfort
connu.
2. Rédaction d’une procédure écrite pour la fabrication des
pains : utilisation de bitume directement issu de la citerne de
livraison lors de l’approvisionnement de l’usine.
3. Action de sensibilisation afin de revoir les consignes
applicables en usine : ce genre de manipulation doit se faire la
journée, à 2 personnes minimum ; utilisation d’un camion
équipé d’une cuve afin de ne pas utiliser de fût ; port de gants
spéciaux (prévus pour résister à de très fortes températures).
Décision prise
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4. Recherche auprès des fabricants (Ex : SHELL, TOTAL…) de
pains préfabriqués.
5. Mise en place d’un protocole de sécurité plus complet.
6. Sur remarque de Mr L., représentant de la CRAM, la
fermeture du site va être revue avec un système de porte
extérieure pouvant être ouverte automatiquement. En effet, il a
fallu que Mr G. ouvre lui-même la porte extérieure aux
pompiers, car le site est fermé la nuit suite à des problèmes de
vandalisme il y a quelques années