dr hab. n. med.

Adam Barczyk

Katedra i Klinika Pneumonologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Punkty wykładu

 Anafilaksja.

 Stan astmatyczny.

 Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową.

 Zator tętnicy płucnej.

 Odma opłucnowa.

Anafilaksja

Definicja i podział



Anafilaksja to ciężka, szybko rozwijająca się i

zagrażająca życiu uogólniona

lub systemowa reakcja z nadwrażliwości (dawniej reakcja alergiczna).

 Podział: o Anafilaksja alergiczna IgE-zależna, o Anafilaksja alergiczna IgE-niezależna, o Anafilaksja niealergiczna.

Główne czynniki wywołujące

 Pokarmy : orzeszki ziemne, orzechy drzew, mleko krowie, skorupiaki, jajo kurze, ryby, sezam, soja, owoce cytrusowe.

 Leki : antybiotyki (szczególnie β-laktamy), NLPZ, omalizumab, preparaty alergenów, leki anestezjologiczne (leki zwiotczające), dekstran, surowice odpornościowe.

 Jad owadów błonkoskrzydłych .

 Lateks i

środki kontrastowe.



Wysiłek:

o czynnik bezpośredni; o czynnik towarzyszący: pokarmom, NLPZ, wysokiej ekspozycji na pyłki.

Objawy - uwagi



Wczesne objawy

: o świąd: • twarzy (okolice oczu, ust, podniebienie, język, uszy), • dłoni, stóp i okolice narządów płciowych, o rumień.

 Rozwijający się

wstrząs anafilaktyczny:

o  RR, zapaść o zaburzenia świadomości.

 „Mroczki” przed oczami, zawroty głowy mogą zwiastować pełną

utratę świadomości

.  U

dzieci

dominują objawy ze strony układu oddechowego; u

dorosłych

ze strony układu krążenia.

Leczenie – postępowanie natychmiastowe

 Zapewnij

drożność dróg oddechowych.



ADRENALINA

(amp. 1 mg; roztwór 1:1000)

0,2-0,5 mg (ml) i.m.

w mięsień czworogłowy uda; można powtarzać co 5-10 min.

 Wezwij pomoc (zespół R).

 Połóż chorego; unieś nogi.



Tlenoterapia

z szybkością 10-15 l/min.

 Zapewnij dostęp do żyły; szybkie dożylne

uzupełnianie płynów

– 0,9% NaCl , PWE + ew. dekstran, 5% albuminy – 5-10 ml/kg w ciągu 5 min; jak najszybciej 2-3 L; do 7 L.

 Monitoruj: EKG, SaO 2 , RR.

Leczenie – dalsze postępowanie



Leki antyhistaminowe (H 1 + H 2 ):

o anty-H 1 i.m. (rzadziej i.v.): • klemastin 2 mg lub • antazolina (Phenazolinum) 100 mg, o anty-H 2 i.v.: • ranitydyna 50 mg w 20 ml 5% glukozy, podawać w ciągu 5 min.

 Rozważ

GKS systemowe:

o hydrokortyzon 2,5-5 mg/kg/dawkę; o metylprednizolon (Solu-Medrol) 1-2 mg/kg/dawkę lub o prednizolon (Fenicort 25 mg) 0,5-1 mg/kg/dawkę.

Stan astmatyczny

Definicja

 Ciężkie zaostrzenie astmy spowodowane nagłym zwężeniem dróg oddechowych, które powoduje ostrą niewydolność oddechową .

Objawy

 Wywiad: o Duszność, kaszel.

o Zwiększony wysiłek oddechowy, pozycja ortopnoe, używanie mięśni dodatkowych.

o Niepokój, lęk, mowa przerywana.

 Badanie fizykalne: o Tachypnoe > 30 odd./min; tachykardia > 120/min.

o Tętno paradoksalne > 25 mm Hg.

o Świsty.

 Badania dodatkowe: o o SaO 2 < 90%; PaO 2 < 60 mm Hg.

PEF < 50% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

Zagrożenie życia

 Wywiad: o Splątanie, zaburzenia świadomości.

o Wyczerpanie mięśni oddechowych, słaby wysiłek oddechowy, paradoksalna ruchomość przepony.

 Badanie fizykalne: o Sinica.

o Bradykardia, hipotonia, zaburzenia rytmu serca.

o Cicha klatka piersiowa.

 Badania dodatkowe: o PaCO 2 > 45 mm Hg.

o PEF < 33% wart. nal. lub najlepszych dla chorego.

Leczenie pierwszego rzutu

 

Tlenoterapia

ciągła (SaO 2 > 92%)

SABA

– salbutamol: o nebulizacja: 2,5-5 mg co 15-20 min lub rzadziej, maks. 10 mg/h, o MDI + spejser: 4 dawki po 100 ug co 10 min.



GKS

: o i.v. co 4-6 h: • • hydrokortyzon 100-200 mg lub prednizolon (Fenicort) 25 mg, o p.o. 1xd: prednizon (Enkorton) 30-60 mg.

Leczenie drugiego rzutu



SAMA

(w połączeniu z SABA) – ipratropium: o nebulizacja 0,5 mg co 20 min lub o MDI + spejser: 4 dawki po 20 ug co 10 min.  Leki bronchodilatacyjne, systemowe: o

teofilina

(amp. 300 mg) i.v., 0,5-1 amp., ew. pow. po 12 h, o salbutamol (amp. 0,5 mg) s.c., 1 amp., ew. pow. po 4 h, o adreanalina (amp. 1 mg; roztwór 1:1000), s.c. 0,3 mg co 20 min w ciągu godz.; ostrożnie u osób >40 r.ż. lub z MIC). 

Siarczan magnezu

: o (amp. 2 g) jednorazowo i.v. w ciągu 20 min; ew. powtórzyć 1x po 20 min.

Badania dodatkowe i monitorowanie

 Badania dodatkowe: o RTG klatki piersiowej,  Monitorowanie: o SaO 2 , o gazometria, o PEF, o K + .

Ciężkie zaostrzenie POChP z niewydolnością oddechową

Definicje



Zaostrzenie POChP

to ostro przebiegające nasilenie objawów oddechowych wykraczające poza normalną zmienność dobową i prowadzące do zmiany dotychczasowego leczenia. 

Niewydolność oddechowa

– stan, w którym zaburzenia wymiany gazowej w płucach powodują nieprawidłowy skład gazów krwi.

o o • • Wyrazem niewydolności oddychania jest: • • hipoksemia (PaO 2 < 60 mm Hg) lub hiperkapnia (PaCO 2 > 45 mm Hg) Postacie niewydolności oddechowej: częściowa – obecna tylko hipoksemia, całkowita – obecna hipoksemia i hiperkapnia.

Czynniki imitujące lub nasilające zaostrzenia

Zapalenie płuc Odma opłucnowa Wysięk opłucnowy Zator tętnic płucnych Zastoinowa niewydolność serca Zaburzenia rytmu serca

Diagnostyka - wywiad

 Główne: o o o    duszności, kaszlu, objętości i/lub zmiana koloru plwociny,  Dodatkowe: o świsty, o ucisk w klatce piersiowej, o gorączka, o zmęczenie, o depresja, o bezsenność lub nadmierna senność

Diagnostyka – badanie fizykalne

   Częste: o Tachykardia, tachypnoe.

o Furczenia, rzężenia.

Dodatkowe: o o o o Sinica.

Oddech przez zasznurowane ust.

Używanie mięśni dodatkowych, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych.

Objawy prawokomorowej niewydolności serca.

Zagrożenie życia: o Zaburzenia świadomości.

o o Paradoksalna ruchomość przepony.

Niestabilność hemodynamiczna.

Leczenie farmakologiczne

Leki bronchodilatacyjne

• •

SABA

 SAMA;  dawka i/lub częstotliwość; spejsery lub nebulizatory II rzut: MX i.v.

Glikokortykosteroidy

• •

Prednizolon

30-40 mg/d przez 10-14 d Alternatywnie budezonid w nebulizacji

Antybiotyki

• • Plwocina (

ropna

,  objętość),  duszność lub konieczność wentylacji mechanicznej ; czas 3-7 dni Prokalcytonina III – marker infekcji bakteryjnej

Terapie pomocnicze

• • Leczenie chorób towarzyszących (np. leki moczopędne, przeciwkrzepliwe) Odpowiednie odżywianie

Leczenie niewydolności oddechowej

Tlenoterapia

• • • Cel: SaO 2 > 90%, PaO 2 Uwaga – retencja CO 2 !

 60 mm Hg.

Gazometria po 30-60 min.

• Brak możliwości uzyskania PO 2 > 60 mm Hg pomimo wysokiego przepływu tlenu (szczególnie gdy  RR) sugeruje możliwość występowania zatorowości płucnej.

Zator tętnicy płucnej (ZTP)

Definicja

Zamknięcie t. płucnej lub jej gałęzi przez materiał zatorowy różnego pochodzenia. Towarzyszą mu zazwyczaj zaburzenia krążenia i oddychania o różnym nasileniu, łącznie ze wstrząsem kardiogennym. Powoduje ostrą niewydolność hipoksemiczną .

ŻChZZ ZŻG

(żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) = (zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych) +

ZTP

Stopnie ciężkości

  

Masywny ZTP

- ostry ZTP + jeden z poniższych: o o Utrzymujące się obniżenie RR: • • Skurczowe RR < 90 mm Hg przez ≥ 15 min lub wymagające leczenia .

Brak innych przyczyn ZTP (np. zaburzeń rytmu serca, hipowolemii, sepsy lub ostrej niewydolności lewokomorowej serca).

Utrzymująca, głęboka bradykardia (AS < 40/min z objawami wstrząsu).

o Brak pulsu.

Submasywny ZTP

zawału serca.

– ostry ZTP bez obniżonego RR ale z obecnością niewydolności prawej komory serca lub

ZTP niskiego ryzyka

– ostry ZTP inny niż wyżej wymienione

Czynniki ryzyka ZTP

   Silne : o o o złamanie (szyjki k. udowej; miednicy; kończyn długich); wszczepienie endoprotezy s. biodrowego lub kolanowego; duże operacje lub urazy; uszkodzenie rdzenia kręg.

Umiarkowane : o o o o artroskopowa operacja kolana; wkłucie centralne; nowotwór; niewydolność serca lub ukł. oddechowego; udar mózgu; połóg; hormonalna terapia zastępcza; doustne leki antykoncepcyjne; przebyta ChZZ; trombofilia Małe : o o o o odpoczynek w łóżku > 3d; unieruchomienie w pozycji siedzącej; podeszły wiek; otyłość; zaawansowana ciąża; żylaki k.d.; operacja laparoskopowa; leki (antypsychotyczne; fibraty) lot > 6-8 h; każda podróż > 4 h.

Wywiad

 Główne objawy: o duszność, o ból opłucnowy.

 Objawy mniej typowe: o krwioplucie, kaszel, o ból lub obrzęk podudzi, o kołatanie serca, o utrata przytomności.

Objawy fizykalne

 Tachypnoe, tachykardia.

 Trzeszczenia, osłabienie szmeru pęcherzykowego.

 Akcentacja składowej płucnej tonu drugiego, nadmierne wypełnienie żył szyjnych.

 Stany podgorączkowe.

Leczenie początkowe

   

Heparyny drobnocząsteczkowe

(HDCz) s.c.: o enoksaparyna (Clexane) 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg co 24 h; o o o nadroparyna (Fraxiparine) 0,1 ml/10 kg co 12 h, dalteparyna (Fragmin) 100 j.m./kg co 12 h lub 200 j.m./kg co 24 h (maks. jednorazowo 18 tys. j.m.) , tinzaparin 175 j.m./kg co 24 h (redukcja dawki przy klirensie kreatyniny <30 ml/min).

Fondaparinux (s.c.) 7,5 mg 1xd (5 mg gdy waga < 50 kg; 10 mg gdy waga > 100 kg)

Heparyna

o o

niefrakcjonowana

(HNF) i.v.: bolus 80 j.m./kg lub 5000 j.m.

następnie wlew ciągły i.v. 18 j.m./kg/h lub 1000 j.m./h Leczenie HDCz s.c. lub HNF i.v. przez minimum 5 dni ORAZ do czasu gdy INR ≥ 2 przez co najmniej 24 h.

Leczenie trombolityczne

   Wskazania: o masywny ZTP bez wysokiego ryzyka krwawienia, o wstrząs kardiogenny.

Wskazanie względne („submasywny ZTP”): o o niewydolność prawej komory serca, oporna na leczenie hipoksemia w przebiegu ZTP, u chorych z prawidłowym RR.

Zalecane podanie leku trombolitycznego: o o o o przez żyłę obwodową niż przez cewnik do tętnicy płucnej, krócej (np. 2 h) niż dłużej (np. 24 h),

Streptokinaza

250 tys. j.m. przez 30 min, a następnie 100 tys.

j.m./h przez 24 h, tPA, alteplaza (Actilyse) 100 mg przez 2 h.

Odma opłucnowa

Definicja i podział



Odma opłucnowa

– gdy stwierdzana jest obecność powietrza w jamie opłucnowej.

o Odma pourazowa o Odma jatrogenna o Odma samoistna: • pierwotna, • wtórna.



Odma prężna

– obecność sprężonego powietrza w jamie opłucnowej powodującego upośledzenie czynności układu oddechowego lub krążenia.

Wywiad



Ból w klatce piersiowej

: o ostry, bardzo silny, o nagłym początku, często o charakterze opłucnowym, jednostronny. 

Duszność

: o może się rozwijać stopniowo.

 Rzadziej: o kaszel, o kołatanie serca.

 W większości przypadków wystąpienie odmy nie było związane z wysiłkiem.

Badanie fizykalne

 Tachykardia – najczęstszy objaw.

 Duża odma: o szmer pęcherzykowy osłabiony, wypuk nadmiernie jawny, osłabienie drżenia głosowego, powłóczenie.

 Odma prężna (j.w. +): o tachypnoe -> bradypnoe,  RR, zaburzenia świadomości, o sinica, odma podskórna, poszerzenie żył szyjnych, o przesunięcie tchawicy, ew. uderzenia koniuszkowego na przeciwległą stronę, o zniesienie szmeru oddechowego, o po stronie przeciwległej: świsty, rzężenia.

Leczenie odmy prężnej



Tlenoterapia

ciągła – szybki przepływ.



Nakłucie

ściany klatki piersiowej za pomocą

igły/kaniuli

(wenflonu): o przy podejrzeniu odmy prężnej nie czekaj na RTG klp, szczególnie gdy narastają objawy niewydolność krążeniowo oddechowej: • • sinica, przesunięcie tchawicy, zniesienie szmeru oddechowego, zaburzenia świadomości lub SaO2 < 92% (na tlenie), • RR < 90 mm Hg, bradypnoe < 10 oddechów/minutę, o kaniula: • • gruba (np. 14 G: śr. 2,0 mm, dł. 4,5 cm); połączona ze strzykawką częściowo wypełnioną solą fizjologiczną.