Transcript 23_vérzés előadás

Velkei Tamás 1 , Hausinger Péter 1 , Dubravcsik Zsolt 1 ,
Janota Melinda 1 , Ruzsa Zoltán 2 , Tóth Károly 2 Szepes
Attila 1
1.: Bács-Kiskun Megyei Kórház, Gasztroenterológiai Osztály és OMCH Magyarország
Eü.Szolg. Kft. Endoscopos Laboratórium, Kecskemét
2.:Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kardiológiai Osztály, Invazív Kardiológiai Részleg,
Kecskemét
FIGAMU IX. Kongresszusa
Balatonalmádi, 2014.04.04-06.
 Perzisztáló vagy rekurráló vérzés, melyek negatív
gastroscopiával és colonoscopiával járnak.
 2 fő típus
 Vérzés egyértelmű bizonyítéka (haematemesis, melaena,
haematochesia)
 Látható eltérés nincsen, vashiányos anaemia vagy széklet vér
teszt igazolja.
 GI-vérzések mintegy 5%-ában nem adható meg
egyértelmű vérzésforrás.
 Az elmúlt 10 évben drámaian nőtt a felderítési arány az
új képalkotó vizsgálatok megjelenésével (ballonos
enteroscopia, kapszula endoszkópia, etc.).
 V.J. 67 éves férfi
 Anamnesiséből kiemelendő:
 Appendectomia, mko. umbilicalis herniaműtét.
 2006. december: anteroextensiv AMI
 2007.február: coronarographia (subtot. LAD-szűkület, -
PTCA 3 stent implantatiojával)
 2007. szeptember: crescendo anginák, újabb coronarographia.
De novo LAD-stenosis, stent restenosis – ballonos tágítás,
DES-implantatio. ECHO: remodellálódott bal kamra, erősen
csökkent globális reziduális systoles funkció.
 Másnap keringés-légzésleállás, rövid PCR. Itt, majd Holteren malignus ritmuszavart nem láttak. ECHO miatt az addigi
ASA+clopidogrel kezelésre acenocumarolt is kezdtek.
Kivizsgálásra előjegyezték (ACBG? ICD?)
 2007.október: GI-vérzés – ulcus bulbi duodeni Forrest III.
 9 E vvt-t kapott, Syncumart felfüggesztették
 2012. január: GI-vérzés
 gastroscopia 2x, colonoscopia 2x – neg. lelet, a terminalis ileumban
sem volt vér)
 8E vért kapott
 2012.május: újabb melaena és anaemia.




Gastroscopia és colonoscopia negatív.
Vékonybél kapszula negatív.
8 E vérkészítményt kapott.
Kardiológussal történt konzultáció után clopidogrelt elhagytuk.
 2012. június: újabb GI-vérzés,
 8 E vérkészítményt kapott.
 Gastroscopia negatív.
 Komoly kardiológiai anamnesis – tisztázatlan,
anaemiát okozó betegség mindenképpen megoldást
igényel.
 Összesen 33 E vérkészítmény – többszörös vércsere!
 Lassan minden véralvadásgátló elvételre került.
MI LEGYEN A KÖVETKEZŐ LÉPÉS?
1. Ballon enteroscopia
2. Újabb kapszula endoscopia
3. Angiographia
4. Sebészeti beavatkozás + intraoperatív endoscopia
5. Egyéb
1. Ballon enteroscopia
2. Újabb kapszula endoscopia
3. Angiographia
4. Sebészeti beavatkozás + intraoperatív endoscopia
5. Egyéb
 Újabb kapszula endoscopia!







DE!!
Tájékozódás az OEP-nél a 2. kapszula alkalmazhatóságáról
Na-heparin beadása 1,5-2 órával a kapszula lenyelése előtt
A beteg részletes tájékoztatása
Antidotum beszerzése
Rezerv vér készenlétben
Monitorizálás
Sebészet, ITO, Invazív Kardiológiai Labor előzetes
tájékoztatása
És most mi legyen?
 Hátrányai: pontatlan lokalizáció, fals pozitív eredmények,
nem reprodukálható, a bélfal nem lemosható, fárasztó a
kiértékelés, elakadhat
 KE 56% vs. push-enteroscopia 26% (14 prospectiv study meta-analízise,
396 beteg)
 KE 72% vs. CT-angiographia 24% vs. angiographia 56%
 Urgens vizsgálatnál ( felvétel után max. 48 óra) 91,9%-os találati
arány
 Alacsony újravérzési ráta negatív KE esetén (6-11%)
 „Second loook” KE 49%-ban volt pozitív (76 beteg, prospectiv study)
 Provokációs tesztekről csak említés történik.
ASGE Standards Of Practice
Gastrointestinal Endoscopy, Vol.72. No.3 : 2010
 Sikerült elkerülni a műtéti megoldást.
 A beteg lassan 2 éve nem jelentkezett újabb GI-vérzéssel.
 Egy betegség
(ISZB) ellátása (legyen az szakmailag bármilyen
tökéletes) gyakran más problémák megjelenését vonja maga után
 Az occult GI-vérzés felderítése gyakran igen hosszadalmas és költséges
feladat és általában több szakirány összefogására van szükség hozzá
 A kapszula endoscopia jó alternatívát nyújt az occult vérzés
diagnózisához és kezeléséhez
 Heparin adásáról nincs evidencia, de hatékony segítség lehet a
vérzésforrás felderítéséhez.