Transcript Terapeutiline hüpotermia - Eesti Perinatoloogia Selts

Terapeutiline hüpotermia
Eesti perinatoloogia Seltsi ravijuhis.
Jelena Kuznetsova, Helgi Padari, Tuuli Metsvaht, Mari-Liis Ilmoja, Pille
Andresson, Annika Tiit, Heili Varendi
Terapeutiline hüpotermia
“… intensive care nurseries should consider adopting one of
the validated protocols for the selection of term infants with
HIE, be appropriately equipped and train staff to offer
hypothermia according to the protocol of the currently
published large trials.”
(T Hoehn et al. Resuscitation 2008;78:7-12
Näidustused
Vastsündinu ≥36 gest. nädalat ägeda entsefalopaatiaga, kellel on:
A) vähemalt üks järgnevatest kriteeriumitest:
•Apgari hinne 10. eluminutil ≤5
•Elustamine (endotrahheaalne või mask-ventilatsioon) ≥10 minutit
•pH ≤ 7,0 nabaväädist või arteriaalses või venoosses veres esimesel elutunnil
•BE ≥-16 mmol/l nabaväädist või arteriaalses või venoosses veres esimesel elutunnil
•pH 7,01 kuni 7,15 ja BE -15,9 kuni -10,0 mmol/l,
•lisaks peab lapse sünnile eelnema ägeda perinataalse hüpoksia episood (põhjus) (Lisa 3)
ja
B) mõõdukas või raske entsefalopaatia Sarnat’i või Thompson’i järgi (Lisa 1 ja 2)
ja (kui on võimalik)
C) 7,5 h jooksul peale sündi standard EEG-s või aEEG-s vähemalt üks järgnevatest
kriteeriumitest (hüpotermiat ei või edasi lükata, kui EEG ei ole kättesaadav):
Standard EEG
 burst supression
 pidev madal voltaaž <25 mV
 krambid
aEEG
 burst supression
 alumine amplituud <5mV
 ülemine amplituud <10mV
 krambid
Parasagittal Neuronal Loss
Hüpotermia: terapeutiline aken
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Control
1.5
5.5
8.5
Delay in Initiation of Cooling
(Gunn AJ et al 1998, 1999)
Vastunäidustused
 Gestatsiooniaeg <36näd
 Raske hüpotroofia sünnikaaluga ≤1800g
 Peatrauma, mis võib põhjustada rasket
intrakraniaalset hemorraagiat
 Rasked kongenitaalsed anomaaliad
 Vanus >8h
Hüpotermia läbiviimine
•Kogu keha jahutamine, rektaalne või ösofageaalne tº
34,0±0,5ºC piires 72h
•Alustada nii kiiresti kui võimalik, mitte hiljem kui 8h sünnist
•Vajalik temperatuur saavutatud 1h jooksul
Jahutamise võimalused:
 Kuvöös või soojenduslaud (soojendussüsteem välja lülitatud)
 Lapse riideid ja katteid vähendada
 Kuvöösi aknad avatud (vajadusel)
 Jääkotid (vajadusel, aplitseerida läbi riide)
Monitooring (pidev)
•Rektaalne või ösofageaalne (eelistatum) temperatuuri andur
•EKG; SpO2
•Hingamissagedus
•Vererõhk (invasiivne või mitteinvasiivne)
•Diureesi mõõtmine vähemalt iga 2h järel
•aEEG (kui võimalik)
Eesmärgid hüpotermia ajal
•keskmine RR >40 mmHg
•normokapnia
•normovoleemia
Hüpotermia kõrvalnähud
•bradükardia, arütmia
•koagulopaatia,
trombotsütopeenia, verejooks
•atsidoos
•infektsioon (pneumoonia, sepsis)
•hüpokaleemia
•naha muutused
•külmavärinad, lihastoonuse tõus
Monitooring 2
Laboratoorsed näitajad
•Veresuhkur vähemalt iga 6h järel, vajadusel sagedamini
•Veregaasid ja laktaat (vähemalt 2 korda ööpäevas)
•Kliiniline veri (vähemalt 1 kord ööpäevas)
•Elektrolüüdid (Na, K, Ca), kreatiniin, uurea, transaminaasid, CRV
(vähemalt 1 kord ööpäevas)
•Koagulogramm (vähemalt 1. ja 3. päeval)
Uuringud
•UH-aju (1. elupäeva jooksul)
•12. lülitusega EKG (QT-aeg), kui esineb väljendunud bradükardia
(<80 korda)
•CT või MRT, kui on intrakraniaalse hemorraagia kahtlus
•EEG
Soojendamine
 Sule kuvöösi aknad
 Kata patsient
 Lülita sisse kuvöösi soojendussüsteem
 Soojendamine normotermiasse 6-12 tunni
jooksul, mitte kiiremini kui 0,5 ºC/tunnis.
Hüpotermia katkestamise näidustused
 koljusisene verevalum
 väljendunud oksügenisatsiooni häire
 raske pulmonaalhüpertensioon
 ravile refraktaarne koagulopaatia
 valesti hinnatud haige (täpsustub seisund,
diagnoos, mis ei vaja hüpotermiat, näiteks:
sepsis, ainevahetuse häire)
LISA 1: SARNAT’I SKOOR
Mõõduka või raske entsefalopaatia dgn-ks peavad sellel vastama vähemalt 3 tunnust
I aste (kerge)
Lihastoonus
Asend
Müokloonus
Imemisrefleks
Moro refleks
Okulovestibulaarne refleks
Kaela hüpertoonus
Pupillid
Südamesagedus
Bronhide ja sülje sekretsioon
Seedetrakti motoorika
II aste (mõõdukas)
1. Teadvus
ülierutatud
letargiline
2. Neuromuskulaarne seisund
normaalne
kerge hüpotoonia
kerge distaalne painutus
tugev distaalne painutus
esineb
esineb
3. Refleksid
nõrk
nõrk või puudub
elav, sageli spontaanselt
nõrk, osaline
vallanduv
normaalne
elav
kerge
tugev
4. Autonoomsed funktsioonid
valdavalt sümpaatilised
valdavalt parasümpaatilised
III aste (raske)
stuupor või kooma
lõtv, atoonia
vahelduv detserebratsiooni asend
puudub
puudub
puudub
nõrk või puudub
puudub
laienenud
ahenenud
tahhükardia
vähene
bradükardia
rikkalik
mõlemad pärsitud
varieeruv, sageli ebavõrdsed,
valgusrefleks nõrk
varieeruv
varieeruv
normaalne või langenud
tõusnud, diarröa
varieeruv
sageli, fok. või multifokaalsed
pole tüüpilised
(va. detserebratsioon)
5. Krambid
ei esine
varane: madal voltaaž, pidev
delta ja theta aktiivsus
EEG leid
Kestvus
normaalne (ärkvel)
1-3 päeva
hiline: perioodiline muster
(ärkvel). krambid: focal spike
and wave
2-14 päeva
varane: perioodiline muster
isopotentsiaalsete faasidega
hiline: täielikult isopotentsiaalne
tunnid kuni nädalad
LISA 2: THOMPSON’I SKOOR
Mõõduka või raske entsefalopaatia diagnoosimiseks peab sellele vastama vähemalt 3 tunnust
<10 punkti
10-14 punkti
15 ja rohkem
–
–
–
kerge entsefalopaatia
mõõdukas entsefalopaatia
raske entsefalopaatia
Toonus
Teadvus
Krambid
0
normaalne
normaalne
ei esine
1
hüpertoonia
ülierutatud
<3 päevas
2
hüpotoonia
letargiline
>2 päevas
tugev
distaalne.
painutus
Asend
normaalne
käed rusikas,
jalgratta sõit
Moro refleks
normaalne
osaline
puudub
Haarderefleks
normaalne
nõrk
Imemisrefleks
normaalne
nõrk
puudub
puudub ±
hammustab
(matsutab)
Hingamine
normaalne
hüperventilatsi
oon
apnoe
Suur lõge
normaalne
täitunud, pole
pinges
pinges
3
lõtv
kooma
detserebratsioo
n
juhitav
hingamine
(apnoe)
Lisa 3: KTG klassifikatsioon
Variaablus
Reaktiivsus
Põhirütmi sagedus
Normaalne
KTG
Kõrvalekalletega
KTG
Patoloogiline
KTG
Preterminaalne
KTG

110-150 löök/min




Varased sarnase kujuga
detselaratsioonid
Mittekomplitseeritud
variaabelsed
detselaratsioonid, mis
kestavad <60s ja kus SLS
aeglustub <60 löögi võrra
>25 löök/min

Mittekomplitseeritud
(saltatoorne rütm)
variaabelsed

<5 löök/min >40 min
detselaratsioonid, mis
koos
kestavad <60s ja kus SLS
aktseleratsioonide
aeglustub >60 löögi võrra
puudumisega
Kui esineb mitu kõrvalkalde tüüpi samaaegselt , on tegemist patoloogilise KTG-ga

Komplitseeritud

150-170 löök/min ja
variaabelsed
vähenenud variaabelsus
detselaratsioonid, mis

<5 löök/min >60 min

>170 löök/min
kestavad > 60 s

Sinusoidaalne rütm

Püsiv bradükardia

Korduvad hilised sarnase
(<100 löök/min >3 min)
kujuga detseleratsioonid

Täielik variaabelsuse puudumine(<2 löök/min) ja reaktiivsuse puudumine sõltumata
detseleratsioonide või bradükardia esinemisest või puudumisest



100-110 löök/min
150-170 lööki/min
Lühiajaline bradükardia
episood (<100
löök/min)

Aktseleratsioonid
5-25 löök/min
Detseleratsioonid
LISA 4: ST ANALÜÜS
ST juhtumid
ST
Episoodiline
T/QRS tõus

T/QRS
lähteväärtus
e tõus

Bifaasiline
ST
Normaalne
KTG
Äraootav
taktika
Jätka
jälgimist
Kõrvalekallet
aga
KTG
Patoloogiline
KTG

>0.15

>0.10

>0.10

>0.05

3 bifaasilise
ST juhtumi
teadet

2 bifaasilise
ST juhtumi
teadet
Preterminaaln
e
KTG

Kohene
sünnitus
Hüpotermia farmakoloogia
Hüpotermia on nagu ravim, millel on kahest komponendist koosnev
doos – temperatuur ja kestus
mida varem alustatakse, seda suurem on neuroprotektiivne toime
Jahutamise pikem kestvus võib osaliselt kompenseerida hilisemat
alustamist
temperatuur on oluline – ideaalne temperatuur võib liigiti (aju
piirkonniti!) olla erinev (32°-34°C).
Väga sügav hüpotermia võib olla seotud halvema neuroloogilise
tulemiga
% Viable Neurons
Neo-cortex and
Hippocampus
Deep Grey Matter
100
80
60
40
20
HI-35
HI-33
HI-n
0
tal ittal tal ietal oral pus men lidus mus mus
git
e
Sa rasag -pari t-par emp ocam Puta s pal -thala thala
T ipp
In
bu Med LatPa Sup
H
Glo
Tänan!