Transcript Formato primario SIS-SSS-17P

SIS-SS-17-P
HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__|
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
D. G. I. S.
EDO
INSTITUCIÓN
VER
CONSECUTIVO
3. NOMBRE
DATOS DEL AFECTADO
Nombre (s)
Apellido materno
Apellido paterno
4. DERECHOHABIENCIA
IMSS
1
SSSTE
2
PEMEX
3
SEDENA
4
SEMAR
Seguro Privado
7
Seguro Popular
8
Seguro Gratuidad
G
Oportunidades
P
Se ignora
5
Gob. Estatal
6
9
Ninguna
0
7. EXPEDIENTE
6. AFILIACIÓN
5. C U R P
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8-9. EDAD CUMPLIDA
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
10. SEXO
Horas
|__|__|
Días
|__|__|
(en menores de 24 hrs.)
Meses
|__|__|
Años
|__|__|__|
Masculino
(en menores de 1 año)
(1 año y más)
en menores de 30 días)
11. PACIENTE
EMBARAZADA
1
Si
Femenino
1
No
13. ESCOLARIDAD
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
Si
2
1
No
|__|__|
Primaria
1
Secundaria
2
Bachillerato
3
Superior
4
Otra
5
Ninguna
6
2
2
14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle
Entre que calles
Entidad Federativa
20-22. FECHA OCURRENCIA
Municipio
23. HORA
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Día
26. INTENCIONALIDAD
Barrio o Colonia
Mes
Accidental
|__|__| : |__|__|
Año
1
Hora
Violencia familiar
Localidad
2
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
Si
1
24. FUE DÍA FESTIVO
Si
Minutos
Violencia no familiar
1
3
No
2
Auto infligido
4
Se ignora
No
2
5
27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)
Violencia física
6
Violencia sexual
7
Violencia psicológica
28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
Única vez
1
Repetido
2
30. SITIO DE OCURRENCIA
Vivienda 0
Institución residencial 1
Trabajo
6
Granja
7
DATOS DEL EVENTO
31. AGENTE DE LA LESIÓN
8
Violencia económica/patrimonial
9
Abandono y/o negligencia
Alcohol
1
Droga por indicación médica
2
Drogas ilegales
3
Se ignora
2
Área de deporte y atletismo
3
Vía pública (Peatón)
4
Comercio y áreas de servicio
Club, cantina, bar
8
Vehículo automotor público
9
Vehículo automotor privado
10
Otro Lugar
Objeto punzo cortante
11
5
Lugar no especificado
12
1
2
Pie o mano
3
Caída
6
Golpe contra piso o pared
7
Cuerpo extraño
8
Explosión
9
11
Proyectil arma de fuego
13
Radiación
14
4
5
Asfixia o sofocación
10
Múltiples agentes
Sustancias químicas
15
Corriente eléctrica
16
Herramienta o maquinaria
17
Sacudidas
18
Desastre natural
19
Vehículo de motor
20
Ahogamiento por sumersión
21
Piquete / mordedura de animal
22
Fuerzas de la naturaleza
23
Intoxicación por plantas hongos venenosos
24
Otra
25
Se ignora
26
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR
El lesionado es:
Conductor
1
Ocupante
2
Peatón
12
3
Si
1
No
2
Se ignora
Casco
2
Sillín Porta Infante
3
Otro
Cara
2
Región ocular
3
Cuello
4
Columna vertebral
9
Abdomen
10
Pelvis
11
Región genital
16
Se ignora
17
Tórax
8
Espalda y/o glúteos
Extremidades inferiores
13
Pies
14
Múltiples
15
Otros
9
1
1
7
Quemadura / corrosión
Cinturón de Seguridad
Cabeza
Mano
Contusión / mallugamiento
34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ
3
6
4
Ahorcamiento
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
Extremidades superiores
Depresión
5
Laceración / abrasión
1
Congelamiento
6
Aplastamiento
Aborto
4
5
12
2
Cicatrices
3
7
Trastornos de ansiedad /
estrés postraumático
8
Asfixia
10
Embarazo
11
Trastornos psiquiátricos
12
Luxación / esguince
13
Herida
14
Infección de Transmisión Sexual
15
Múltiple
16
Amputación / avulsión
17
Fractura
18
Defunción
19
Malestar emocional
20
Trastorno del estado de animo
21
Otra
22
37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
Si
1
No
2
|__|__| : |__|__|
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA
Hora
AGRESOR
5
Intoxicación por drogas
o medicamentos
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
39. AGRESOR
Único
1
Más de uno
2
|___|___|___|
Años
Masculino
1
Femenino
2
Alcohol
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE:
47. HORA DE ATENCIÓN
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Día
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
41. SEXO
40. EDAD
44-46. FECHA
Mes
|__|__| : |__|__|
Año
50. TIPO DE ATENCIÓN
Hora
Médica
51. USUARIO REFERIDO POR:
ATENCIÓN
Ninguna
Objeto contundente
35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD
1
1
Padre
1
Madre
Psicológica
Otro pariente
4
Padrastro
5
Conocido sin parentesco
7
Desconocido
8
Hijo / a
9
Droga por indicación médica
48. SERVICIO DE ATENCIÓN
Consulta externa
1
2
Drogas ilegales
Hospitalización
2
Quirúrgica
1
3
Desarrollo Social
5
Instituciones no
Gubernamentales
3
Secretaría de
Educación
4
6
Sin referencia
(Iniciativa Propia)
7
3
Se ignora
2
Urgencias
3
4
Otro Servicio
5
Psiquiátrica
4
Consejería
2
4
6
Ninguna
5
|__|__| : |__|__|
Hora
5
Otra
Domicilio
Servicio especializada
unidad médica
Madrastra
49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,
ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA
EN EL SERVICIO
52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
Traslado a otra
Procuración de Justicia
2
3
Unidad Médica de los Servicios Estatales de Salud
2
Minutos
Cónyuge / pareja / novio
Servicio especializado de atención a la violencia
Minutos
Unidad de Salud de otra
Institución del Sector Salud
Minutos
6
1
Consulta
atención a la violencia
3
7
Refugio o albergue
6
DIF
Ministerio Público
9
Grupo de ayuda mutua 10
externa
4
Hospitalización
8
Otro
11
Defunción
1.-
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
2.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
3.-
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
_______________________________________________________________________________________________________________________________
58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO
59-60.
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
5
CÓDIGO CIE-10
53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
57. CAUSA EXTERNA
RESPONSABLE
4
Escuela
Fuego, flama, sustancia
caliente / vapor
10
29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
Si
1
Médico tratante
NOMBRE __________________________________________________________
1
No
|__|__|__|__|
2
Psicólogo tratante
2
Trabajadora social
3
FIRMA ____________________________________________ __
SIS-2010