Transcript Lesiones 2016 SIS-SSS-17P-2016 (Formato de registro)

SIS-SS-17-P
HOJA DE REGISTRO DE ATENCIÓN POR VIOLENCIA Y/O LESION
CLUES: |__|__| |S|S|A| |__|__|__|__|__| |__|
1. FOLIO |___|___|___|___|___|___|___|___|
D. G. I. S.
EDO
INSTITUCIÓN
VER
CONSECUTIVO
3. NOMBRE
DATOS DEL AFECTADO
4. DERECHOHABIENCIA
Nombre (s)
Apellido materno
Apellido paterno
1 IMSS
2 ISSSTE
3 PEMEX
4 SEDENA
5 SEMAR
7 Seguro Privado
8 Seguro Popular
G Seguro Gratuidad
P Prospera
9 Se ignora
6 Gob. Estatal
0 Ninguna
7. EXPEDIENTE
6. AFILIACIÓN
5. C U R P
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
8-9. EDAD CUMPLIDA
10. SEXO
Horas
|__|__|
Días
|__|__|
(en menores de 24 hrs.)
Meses
|__|__|
Años
|__|__|__|
1 Masculino
(en menores de 1 año)
(1 año y más)
en menores de 30 días)
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11. PACIENTE
EMBARAZADA
2 NO
1 SI
2 NO
1 SI
2 Femenino
|__|__|
13. ESCOLARIDAD
12. SABE LEER Y ESCRIBIR
1 Primaria
2 Secundaria
3 Bachillerato
4 Superior
5 Otra
6 Ninguna
14-19. DOMICILIO DE OCURRENCIA
Calle
Entre que calles
Entidad Federativa
20-22. FECHA OCURRENCIA
Municipio
23. HORA
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Día
26. INTENCIONALIDAD
Barrio o Colonia
Mes
|__|__| : |__|__|
Año
1 Accidental
Localidad
Hora
2 Violencia familiar
25. DISCAPACIDAD PREEXISTENTE
24. FUE DÍA FESTIVO
1 SI
Minutos
2 NO
4 Auto infligido
3 Violencia no familiar
2 NO
1 SI
5 Se ignora
11 Trata de personas
27. Si la respuesta anterior es 2 ó 3 especificar el (los) tipo (s) de violencia (s)
7 Violencia sexual
6 Violencia física
8 Violencia psicológica
28. PARA CASO DE VIOLENCIA O EVENTO AUTOINFLIGIDO:
1 Única vez
9 Violencia económica/patrimonial
10 Abandono y/o negligencia
29. SE SOSPECHA QUE EL PACIENTE ESTABA BAJO LOS EFECTOS DE:
2 Repetido
1 Alcohol
2 Droga por indicación médica
2 Escuela
3 Área de deporte y atletismo
3 Drogas ilegales
4 Se ignora
5 Ninguna
30. SITIO DE OCURRENCIA
1 Institución residencial
0 Vivienda
7 Granja
6 Trabajo
8 Club, cantina, bar
9 Vehículo automotor público
10
4 Vía pública (peatón)
5
Comercio y áreas de servicio
12 Lugar no especificado
11 Otro lugar
Vehículo automotor privado
31. AGENTE DE LA LESIÓN
Fuego, flama, sustancia
caliente/vapor
6 Objeto punzo cortante
Intoxicación por drogas o
medicamentos
7 Golpe contra piso o pared
DATOS DEL EVENTO
1
2
3 Pie o mano
4 Caída
8 Cuerpo extraño
9 Explosión
11 Múltiples agentes
12 Proyectil arma de fuego
13 Ahorcamiento
14 Radiación
15 Sustancias químicas
16 Corriente eléctrica
17 Herramienta o maquinaria
18 Sacudidas
19 Desastre natural
20 Vehículo de motor
21 Ahogamiento por sumersión
22 Piquete / mordedura de
animal
23 Fuerzas de la naturaleza
24 Intoxicación por plantas
hongos venenosos
25 Otra
32. SI LA CAUSA FUE ACCIDENTE DE VEHÍCULO DE MOTOR
33. USO EQUIPO DE SEGURIDAD
34. QUÉ EQUIPO DE SEGURIDAD UTILIZÓ
El lesionado es:
1 SI
1
1 Conductor
2 Ocupante
3 Peatón
2 NO
3 Se ignora
Cinturón de
seguridad
1 Cabeza
3 Región ocular
7 Mano
6 Extremidades superiores
8 Tórax
36. CONSECUENCIA RESULTANTE DE MAYOR GRAVEDAD
11 Embarazo
12 Trastornos psiquiátricos
3 Cicatrices
Trastornos de ansiedad /
8
estrés postraumático
13 Luxación / esguince
16 Múltiple
17 Amputación / avulsión
18 Fractura
7 Aborto
6 Congelamiento
37. RECIBIÓ ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
1 SI
AGRESOR
1
2
1
|___|___|___|
Años
2
43. SE SOSPECHA QUE FUE BAJO LOS EFECTOS DE:
Día
Mes
50. TIPO DE ATENCIÓN
21 Trastorno del estado de
animo
Hora
|__|__| : |__|__|
2 Madre
3 Cónyuge / pareja / novio
6 Madrastra
7 Conocido sin parentesco
8 Desconocido
9 Hijo / a
1 Alcohol
2 Droga por indicación médica
3 Drogas ilegales
1 Consulta externa
4 Secretaría de Salud
2 Hospitalización
49. SI FUE ATENDIDO EN URGENCIAS,
ESCRIBA EL TIEMPO DE ESTANCIA EN EL
SERVICIO
3 Urgencias
4 Servicio especializado de atención a la violencia
Minutos
2 Psicológica
3 Quirúrgica
|__|__| : |__|__|
5 Otro servicio
Hora
4 Psiquiátrica
5
8 Profilaxis VIH
5 Ninguna
4 Se ignora
48. SERVICIO DE ATENCIÓN
51. USUARIO REFERIDO POR:
Unidad Médica de los Servicios
Estatales de Salud
Minutos
5 Padrastro
Femenino
1 Médica
22 Otra
1 Padre
7 Píldora anticonceptiva de emergencia
1
14 Herida
4 Otro pariente
Masculino
|__|__| : |__|__|
Año
5 Contusión / mallugamiento
10 Asfixia
15 Infección de transmisión
sexual
20 Malestar emocional
42. PARENTESCO CON EL AFECTADO
47. HORA DE ATENCIÓN
|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
17 Se ignora
Hora
41. SEXO
Único
44-46. FECHA
15 Múltiples
16 Otros
19 Defunción
38. TIEMPO DE TRASLADO A LA UNIDAD HOSPITALARIA
40. EDAD
Mas de uno
14 Pies
9 Quemadura / corrosión
2 NO
39. AGRESOR
10 Abdomen
4 Depresión
2 Aplastamiento
4 Otro
5 Columna vertebral
9 Espalda y/o glúteos
13 Extremidades inferiores
12 Región genital
1 Laceración / abrasión
Sillín porta
infante
4 Cuello
2 Cara
11 Pelvis
26 Se ignora
3
2 Casco
35. ÁREA ANATÓMICA DE MAYOR GRAVEDAD
ATENCIÓN
5 Objeto contundente
10 Asfixia o sofocación
Minutos
6
Consejería
Otra
9 Profilaxis otras ITS
52. DESTINO DESPUÉS DE LA ATENCIÓN
2
5
Procuración de
Justicia
Unidad de Salud de otra
Institución del Sector Salud
3
Desarrollo Social
Instituciones no
6
gubernamentales
7 Sin referencia (Iniciativa propia)
Traslado a otra
unidad médica
1 Domicilio
2
5 Defunción
Refugio o
6
albergue
9 Ministerio público
3
Servicio especializada
atención a la violencia
4 Otro
8 Hospitalización
7 DIF
10 Grupo de ayuda mutua
11 Otro
CÓDIGO CIE-10
53-56. DIAGNÓSTICOS FINALES EN ORDEN DE IMPORTANCIA
1.-
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
2.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
3.-
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
|__|__|__|__|
Res, Afec. Principal _________________________________________________________________________________________________________________________________
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57. CAUSA EXTERNA (Especifique los acontecimientos, circunstancias y condiciones que causan la lesión)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
RESPONSABLE
58. SE DIÓ AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO
58. RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
1 SI
1
Médico Tratante
NOMBRE __________________________________________________________
|__|__|__|__|
2 NO
2
Psicólogo tratante
3
Trabajadora social
FIRMA ____________________________________________ __
2016