Transcript dostep naczyniowy do żywienia pozajelitowego-czesc1

DOSTĘP NACZYNIOWY DO
ŻYWIENIA
POZAJELITOWEGO
2011
(Polska Szkoła Żywienia i Metabolizmu)
Teresa Korta
II Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Warszawski Uniwersytet Medyczny
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
• dożylny wlew
– aminokwasów 5-15%
– glukozy 10-40%
– emulsji tłuszczowej 10-20%
– elektrolitów (Na, K, Ca, Mg, Cl, P)
– pierwiastków śladowych (Cu,Co,F,Fe, I,
Mn,Mo,Zn,Cr,Se, V)
– witamin
– wody
OSMOLARNOŚĆ
PŁYN
%
OSOCZE
OSMOLARNOŚĆ
270-300
NaCl
0,9
308
Glukoza
5%
10%
20%
40%
5%
10%
278
555
1110
2220
600
900
300
330
Aminokwasy
Emulsja
tłuszczowa
10%
20%
WLEW ROZTWORU
WYSOKOOSMOLARNEGO
• Drażnienie śródbłonka
– Zmiany zakrzepowo-zapalne
• Postępowanie
– Osmolarność <700 mosmol/l
• Niskostężone komponenty
• Dostęp obwodowy
– Szybkie mieszanie z krwią
• Dostęp centralny
DOSTĘP OBWODOWY
• Wskazania
– Krótki czas żywienia
– Zaburzenia krzepnięcia
– Niedostępność żyły centralnej
• Przepływ wokół kaniuli?
• Zagrożenia
– Ból
– Zmiany zapalno-zakrzepowe
DOSTĘP OBWODOWY
• Zagrożenia
– Ból
– Zmiany zapalno-zakrzepowe
• Zasada
– Spływ żyły głównej górnej
– Wymiana co 24-48 godzin
– Obniżanie osmolarności roztworu
• Opieka nad dostępem
– Jak nad dostępem centralnym
• Jałowość
• Opatrunek
DOSTĘP CENTRALNY
• Do żyły głównej górnej
• Do żyły głównej dolnej
– Przepływ ~2000 ml/’
WSKAZANIA DO CEWNIKOWANIA
ŻYŁY GŁÓWNEJ
• Diagnostyka hemodynamiczna, OCŻ
• Toczenie płynów drażniących (ŻP, chemioterapia)
• Elektroda endokawitarna
• Dializa pozaustrojowa
• Brak dostępu obwodowego
ZAGROŻENIA W CZASIE WYKONYWANIA
WKŁUCIA CENTRALNEGO
• Nakłucie okolicznych struktur
–
–
–
–
–
–
tętnicy i krwiak
opłucnej i odma
przewodu piersiowego i chłonkotok
tchawicy
przełyku
przestrzeni podpajęczynówkowej
• Zator
– powietrzny
– końcem cewnika lub prowadnicy
• Perforacja naczynia lub serca
• Nieprawidłowe umiejscowienie końca cewnika
• ZAKAŻENIE
POWIKŁANIA W CZASIE UŻYTKOWANIA
•
•
•
•
•
Przemieszczenie końca cewnika
Perforacja naczynia lub serca
Zatkanie cewnika
Zakrzepica wokół cewnika
ZAKAŻENIE CEWNIKA
– POSOCZNICA ODCEWNIKOWA
CZY SĄ WSKAZANIA DO
CEWNIKOWANIA ŻYŁY
GŁÓWNEJ?
WYBÓR ŻYŁY
• Dostępy wysokie szyjne
– operacja
– krótkotrwały dostęp
• Dostępy niskie szyjne
– dializa pozaustrojowa
– żywienie?
• Dostępy podobojczykowe
– przewlekłe
• Szyjna zewnętrzna
– zaburzenia krzepnięcia
• Z obwodu (PICC)
• Udowa
– wybór ostatniej nadziei
– krótkotrwała dializa
D O S TĘ P D O ŻYŁY G ŁÓ W N E J G Ó R N E J
s z yjn y w ys o k i
p rze d n i
p rze zm ię ś n io w y
tyln y
zew n ę trzn y
M a s s a c h u s s e ts
n a d o b o jc z yk o w y
w ła s n y
H a a p a n ie m i
A u b a n ia c a
WYBÓR ŻYŁY
• Czy wybrana żyła jest drożna?
• Po wielokrotnym kłuciu
• Po długotrwałym dostępie
– USG
– CT z rekonstrukcją 3 D
• Zakażenie?
• B(I)ZW
– Echo
– CT
• Inne trudności
DOSTĘP DO ŻYŁY GŁÓWNEJ DOLNEJ
• ryzyko zakażenia
• ryzyko zakrzepicy
• utrudnienie poruszania
WYBÓR CEWNIKA I
•
•
•
•
•
Przeznaczenie cewnika
Przewidywany czas utrzymania
Wielkość pacjenta
Stan kliniczny pacjenta
Miejsce wkłucia
WYBÓR CEWNIKA II
• Długość cewnika
–
–
–
–
–
20 cm (wysoki szyjny, podobojczykowy lewy)
15 cm (niski szyjny, podobojczykowy prawy)
30 cm (udowy)
45 cm (tunelizowany)
60 cm (obwodowy)
• Grubość cewnika
WYBÓR CEWNIKA III
• Liczba kanałów cewnika
– Cewnik do dializ
• 2 kanały
• 3 kanały
– Cewnik Swana-Ganza
– Cewniki „zwykłe”
• 1 kanał
czy
• 2 kanały
• 3 kanały
• 4 kanały
WYBÓR CEWNIKA IIIa
• I kanał – płyny
• II kanał – OCŻ
• III kanał – wlew ciągły leków
– Sedacja, leki przeciwbólowe
– Insulina
– Katecholaminy, amiodaron
•
•
•
•
Leki przerywane (antybiotyki i inne)
Preparaty krwiopochodne
Dodatkowe płyny
Cewnik w OIT
WYBÓR CEWNIKA IV
• Grubość cewnika
–
–
–
–
–
11-12 - dializacyjne
14, 16, 18
16+16
16+18
16+18+18
WYBÓR CEWNIKA V
Materiał cewnika
•
•
•
•
PVC, teflon
Silikon
Poliuretan
Cewniki „przeciwbakteryjne”
•
•
•
•
srebrzone po wierzchu
materiał ze srebrem
z antybiotykiem
działające elektrostatycznie
WYBÓR CEWNIKA VI
UKŁAD WPROWADZAJĄCY
• Metoda Seldingera
– Igła, prowadnica, rozszerzadło, cewnik (arrow, certofix)
– Kaniula na igle, prowadnica, rozszerzadło, cewnik
(seldicath)
• Metoda „przez igłę lub kaniulę”
– Igła lub kaniula na igle, cewnik (venocath, cavafix,
vygoflex)
• Metoda „na igle”
– Cewnik na długiej igle (tefnyl)
WYBÓR CEWNIKA VIa
• UKŁAD WPROWADZAJĄCY BEZPIECZNY
(chroni przed zatorem powietrznym)
• Metoda Seldingera
– Igła V z zastawką (certofix)
lub
– Strzykawka z kanałem i zastawką w tłoku
(arrow)
lub
– Kaniula z zatrzaskiem (Seldicath)
WYBÓR CEWNIKA VIb
UKŁAD WPROWADZAJĄCY - JAKOŚĆ
• Jakość igły
– ostrość
– gładkość
• Jakość prowadnicy
– końcówka prosta i J
– giętkość/łamliwość
• Jakość rozszerzadła
– „ostrość” czubka
– trwałość kształtu
TUNELIZACJA
• Wyprowadzenie zewnętrznego końca
cewnika spod skóry w znacznej odległości
od miejsca wkłucia do żyły
WYBÓR CEWNIKA VII
Tunelizacja
• Metoda
–
–
–
–
Cewnik rozłączalny
Metoda Seldingera
Metoda z kaniulą rozdzieralną
Metoda „narzędziowa”
• Cele
– Ułatwienie mocowania/opatrunku
– Wygoda pacjenta/samoobsługa
– Wydłużenie drogi dla bakterii
WARUNKI UZYSKIWANIA
CENTRALNEGO DOSTĘPU
ŻYLNEGO
•
•
•
•
Miejsce
Przygotowanie pacjenta
Przygotowanie lekarza
Przygotowanie zestawu
MIEJSCE WYKONANIA WKŁUCIA
• Blok operacyjny
– Stół operacyjny
• Sala wkłuć
– Stół/wózek zabiegowy
• Sala chorych – tylko OIT
– tylko gdy transport zbyt ryzykowny
– Łóżko – tylko gdy przekładanie zbyt ryzykowne
• Kontrola usg
• Kontrola rtg
ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY
CENTRALNEJ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Środek dezynfekcyjny do skóry barwny
Środek dezynfekcyjny do ampułek bezbarwny
Gaziki
3 –6 serwet twardych 60x60 cm
Strzykawki 5-10 ml
Igły 1,2 i 0,8
Szew skórny monofilament
Imadło
Ostrze chirurgiczne
0,9% NaCl (ampułki szklane)
1-2% lidokaina
Opatrunek
ZESTAW DO CEWNIKOWANIA ŻYŁY
CENTRALNEJ W OIT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Środek dezynfekcyjny do skóry
Środek do dezynfekcji ampułek bezbarwny
Gaziki
6 serwet twardych 60x60 cm + opinaki
Strzykawki 5-10 ml (3)
Igły 2x1,2 i 2x0,8
Szew skórny monofilament
Imadło
Ostrze chirurgiczne
0,9% NaCl (ampułki szklane)
1-2% lidokaina
Opatrunek
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
•
•
•
•
•
•
•
•
Kąpiel/mycie
Golenie okolicy wkłucia
Odkażenie okolicy wkłucia w oddziale
Czysty, suchy, szczelny opatrunek
Opróżnienie zbiorników z wydzielinami
Przebranie pacjenta
Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów
Zmiana pościeli
PRZYGOTOWANIE PACJENTA W OIT
•
•
•
•
•
Kąpiel/mycie
Golenie okolicy wkłucia
Odkażenie okolicy wkłucia
Zmiana pościeli
Uporządkowanie dostępu do pacjenta
–
–
–
–
–
–
–
Zgłębnik
Rurka intubacyjna/rury respiratora
Dreny
Opatrunek
Drabinki
Usunięcie z łóżka niepotrzebnych przedmiotów
Miejsce dla lekarza i pielęgniarki
PRZYGOTOWANIE PACJENTA
• Rozebrać pacjenta
• Ułożyć pacjenta
• Odkazić skórę środkiem barwnym
–
–
–
–
–
od żuchwy do brodawki sutkowej
od mostka do linii pachowej środkowej
bark i górna ½ ramienia
zaczekać na wyschnięcie
powtórzyć 2 razy
TRUDNA KONFIGURACJA ANATOMICZNA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otyłość
Wychudzenie
Barki do przodu
Barki uniesione do góry (pionowe obojczyki)
Głowa wbita w ramiona
Nieruchomy kręgosłup
Duży biust
Brak szyi
Grube obojczyki
Brak punktów orientacyjnych
UŁOŻENIE PACJENTA
• Pozycja Trendeneburga
– Wypełnienie naczyń
– Zapobieganie zatorowi powietrznemu
•
•
•
•
•
Pozycja płaska
Antypozycja Trendelenburga
Pozycja półsiedząca
Pozycja siedząca
Pozycja na boku
WKŁUCIA W INNYCH POZYCJACH
WSKAZANIA
• Obrzęk płuc/zastój
• Obrzęk mózgu
• Deformacje klatki piersiowej
• Duży biust
p o z yc ja T re n d e le n b u rg a (zw ię k s za w yp e łn ie n ie
ż ył, za p o b ie g a za to ro w i p o w ie trzn e m u )
o d w ró c e n ie g ło w y
PRZYGOTOWANIE LEKARZA
•
•
•
•
•
•
Zdjąć wierzchnie ubranie szpitalne
Włożyć czapkę+maskę
Umyć ręce jak do operacji
Wydezynfekować ręce
Włożyć jałowy fartuch
Włożyć jałowe rękawiczki
PRZYGOTUJ SOBIE MIEJSCE PRACY
•
•
•
•
•
Ustaw stół na odpowiedniej wysokości
Ułóż pacjenta
Odpowiednia pomoc
Sprzęt na jednym stoliku
Wszystko w zasięgu ręki
–
–
–
–
Igła, strzykawka
Przygotowana prowadnica
Odkręcone korki
Igła zawsze w tej samej pozycji
WSPOMAGANIE WKŁUCIA
• USG
• Rtg, ramię C
• EKG