Transcript Przewlekła Niewydolność Żylna

Współczesne metody leczenia
lek. med. Paweł Bodzenta
1
-w populacji europejskiej u 25-50% osób w wieku 30-70 lat
stwierdza się różnego stopnia żylaki.
-kobiety chorują częściej (pow.50%)niż mężczyźni(ok.30%)
-u około 1% chorych dochodzi do powstania owrzodzenia
żylnego.
-leczenie wiąże się ze znacznymi kosztami wynoszącymi
2-3% budżetu ochrony zdrowia w krajach wysoko
rozwiniętych.
2
CZYNNIKI
ROZWOJU PNŻ
-Wiek
-Czynniki genetyczne
-Płeć
-Rodzaj wykonywanej pracy
-Tryb życia
-Otyłość
-Ciąża
-Tabletki antykoncepcyjne i leczenie hormonalne
-Wysoki wzrost
-Zaburzenia statyki stopy
-Palenie tytoniu
-Przynależność do określonej klasy społecznej
-Przynależność rasowa
3
-Układ żył powierzchownych
-Układ żył głębokich
-Żyły przeszywające
4
Główne czynniki odpowiedzialne za powrót żylny:
-Pompa mięśniowa łydki
-Ucisk na podeszwowy splot żylny
-Pompa stawu skokowego
-Stan zastawek żylnych
-Napięcie ścian żył
-Skurcz naczyń związany z pozycją ciała
-Pulsacja tętnic sąsiadujących z żyłami
-Ruch przepony
-Siła ssąca serca
-Stan powięzi podudzia
5
Kolejne litery CEAP oznaczają:
*stan kliniczny – „C”( clinical changes)
*etiologię – „E” (etiology)
*anatomię- „A” (anatomy)
*patofizjologię-” P” (pathophysiology)
6
KLASA
DEFINICJA
CO
Brak widocznych oraz wyczuwalnych oznak choroby
COs
Objawy charakterystyczne dla początkowej fazy zaburzeń żylnych
C1
Teleangiektazje, żyły siatkowate, siatka żylna wokół kostek
C2
Żylaki
C3
Obrzęk podudzi bez zmian skórnych
C4
Zmiany skórne związane z chorobą żył
C5
Zmiany skórne z blizną po zagojonym owrzodzeniu
C6
Zmiany skórne z aktywnym owrzodzeniem
7
KLASA
DEFINICJA
Ec - wrodzona (congenital)
Wrodzone zaburzenie czynności żył istniejące
od urodzenia; może ujawnić się w wieku
póniejszym.
Ep – pierwotna (primary)
Zaburzenie czynności żył o nieznanej
przyczynie. Jest to najczęstsza kategoria
obejmująca do 80% przypadków.
Es – wtórna (secondary)
Występuje w przebiegu przebytej zakrzepicy
żylnej, zespołu uciskowego, urazu żył lub
uszkodzenia jatrogennego.
En –
nieokreślona(nondefinited)
Brak czynnika sprawczego.
8
KLASA
As-żyły
powierzchowne
(superficial veins)
Ad- żyły głębokie
(deep veins)
Ap- żyły
przeszywające
(perforator veins)
An-niezidentyfikowane
(nondefinited veins)
DEFINICJA
1)Teleangiektazje / żyły siatkowate
2)Żyła odpiszczelowa powyżej kolana.
3)Żyła odpiszczelowa ponizej kolana.
4)Żyła odstrzalkowa.
5)Inne żyły powierzchowne
6)Żyla glówna dolna.
7)Żyla biodrowa wspólna.
8)Zyla biodrowa wewnętrzna.
9)Zyla biodrowa zewnętrzna.
10)Żyły miednicy(gonadalne,powrózka nasiennego)
11)Żyła udowa wspólna.
12)Żyła udowa glęboka.
13)Żyła udowa.
14)Żyła podkolanowa.
15)Żyła piszczelowa przednia,tylna,strzałkowa.
16)Żyły mięśniowe(mięśnia brzuchatego łydki,,mięśnia płaszczkowatego)
17)Żyły przeszywające uda.
18)Żyły przeszywające goleni.
Brak widocznych zmian w żyłach
9
Klasa
Definicja
Pr – refluks(wsteczny
przepływ krwi w kierunku
stóp)(reflux)
Obecny w żyłach powierzchownych lub głębokich
(osiowych)lub w żyłach przeszywających.
Po- zamknięcie odpływu
lub jego utrudnienie
(obstruction)
Do zamknięcia może dochodzić w sposób nagły (ostra
zakrzepica)lub powolny (narastająca skrzeplina powoli
zamyka światło naczynia)Może też wystąpić utrudnienie
odpływu wskutek ucisku żyły od zewnątrz (guzy rozrostowe,
ucisk przez tętnicę lub zaciskanie między
tętnicami).Podobnie może dziać się od wnętrza żyły
(przegrody łącznotkankowe, rozwarstwienie ściany,
rezydualne zmiany pozakrzepowe.
Pr,o (reflux, obstruction)
Połączenie dwóch wyżej wspomnianych przyczyn.
Pn (nondefinited)
Brak zmian chorobowych w obrębie żył.
10
Przykład 1: C2 Ep As2,3 Pr–żylaki pnia żyły odpiszczelowej
pierwotne z refluksem.
Przykład 2:C2,3,4,6 Es-As,p,d-Pr 2,3,13,14,15,17,18/o13,14
-żylaki z obrzękiem, zmianami skórnymi i czynnym
owrzodzeniem (C2,3,4,6) spowodowane zmianami
pozakrzepowymi (Es), obejmującymi żyły powierzchowne,
przeszywajace i żyły głębokie (As,p,d) przy mechanizmach
patogenetycznych obejmujących całą żyłę odpiszczelową, żyłę
udową powierzchowną , podkolanową, piszczelową ,strzałkową oraz żyły przeszywające uda i podudzia
(r 2,3,13,14,15,17,18) jak również zmiany pozakrzepowe o
charakterze niedrożności w żyle udowej powierzchownej i
żyłach podkolanowych (o13,14)
11
KLASYFIKACJA KLINICZNA
C0 - brak
widocznych oraz
wyczuwalnych oznak
choroby
C0s – objawy
charakterystyczne dla
początkowej fazy
zaburzeń żylnych:
uczucie ciężkości
nóg, świąd, pieczenie
stóp, bóle, zwłaszcza
wieczorem, kurcze
łydek w nocy.
12
C1 – teleangiektazje, żyły siatkowate, siatka żylna wokół kostek.
Teleangiektazje popularnie nazywane pajączkami żylnymi to naczynia
śródskórne sr<1mm.Mogą stanowić jedynie problem kosmetyczny lub
towarzyszyć poważniejszym zaburzeniom.
Żyły siatkowe to niewyczuwalne żyły podskórne o śr. 1-3mm często
występują z teleangiektazjami.
.
13
C2 – żylaki
Żylaki to
poszerzone,
wyczuwalne,
zwykle o
krętym,
przebiegu żyły
podskórne o śr.
powyżej 3mm
14
C3- obrzęk podudzia bez zmian skórnych
najczęściej asymetryczny, ustępujący po nocnym wypoczynku.
15
C4- Zmiany skórne związane z PNŻ
C4A -przebarwienia, wyprysk żylny skórny lub obie te
zmiany razem
C4B- zwyrodnienie skórno-tłuszczowe, zanik biały lub
obie te zmiany równocześnie.
16
17
BADANIA DODATKOWE:
-Badanie ultrasonograficzne metodą podwójnego obrazowania z
kodowaniem przepływu w kolorze czyli USG Color Duplex.
-Flebografia
-Pletyzmografia
-Fotopletyzmografia
-Tomografia komputerowa
-Rezonans magnetyczny
-Flebografia izotopowa
18
-drożność, obecność skrzeplin oraz ewentualny przepływ wsteczny
zarówno w układzie głębokim jak i powierzchniowym
-opis ujścia żyły odpiszczelowej z uwzględnieniem stanu zastawki
ostialnej, obecność ewentualnego refluksu i opis uchodzących w tej
okolicy dopływów żyły odpiszczelowej
-opis przebiegu niewydolnej żyły odstrzałkowej ze szczególnym
uwzględnieniem wysokości jej ujścia względem szpary stawu
kolanowego
-wymiary żyły odpiszczelowej na wysokości uda i podudzia oraz
szerokość żyły odstrzałkowej
-Informacje powinny dotyczyć obecności i wysokości względem
podłoża niewydolnych żył przeszywających
-obecność innych połączeń pomiędzy dużymi pniami naczyniowymi
19
LECZENIE PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ
1)Zachowawcze
-Ćwiczenia fizyczne i eliminacja czynników ryzyka
-Leczenie farmakologiczne
-Kompresjoterapia
2)Zabiegowe
-Klasyczne techniki chirurgiczne
-Skleroterapia
-Techniki wideoskopowe (SEPS)
-Leczenie wewnątrznaczyniowe
20
ZALECENIA:
1)Wybór odpowiedniej pracy.
2) Właściwa aktywność ruchowa:
-unikanie długotrwałego stania i siedzenia
-częsta zmiana pozycji ciała i kończyn dolnych
-półgodzinny spacer 2-3 razy w tygodniu(najlepiej codziennie)
-rekreacyjne uprawianie sportu :pływanie ,jazda na rowerze,bieganie,tenis
-gimnastyka(najlepiej codzienna)kończyn dolnych
-ograniczenie sportów siłowych:ciężary,sporty walki
3) Ograniczenie gorących kąpieli w wannie na korzyść kąpieli pod prysznicem w
niezbyt gorącej wodzie, unikanie sauny, basenów rekreacyjnych z gorącą wodą.
4) Walka z otyłością: odchudzanie lub utrzymanie należnej masy ciała.
5) Odpowiednie obuwie: na niskim obcasie.
6) Unikanie uciskających skarpet czy podkolanówek.
7) Odpoczynek z uniesionymi kończynami.
8) Ostrożne korzystanie z kąpieli słonecznych,a zwłaszcza z solarium.
9) Rozważne podejście do leczenia hormonalnego.
10) Stosownie odpowiednich wyrobów uciskowych.
21
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
Leki doustne pochodzenia roślinnego:
1) Flawonoidy
-rutozyd
-trokserutyna
-hesperydyna
-diosmina
2)Saponiny
-escyna
-wyciąg z ruszczyka kolczastego
Leki syntetyczne:
-dobesylan wapnia
-trybenozyd
Leki do stosowania miejscowego:
-heparyna
-heparyna +lek przeciwzapalny
-escyna
-trokserutyna
22
WYROBY UCISKOWE
23
I KLASA, niewielki ucisk- ciśnienie wynosi 18-25mm Hg. Stosuje się w
profilaktyce DVT u pacjentów chodzących , w przypadkach mniejszych
żylaków i niewielkich dolegliwości.
II KLASA, umiarkowany ucisk, rzędu 26-34mm Hg. Ich stosowanie
zaleca się po zabiegach operacyjnych, po skleroterapii, po przebytym
zakrzepowym zapaleniu żył, w czasie leczenia owrzodzeń żylakowych
oraz w profilaktyce zakrzepicy żylnej u pacjentów uruchomionych.
III KLASA, duży ucisk, rzędu 37-49mm Hg. Stosuje się w
zaawansowanej, przewlekłej niewydolności żylnej, w nasilających się, ale
jeszcze odwracalnych obrzękach.
IV KLASA, bardzo duży ucisk, powyżej 50mm Hg. Stosuje się w obrzęku
limfatycznym, w bardzo zaawansowanej, przewlekłej niewydolności żył i
w nieodwracalnych obrzękach.
24
KLASYCZNE TECHNIKI
CHIRURGICZNE OBEJMUJĄ:
-Krosektomię, czyli przecięcie i podwiązanie żyły
odpiszczelowej oraz jej gałęzi w okolicy ujścia do żyły
udowej wspólnej.
-Stripping żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej, czyli
usunięcie tych naczyń za pomocą sondy.
-Podwiązanie niewydolnych żył przeszywających.
-Miniflebektomię czyli usunięcie zmian żylakowych z
osobnych jak najmniejszych cięć, zwykle za pomocą
specjalnych haczyków.
25
KLASYCZNE TECHNIKI
CHIRURGICZNE
26
SKLEROTERAPIA
 chemiczna
 parą wodną
27
SKLEROTERAPIA NIEWIELKICH
ZMIAN ŻYLNYCH
*Teleangiektazje i
żyły siatkowate.
*Żylaki dużych
naczyń poza układem
żyły odpiszczelowej i
odstrzałkowej.
28
Skleroterapia niewielkich zmian żylnych c.d
29
SKLEROTERAPIA PNIOWA
Skleroterapia pod
kontrolą
ultrasonograficzną:
-żyła odpiszczelowa
-żyła odstrzałkowa
-żyły przeszywające
30
SZCZEGÓLNE SYTUACJE
KLINICZNE
-leczenie owrzodzeń żylnych
-żylaki u osób starszych
-żylaki z przeciwskazaniami do leczenia
operacyjnego
-żylaki nawrotowe
-stosowane leczenie przeciwkrzepliwe
31
-EVLT (EndoVenous Laser Treatment) –
wewnątrznaczyniowa ablacja laserowa to skuteczna
i małoinwazyjna metoda leczenia uznana na całym
świecie i wykonywana od 1999 roku.
-RFA (radiofrequency ablation) – ablacja
prądem o częstotliwości radiowej
32
EVLT
-Wysoka skuteczność 95-98%
-Bardzo dobry efekt kosmetyczny
-Szybki powrót do pełnej aktywności
-Znieczulenie miejscowe
-Tryb ambulatoryjny
-75% chorych z zaawansowaną przewlekłą niewydolnością
żylną może być kwalifikowane do EVLT
33
Na wykonanie zabiegu EVLT składają się:
-nakłucie żyły i wprowadzenie prowadnika
-wprowadzenie i odpowiednie umieszczenie światłowodu
-znieczulenie tumescencyjne
-ablacja żyły
34
EFEKTY LECZENIA METODĄ EVLT
35
Istnieje cały szereg metod leczenia. Każda z nich ma
określoną skuteczność, zalety i ograniczenia. Często
uzupełniają się i powinno się je łączyć. Wyboru
sposobu leczenia powinno dokonać się dla każdego
chorego indywidualnie. Należy brać pod uwagę
zaawansowanie i charakter zmian patologicznych,
stan ogólny, wiek chorego, jego potrzeby zdrowotne
oraz czynniki ekonomiczne.
36
Dziękuję za uwagę
37