Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych

Waldemar Machała

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne

1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon).

1969 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).

Ostra niewydolność nerek.

Hiperkaliemia.

Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne.

Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą.

Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej.

Zatrucie.

Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza.

Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej.

Sepsa.

Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.

Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej.

Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy.

Ciągły - niskoprzepływowy.

Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.

Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).

Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.

Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).

Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.

Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).

Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od: Kształtu światła kaniuli.

Lepkości krwi.

Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.

Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej.

Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%.

Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze  Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe.

Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.

Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%).

Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%).

Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji.

Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).

Shaldon Mahurkar

MAHURKAR SHALDON SHALDON DD

Materiał: Poliuretan.

Polietylen.

Politetrafluoroetylen.

Silikon.

Właściwości:

Termoplastyczne.

Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance.

Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy.

Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej.

Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy.

Permanentny: Stożkowy.

Niestożkowy.

Właściwości:

Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna.

Amfoterycyna.

Teikoplanina.

Wankomycyna.

Chlorheksydyna.

Związki srebra i sulfadiazyna.

Polecane jest używanie cewników: O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm).

Odpowiedniej długości.

O małej recyrkulacji (<10%).

Prawo Hagena-Poiseuille'a: Φ V – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, v s – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.

Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym.

Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy.

Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.

Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe.

Przezskórna.

Technika Seldingera.

Pod kontrolą USG.

Prawidłowe położenie cewnika.

Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni): Głównie przyczyny mechaniczne.

Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika.

Zakrzepica naczynia centralnego.

Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.

Zakażenie : Edukacja chorego… .

Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja… .

U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D].

Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.

Żyła szyjna wew. prawa.

Żyła udowa.

Żyła szyjna wew. lewa.

Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).

Punkty anatomiczne.

Ultrasonografia: In-plain (view).

Out-of-plain (view).

Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].

RIJA RIJV

Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji.

Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa: Żyła szyjna wew. lewa: Żyła udowa: 12-15 cm.

15-20 cm.

19-24 cm.

Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej).

Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).

Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Uwaga na zapalność oddechową!!!

Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej

Ultrasonografia: In-plain (view).

Out-of-plain (view).

Ultrasonografia: In-plain (view).

Out-of-plain (view).

Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain

Koniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej

Uwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.

1. Aubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.).

2. Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) 3. Tofield (1969 r.).

Uwaga:

Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło).

Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.

Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew.

Żyłę podobojczykową.

Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.

Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka.

Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.

Końcówka kaniuli w przedsionku Za Przeciw

Największy przepływ krwi wokół końcówki cewnika.

Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)

Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych.

Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre.

Masa dziecka

Noworodek 3-6 kg 6-30 kg >15 kg >30 kg

Średnica kaniuli

Dwa światła (7F) Dwa, lub trzy światła (7F) Dwa światła (8F)

Miejsce wprowadzenia

Tętnica, lub żyła udowa Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Dwa światła (9F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Dwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa

Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia).

Powrót czynności nerek – 8%

Korek:

Heparynowy: 1 ml = 5000 j.

Heparynowy: 1 ml – 1000 j.

Cytrynianowy.

Cytrynianowo-etanolowy.

Cytrynian-wankomycyna.

Heparyna z gentamycyną.

Urokinaza.

Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.

Przyczyny: Staphylococcus aureus: 77%.

Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%

Zapobieganie: Jałowa implantacja.

Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku.

Dbałość zasady podłączenia.

Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa ), a używanie cytrynianu sodu(30%).

Korek – taurolidyna.

Mupirocyna, powidon – maść.

Zapobieganie: Jałowa implantacja.

http://www.machala.info