Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.
Download ReportTranscript Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im.
Dostęp naczyniowy do ciągłych technik nerkozastępczych
Waldemar Machała
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM-CSW Centrum Kliniczno-Dydaktyczne
1961 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. udowej (Shaldon).
1969 r. – hemodializa; cewnik wprowadzony do ż. podobojczykowej (Erben).
Ostra niewydolność nerek.
Hiperkaliemia.
Przewodnienie (obrzęk płuc) nie reagujące na leczenie konwencjonalne.
Przewlekła niewydolność nerek wymagająca natychmiastowego rozpoczęcia leczenia hemodializą.
Zakrzep/ dysfunkcja przetoki tętniczo-żylnej.
Zatrucie.
Ciągła hemofiltracja/ plazmafereza.
Czasowe leczenie hemodializą chorych leczonych przewlekle met. dializy otrzewnowej.
Sepsa.
Konieczność dializowania biorcy nerki w przypadku np. epizodu ostrego odrzucenia.
Centralny dostęp żylny jest dostępem preferowanym do terapii nerkozastępczej.
Rodzaj wybieranej kaniuli zależy od: Trybu zabiegu: Przerywany - wysokoprzepływowy.
Ciągły - niskoprzepływowy.
Czasu przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.
Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie > 3 tyg.).
Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.
Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (>użycie> 3 tyg.).
Czas przewidywanej terapii: Sztywny poliuretanowy, nietunelizowany – poniżej 15 dni.
Miękki (poliuretan/ silikon), tunelizowany – tygodnie (użycie>3 tyg).
Przepływ krwi przez cewnik naczyniowy zależy od: Kształtu światła kaniuli.
Lepkości krwi.
Recyrkulacja krwi – zjawisko występujące na dystalnym końcu cewnika, zmniejszające wielkość dializy.
Recyrkulacja polega na „zasysaniu oczyszczonej krwi z części żylnej do części tętniczej.
Jeżeli CVC dobrze działa – recyrkulacja stanowi 8-15%.
Jeżeli recyrkulacja > 25% - nie jest dobrze Najmniejszy współczynnik recyrkulacji mają kaniule: Dwuświatłowe.
Dwuświatłowe o „balotujących światłach”, split catheters.
Krótkie kaniule w żyle udowej: stopień recyrkulacji 5-38% (średnio: 20%).
Kaniule w żyłach szyjnej wew. i podobojczykowe: stopień recyrkulacji 5-15% (śr. 10%).
Im krótszy cewnik w żyle udowej: tym wyższy stopień recyrkulacji.
Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji żyły udowej: koniecznie zakładać kaniule dłuższe niż 20 cm (dzięki temu % recyrkulacji ulega obniżeniu z 26,3 do 8,3%).
Shaldon Mahurkar
MAHURKAR SHALDON SHALDON DD
Materiał: Poliuretan.
Polietylen.
Politetrafluoroetylen.
Silikon.
Właściwości:
Termoplastyczne.
Duży przekrój wew., przy cienkiej ściance.
Technika wprowadzenia (Seldinger): Ostry: cewnik na prowadnicy.
Permanentny: w śluzie (koszulce) naczyniowej.
Kształt czoła kaniuli: Ostry: Stożkowy.
Permanentny: Stożkowy.
Niestożkowy.
Właściwości:
Niepowlekane: Powlekane : Antybiotyki: Ryfampicyna.
Amfoterycyna.
Teikoplanina.
Wankomycyna.
Chlorheksydyna.
Związki srebra i sulfadiazyna.
Polecane jest używanie cewników: O dużym świetle wew. (1,8 – 2,2 mm).
Odpowiedniej długości.
O małej recyrkulacji (<10%).
Prawo Hagena-Poiseuille'a: Φ V – strumień objętości przepływu, V, dV/dt – objętość, pochodna objętości względem czasu, z – współrzędna walcowa, długość liczona wzdłuż osi przewodu, v s – średnia prędkość płynu w kierunku z, r – promień wewnętrzny przewodu, η – współczynnik lepkości dynamicznej płynu, p – ciśnienie uśrednione w przekroju przewodu, -dp/dz – gradient ciśnienia wzdłuż osi z, Δp – różnica ciśnień na końcach przewodu, l – długość przewodu.
Żyła udowa – jest polecanym dostępem ratunkowym.
Żyła szyjna wew. – najmniejsze ryzyko zakrzepicy.
Żyła podobojczykowa – niepolecana, ostatni wybór do kaniulacji.
Technika wprowadzenia: Pełne obłożenie barierowe.
Przezskórna.
Technika Seldingera.
Pod kontrolą USG.
Prawidłowe położenie cewnika.
Źle działający cewnik: Okres wczesny (< 2 tygodni): Głównie przyczyny mechaniczne.
Okres późny (> 2 tygodni): Zakrzep w świetle cewnika.
Zakrzepica naczynia centralnego.
Balotujący wąs włóknika na zewnątrz kaniuli.
Zakażenie : Edukacja chorego… .
Pielęgnacja, pielęgnacja, pielęgnacja… .
U chorych z ostrym uszkodzeniem nerek polecane jest założenie kaniuli do naczynia centralnego bez tunelizowania cewnika [2D].
Należy rozważyć użycie cewnika tunelizowanego, jeżeli czas prowadzenia terapii nerkozastępczej > 1-3 tyg.
Żyła szyjna wew. prawa.
Żyła udowa.
Żyła szyjna wew. lewa.
Żyła podobojczykowa (po stronie większej aktywności fizycznej).
Punkty anatomiczne.
Ultrasonografia: In-plain (view).
Out-of-plain (view).
Polecane wykorzystanie USG dla identyfikacji naczynia [1A].
RIJA RIJV
Większa średnica = większy przepływ/ mniejsze ryzyko recyrkulacji.
Długość kaniuli: Żyła szyjna wew. prawa: Żyła szyjna wew. lewa: Żyła udowa: 12-15 cm.
15-20 cm.
19-24 cm.
Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Wysoki (powyżej chrząstki pierścieniowatej).
Niski (poniżej chrząstki pierścieniowatej).
Żyła szyjna wew. dostęp (wierzchołek trójkąta utworzonego przez schodzące się głowy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego) : Uwaga na zapalność oddechową!!!
Zapadalność oddechowa żyły szyjnej wew. prawej
Ultrasonografia: In-plain (view).
Out-of-plain (view).
Ultrasonografia: In-plain (view).
Out-of-plain (view).
Nakłucie żyły szyjnej wew. prawej - in plain Prowadnica w żyłe szyjnej wew. prawej - in plain
Koniec cewnika MUSI się znajdować w żyle głównej dolnej
Uwaga na chorych w hipowolemii i z niskim ciśnieniem tętniczym: Cewnik może „się przysysać” do ściany żyły głównej dolnej.
1. Aubaniac (1952 r.) i Wilson (1962 r.).
2. Davidson (1963 r.), Corwin i Mosley (1966 r.) oraz Morgil (1967 r.) 3. Tofield (1969 r.).
Uwaga:
Nakłucie żyły podobojczykowej polecane, jeżeli: Ostra hipowolemia (jedyna ma zachowane światło).
Nigdy nie nakłuwać żyły podobojczykowej, po stronie kończyny z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną.
Zdjęcie przeglądowe klatki piersiowej [1B] po wprowadzeniu kaniuli, przed pierwszą terapią, jeżeli kaniula była wprowadzana przez: Żyłę szyjna wew.
Żyłę podobojczykową.
Dopuszcza się ocenę echokardiograficzną.
Czoło kaniuli „ostrej” – w miejscu wejścia żyły głównej górnej do prawego przedsionka.
Czoło kaniuli tunelizowanej (permanentnej) – prawy przedsionek.
Końcówka kaniuli w przedsionku Za Przeciw
Największy przepływ krwi wokół końcówki cewnika.
Możliwość perforacji serca (tamponada) Zaburzenia rytmu po założenia cewnika b. rzadkie (częste w czasie jego wprowadzania) Zaburzenia rytmu serca (najczęściej w czasie wprowadzania) Wąsy włóknika na końcu cewnika (niedrożność)
Nie jest polecane używanie miejscowe antybiotyków (na skórę, np. mupirocyna) przed kaniulacją (ostrą) – z powodu ryzyka powstania antybiotykooporności i zakażeń grzybiczych.
Nie jest polecane używanie „korków antybiotykowych” dla zapobiegania infekcjom u chorych, u których wprowadzono kaniule ostre.
Masa dziecka
Noworodek 3-6 kg 6-30 kg >15 kg >30 kg
Średnica kaniuli
Dwa światła (7F) Dwa, lub trzy światła (7F) Dwa światła (8F)
Miejsce wprowadzenia
Tętnica, lub żyła udowa Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Dwa światła (9F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa Dwa światła (10F), lub Trzy światła (12F) Żyły: szyjna, udowa, podobojczykowa
Możliwość założenia cewnika permanentnego – 48% Niedrożność, dysfunkcja – 15% Podejrzenie infekcji – 14% (jedynie u 2,7% - bakteriemia).
Powrót czynności nerek – 8%
Korek:
Heparynowy: 1 ml = 5000 j.
Heparynowy: 1 ml – 1000 j.
Cytrynianowy.
Cytrynianowo-etanolowy.
Cytrynian-wankomycyna.
Heparyna z gentamycyną.
Urokinaza.
Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu: 1 mg/ ml – do każdego portu.
Przyczyny: Staphylococcus aureus: 77%.
Staphylococcus epidirmidis: 50% Bakterie G (-): 23%
Zapobieganie: Jałowa implantacja.
Ograniczenie częstotliwości zmiany opatrunku.
Dbałość zasady podłączenia.
Unikanie heparyny (jako korka; substancja białkowa ), a używanie cytrynianu sodu(30%).
Korek – taurolidyna.
Mupirocyna, powidon – maść.
Zapobieganie: Jałowa implantacja.
http://www.machala.info