Transcript скачать

Заболевания печени
Хронические гепатиты
Циррозы печени
Определение
Актуальность проблемы
Этиологические факторы и патогенез
Клиническая картина
Диагностика, основные принципы лечения
История вопроса
Первое описание – Гиппократ
Лаенекк К. – описание алкогольного
цирроза
Гано – описание гипертрофического
цирроза (нарушение оттока желчи)
Боткин С.П. – гипотеза инфекционной
природы заболевания
Д.Клячкин – постнекротический цирроз
История вопроса
Вальденстрем – люпоидный гепатит
Поппер, Шефнер – модель инфекционной
природы всех заболеваний печени
Панамериканский конгресс
гастроэнтерологов (Гаванская
классификация, 1956)
1963 – Блумберг – антиген вируса гепатита
(Нобелевская премия)
Диагностика заболеваний печени
Целенаправленный катамнез и выявление
клинических печеночных знаков
(гепатомегалия, желтуха, телеангиэктазии).
Главное - лабораторная диагностика (АСТ,
АЛТ, билирубин, протеинограмма, маркеры
вирусного гепатита)
Инструментальный этап
Морфологическое исследование
Цирроз печени.
Определение
Цирроз
(от греч. Kirrhos – оранжевый) диффузный процесс,
характеризующийся фиброзом
и трансформацией нормальной
структуры печени с
образованием регенераторных
узлов
Цирроз печени
Цирроз является следствием некроза печёночных клеток.
Фиброз и ЦП не являются синонимами.
Фиброз (обратим на ранних стадиях) может быть
врожденным или развиваться на фоне сердечной
недостаточности, вследствие обструкции желчных протоков
или гранулематозных поражений без развития ЦП
Цирроз печени
Необратимый диффузный процесс,
который характеризуется фиброзом,
перестройкой нормальной
архитектоники и сосудистой системы
печени с узловой трансформацией и
внутрипеченочными сосудистыми
анастомозами
Цирроз печени
1.Мелкоузловой ЦП-микронодулярный
(узлы регенераты 3-5 мм) – алкоголь,
биллиарная обструкция, длительное нарушение
венозного оттока из печени)
2.Крупноузловой ЦП-макронодулярный (узлы
регенераты от 5мм до2-3 см) – вирусные
гепатиты В,С, недостаточность a1-трипсина
3. Смешанный ЦП –неполный септальный
признаки мелко-и крупноузлового ЦП
Алкогольная этиология
заболевания
Указания на длительное употребление алкоголя
Возраст больных старше 40 лет
Псевдокушингоидный, псевдогипертиреоидный
статус (одутловатое лицо, выпученные глаза,
эйфория в поведении)
Морфологические критерии (тельца Маллори –
центролобулярное скопление гиалина)
Нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, СОЭ,
Отказ от алкоголя – возможна ремиссия
Цирроз печени
(клиника)
60% больных - обращается по поводу
симптомов болезни
20% больных - латентное течение
20% больных - диагноз цирроза
устанавливается после смерти
больного
Основные симптомы
Астенический (слабость, повышенная
утомляемость)
Боли в правом подреберье
Диспепсия
Субфебрилитет
Артралгии
Желтуха и поражения кожи
Гепато-, спленомегалия, асцит
«Малые» печеночные знаки
«Сосудистые звездочки», на лице – с-м
«долларовой бумажки»
Пальмарная эритема
Гинекомастия
«Язык кардинала»
Асцит, голова медузы
Эндокринные нарушения
Ксантелазмы и ксантомы
Контрактура Дюпюитрена
Цирроз печени
(клиника)
1.Начальные клинические проявления
Симптомы:
метеоризм, чувство тяжести (боль) в правом
подреберье, астенизация, похудание,
снижение работоспособности.
Объективно:
увеличение печени с уплотнением и
деформацией поверхности, край печени
заострен, умеренная спленомегалия
Цирроз печени
(клиника)
2. Развернутая стадия: (цирроз – сложное системное
заболевание, нарушаются функции многих органов,
клинические проявления – многообразны)
Симптомы:
Боль в животе, преимущественно правое подреберье –
ранний и стойкий симптом, слабость, похудание,
лихорадка, желтуха (неспособность гепатоцитов
осуществлять метаболизм билирубина)
Объективно:
Увеличение печени, селезенки (степень – не отражает
стадию болезни) . Консистенция – плотная,
пальпация болезненная. Печеночные знак. Анемия.
Варикозное расширение вен пищевода и желудка
Цирроз печени
Развернутая стадия:
Эндокринная система: гинекомастия,
тестикулярная атрофия, диабетические
нарушения углеводного обмена
ЦНС: психические расстройства (токсическая
энцефалопатия): астения (выраженные
вегетативные расстройства – потливость,
гиперемия кожи, тахикардия, нарушения сна,
парастезии в руках и ногах, тремор, судороги,
адинамия, вялость, безразличие, личностные
особенности: обидчивость, подозрительность,
ворчливость, склонность к конфликтам и
истерическим формам реагирования (ком в горле,
дрожь в теле)
Цирроз печени
(клиника)
3.Декомпенсация
Печеночно-клеточная недостаточность –
следствие уменьшения массы
функционирующих клеток печени со
снижением ее синтетической и
детоксицирующей функции, нарушением
микроциркуляции
Портальная гипертензия – резистентный
асцит, портоковальная энцефалопатия,
кровотечение из варикозно расширенных
вен пищевода и желудка
Течение цирроза
Хроническое, прогрессирующее
Течение определяется: активностью
патологического процесса,
выраженностью печеночно-клеточной
недостаточности, портальной
гипертензией
Течение цирроза: активность цирроза
Клинические признаки: усиление
астеновегетативных расстройств, боль в
области правого подреберья, желтуха,
кожный зуд, лихорадка, печеночные знаки
Биохимические маркеры:
Конъюгированная гипербилирубинемия,
повышение показателей тимоловой пробы,
Y-глобулинов
Морфологические признаки:
преобладание деструктивных процессов
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия –
повышение давления в бассейне
воротной вены, связанное с
наличием препятствия оттоку
крови
Портальная гипертензия
Печеночная: препятствие кровотоку в самой
печени
Причины: цирроз любой этиологии
Гипертензия всегда тотальна.
Симптомы: упорная диспепсия без
изменений в желудке, метеоризм, поносы;
похудание
Поздние симптомы - значительное
увеличение селезенки , варикоз, асцит
Портальная гипертензия
Подпеченочная: препятствие току крови в стволе
воротной вены или ее крупных ветвях (блокада
портального притока)
Причины:
Тромбоз портальной вены, селезеночной вены,
наследственные аномалии развития портальной
вены (портокавальные и портопортальные
коллатерали)
Симптомы: спленомегалия с гиперспленизмом,
печень - не увеличена, развивается медленно,
плавно, с многократными ЖКК
Портальная гипертензия
Надпеченочная: блокада печеночного
оттока; препятствие во внеорганных
отделах печеночных вен или нижней полой
вене, проксимальнее места впадения в нее
печеночных вен
Причины: синдром Бадда-Киари, тромбоз
нижней полой вены, врожденная аномалия
развития
Симптомы: раннее развитие асцита, болевой
синдром, значительная гепатомегалия,
незначительная спленомегалия
Портальная гипертензия
(клиническая картина)
Асцит
Варикоз - чаще вен пищевода реже –
желудка и аноректальной зоны
Гиперспленизм - увеличение селезенки,
анемия, тромбоцитопения, лейкопения
Портальная гипертензивная
энтеропатия –вызывает застой крови в
слизистых оболочках и кровотечения из
желудка, тонкой кишки, иногда толстой
кишки.
Цирроз печени.
Диагностика
Инструментальная диагностика портальной
гипертензии
УЗИ брюшной полости
– диаметр воротной вены на выдохе > 12 мм,
– диаметр селезеночной вены > 10 мм,
– диаметр верхней брыжеечной вены > 10 мм
Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение
вен
1 ст - При надавливании эндоскопом размер вен
уменьшается
2 ст - При надавливании эндоскопом вены не
уменьшаются
Печеночная энцефалопатия (ПЭ):
определение
ПЭ – включает весь спектр нервно-психических
расстройств, развивающихся при печёночноклеточной недостаточности и/или портосистемном
шунтировании крови.
Основными причинами ПЭ являются
Острая печёночная недостаточность
Цирроз печени с портосистемным шунтированием
или без него
Портосистемное шунтирование без цирроза
Патогенез ПЭ
Воздействие эндогенных нейротоксинов (например, аммиака)
Нарушение функции астроглии и функций нейронов
Нарушение проницаемости гемато-энцефалического барьера
Изменения в интрацеребральных нейротрансмиттерах
Диагностика ПЭ
Оценка клинической картины:
сознание, интеллект, поведение, нейромышечные
нарушения
Определение когнитивного статуса:
психометрические тесты
– тест на цифровую последовательность
– тест связи чисел
Неврологическое исследование
ЭЭГ, вызванные потенциалы
Лабораторные тесты для выявления провоцирующего
фактора
анемия, трансаминазы, кислотно-щелочной
состав венозной крови, креатинин
Степени тяжести ПЭ
Поведение
Степень Сознание / интеллект
ПЭ
Латентная Без значимых
клинических
проявлений, но имеются
отклонения в
психометрических
тестах
Снижение концентрации Личностные
I
и времени реакции,
изменения
нарушения сна,
сомноленция
(нарушение
вигильности)
Нейромышечные
симптомы
Нарушение
тонких
двигательных
функций
Степени тяжести ПЭ
Степень
ПЭ
III
IV
Сознание / интеллект
Поведение
Нейромышечные
симптомы
Дезориентация,
сомноленция, ступор
Странности в
поведении,
параноя
Кома
Отсутствует
Гипо- и
гиперрефлексия,
астериксис,
спастичность
Арефлексия, низкий
тонус
Цирроз печени.
Диагностика
Лабораторное исследование
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
маркеры некроза гепатоцитов
–
АлАТ, АсАТ, ЛДГ 5
маркеры холестаза
–
Щелочная фосфатаза, билирубин и фракции, ГГТП
маркеры синтетической функции печени
–
Протромбиновый индекс, общий белок и фракции
Цирроз печени.
Диагностика
Инструментальное исследование
Эзофагогастродуоденоскопия
Ультросонография
Рентгенография пищевода и желудка
Ректороманоскопия
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография
Биопсия печени
Цирроз печени.
Диагностика
Специальные диагностические тесты
Маркёры вирусных гепатитов
Аутоантитела (ANA, AMA, SMA, к микросомам печени
и почек)
Железо сыворотки, ОЖСС, ферритин
Церулоплазмин
а1-антитрепсин
а-фетопротеин
Степень тяжести цирроза печени
по Чайлд - Пью
Балл
1
2
3
Билирубин
ммоль/л
< 40
40 - 60
> 60
Альбумин
г/%
Протромб.
Стадия
Время
печёночной
(индекс)
энцефалоп.
> 3,5
1-4
(80 - 60)
2,8 - 3,5
4-6
(60 - 40)
< 2,8
>6
(< 40)
Степень тяжести по Чайлд - Пью А 5 - 6 баллов
В 7 - 9 баллов
С > 9 баллов
Асцит
нет
нет
I - II
мягкий
эпизод
III - IV
напряжён.
торпидный
Хронический гепатит
Хроническое воспаление в
печени, продолжающееся без
тенденции к улучшению не
менее 6 мес после
первоначального выявления
и/или возникновения болезни
Классификация
(Лос-Анджелес, 1994)
Аутоиммунный гепатит
Хронический вирусный гепатит В, С, Д и
не характеризуемый иным образом
Хронический гепатит, не
классифицируемый как вирусный или
аутоиммунный
Аутоиммунный гепатит
Хронический лекарственный гепатит
Основные факторы риска
инфицирования вирусами гепатита
Инъекционная наркомания
Татуировки, пирсинг
Хирургические вмешательства
Гемотрансфузии
Донорство
Профессиональный риск
Экстракция зубов
Хронический вирусный гепатит В
Эпидемиология: 2 млрд – имеют серологические
маркеры HBV ( в том числе перенесенной), из них
маркеры хронической инфекции – у 350 млн (5%
населения Земли)
Низкая распространенность (<1%) – Северная
Америка, Западная Европа, Австралия, Новая
Зеландия, Япония - 2-4%, Китай -5-18%
Очень высокая распространенность- страны ЮгоВосточной Азии
Распространенность в России – 47,8%
Хронический вирусный гепатит
Основной путь передачи: высокоэндемичные зоны
– перинатальный, низкоэндемичные - половой,
парентеральный
Прогрессированию заболевания способствует:
мужской пол, употребление алкоголя, сочетание с
другими вирусами гепатита
Симптомы: утомляемость, слабость, мышечные и
суставные боли, стигмы цирроза и рака
Хронический вирусный гепатит В
Маркеры HBV – инфекции:
HBsAg – указывает на хроническую
инфекцию
HBeAg - репликация вируса
Антитела к HVcAg класса IgM – активная
инфекция, антитела класса IgG –
перенесенное заболевание или хроническая
инфекция
Хронический вирусный гепатит С
ХГС – 0,5-2% ( в России 19,3%)
Путь распространения –парентеральный,
возможно половой, ребенка от матери и при
бытовых контактах
Симптомы –в определенном положении тела тупая,
непостоянная боль в верхнем правом квадранте
живота. Внепеченочные проявления – тиреоидит,
плоский лишай, синдром Шегрена,
идиопатическая пурпура
Хронический вирусный гепатит
ХГД – может протекать в виде ко-инфекции
(одновременное заражение HBV+ HDV)
или суперинфекции HDV на фоне HBV.
В 15% -протекает доброкачественно
В остальных случаях – быстрое нарушение
архитектоники печени с формированием
цирроза
Симптомы – варьируют от тяжелое
повреждения печени до бессимптомного
течения
Аутоиммунный гепатит
Прогрессирующее преимущественно
межуточное воспаление ткани печени
неизвестной этиологии с наличием в крови
аутоантител и высокого уровня гаммаглобулинов
АИГ диагностируется только после
исключения ряда заболеваний на основании
изучения анамнеза, результатов
лабораторных исследований, оценки
гистологических препаратов
Аутоиммунный гепатит
J. Waldenstrom(1050) – первое описание
Macray (1956) – термин «люпоидный
гепатит» ( определение антинуклеарных
АТ), в 1965 – «аутоиммунный гепатит»
1993 – название утверждено
Международной группой по изучению АИГ
АИГ – до 20% от всех случаев ХГ
Аутоиммунный гепатит
Развивается в любом возрасте (9 мес -77 лет) , как
правило < 40 лет (10-30 лет), чаще (71%) – у
женщин
Острое (фульминатное) начало по типу ОВГ
(25%), более часто – постепенно развитие
В 38 % случаев сочетается с другими
аутоиммунными заболеваниями
25% случаев – течение без клинических
признаков, выявление на стадии цирроза печени
Аутоиммунный гепатит
АТ- зависимые клеточные
цитотоксические реакции
В-лимфоциты вырабатывают избыточное
количество IgG, которые связываются с
белками мембраны гепатоцитов, образуя
АТ+АГ. С комплексом связываются
естественные киллеры, которые лизируют
гепатоциты
Аутоиммунный гепатит
Клеточные цитотоксические реакции
На поверхности АГ-представляющих клеток
экспрессируется специфический аутоантиген, к
которому сенсибилизированы HLAрестриктивные Т-лимфоциты, которые начинают
пролиферировать, инфильтрировать ткань печени,
разрушать гепатоциты
Триггеры гепатита: вирусы, лекарственные
препараты, факторы окружающей среды
Аутоиммунный гепатит
Развернутая стадия: желтуха, анорексия,
боль в животе, артралгии, лихорадка,
разнообразные высыпания на коже
Объективно: сосудистые звездочки, яркорозовые стрии на животе, бедрах.
Геморрагические и угревые высыпания на
коже, кушингоидное перераспределение
жира, гепатомегалия, спленомегалия
Аутоиммунный гепатит
Течение: зависит от тяжести процесса в
печени ( по данным гистологии) и
эффективности лечения
глюкокортикоидами, прогрессирует,
смертность высока корреляция от
гистологических изменений в печени
У не леченных – непредсказуемо –
прогрессирующее ухудшение до
спонтанной ремиссии с новым ухудшением
Аутоиммунный гепатит
Гистологический доказанный АГ
Положительный LЕ-феномен или наличие хотя
бы одного из типов аутоантител
Отсутствие маркеров вирусного гепатита
Характерные б/х (гипербилирубинемия (прямая
фракция),АСТ, АЛТ, гипергаммаглобулинемия,
клинические признаки заболевания
Эффективность глюкокортикоидов,
иммуносупрессоров
Классификация
(Лос-Анджелес, 1994)
Фаза болезни:
Обострение
Ремиссия
Степень активности болезни (уровень
АЛТ)
Минимальная (не более 5 норм)
Умеренная – 5-10 норм
Выраженная – более 10 норм
Цирроз печени.
Микронодулярный
Образующиеся узлы
регенерации
маленькие < 3 мм
Цирроз печени.
Микронодулярный
Поздно развивается
печёночно-клеточная
недостаточность.
Пациент попадает к
врачу с отёчноасцитическим
синдромом
Цирроз печени.
Макронодулярный
Узлы регенерации > 3мм
Цирроз печени.
Макронодулярный
Рано развивается печёночноклеточная недостаточность.
В клинике превалируют
желтуха, геморрагический
синдром.
Всегда является исходом
активного гепатита
Цирроз печени.
Диагностика
Эндокринные нарушения
у мужчин
Гинекомастия
Половая слабость
Выпадение волос
у женщин
Нарушение
менструального цикла
Бесплодие
Цирроз печени.
Диагностика
Расчёсы при холестазе
(кожный зуд)
Признаки
геморрагического
синдрома
Цирроз печени.
Диагностика
Кожные проявления:
Контрактура
Дюпюитрена
Желтуха
Цирроз печени.
Диагностика
Кожные проявления:
Телеангиэктазии
Пальмарная эритема
«Барабанные палочки»
Цирроз печени.
Диагностика
Признаки портальной
гипертензии:
Асцит
«Сaput medusae»
Спленомегалия
Цирроз печени.
Диагностика
Эзофагогастродуоденоскопия
Признаки портальной
гипертензии:
Вакозно-расширенные вены
пищевода
Цирроз печени.
Этиологическая классификация
Заболевания желчных путей
Внепеченочная обструкция желчных путей
Внутрипеченочная обструкция желчных путей
– первичный билиарный цирроз
– первичный склерозирующий холангит
Холангиопатии у детей:
–
–
–
–
болезнь Байлера (прогрессирующий детский холестаз)
синдром Алажиля (артериопеченочная дисплазия)
синдром Ааджина (холестаз с лимфедемой)
синдром Зельвегера
Цирроз печени.
Этиологическая классификация
Нарушение венозного оттока из печени
Синдром Бадда-Киари
Венооклюзионная болезнь
Тяжелая правожелудочковая сердечная
недостаточность
Лекарства, токсины, химикаты
Метотрексат, амиодарон
Иммунные нарушения
Аутоиммунный гепатит
Болезнь «трансплантат против хозяина»
Цирроз печени.
Этиологическая классификация
Метаболические нарушения
наследственный гемохроматоз (перегрузка железом)
болезнь Вильсона (перегрузка медью)
недостаточность а-1 антитрипсина
кистозный фиброз (муковисцидоз)
галактоземия
гликогенозы
наследственная тирозинемия
наследственная непереносимость фруктозы
наследственная геморрагическая телеангиоэктазия
абеталипопротеинемия
порфирии
Цирроз печени
Этиологическая классификация
Циррозы с установленными
этиологическими факторами: доказана
зависимость между факторами и
заболеванием (вирусы, холестаз, алкоголь)
Со спорными этиологическими факторами
Циррозы неизвестной этиологии
Этиологическая диагностика основана:
данные эпидемиологии, клиники и
лабораторной диагностики
Цирроз печени
Этиологическая классификация
1. Вирусные гепатиты (В,С,Д)
2. Алкоголь
3. Метаболические нарушения
4. Заболевания желчных путей
5. Нарушение венозного оттока из печени
6. Лекарства
7. Иммунные нарушения
8. Разные причины