Transcript Гемостаз при нарушении функции печени».

Первый Московский Медицинский
Университет им. И.М. Сеченова
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
лечебного факультета
Нарушения гемостаза
у больных
с заболеваниями печени
Е.Л. Буланова
г. Москва
Система гемостаза
Стенка сосуда
Противосвертывающие
механизмы
Фибринолиз
Кровоточивость
Коагуляционный каскад
Тромбоциты
Тромбообразование
Воспаление
Некроз
Дистрофия
свертывание
фибринолиз
Клинико-лабораторные
проявления заболевания
противосвертывание
тромбоциты
Стенка сосуда
свертывание
15%
фибринолиз
Геморрагический синдром
противосвертывание
тромбоциты
Стенка сосуда
Нарушение, несостоятельность
компенсаторно-приспособительных реакций
Кровоизлияния в кожу
Петехии
Носовые кровотечения
Кровоточивость десен
Кровотечение
Патогенетические механизмы
нарушения гемостаза
при патологии печени
Тромбоцитопения/тромбоцитопатия
Повреждение эндотелия
Печеночная недостаточность
Нарушение белково-синтетической
функции печени
Нарушение детоксикационной
функции печени
Нарушения клеточного гемостаза
Тромбоциты
Секвестрация
1/3 в селезенке
Аутоиммунная патология печени
1% Аутоиммунная тромбоцитопения
2/3 циркулируют
в кровотоке 7-10 сут
Тромбоцитопения
Гиперспленизм
Тромбоцитопатия
Фолиевая кислота
Vit B9
Vit B12
Мегалобластный тип
кроветворения
Дисфункция эндотелия
Механические, иммуннокомплексные
Vir, инфекционные
Нарушение функции калликреин-кининовой системы
Продукты нарушенного метаболизма: билирубин
факторы
протромбогенные
спастические
Вазоконстрикторы, прокоагулянты,
Спазм сосуда
Препятствие кровотечению
антитромботические
дилатационные
воспаление
тромбоз
Гепариноподобный эффект
SIRS
Дисфункция
эндотелия
Снижение клиренса,
повышение Т 1/2
гепаринов
Гепарины
эндогенные
Цирроз
Печеночная
недостаточность
Бактериальная
инфекция
Повышается уровень
гепаринов
Портальная
гипертензия
Monkez et al.2008 Montalto et al.2002
Антитромбин III
антикоагулянтная функция
тромбин
Тромбомодулин
Активация протеина C и S
Антитромбин III
(плазменный кофактор гепаринов)
антиагрегантный
и антитромботический
комплекс
Печеночная недостаточность
Нарушение белково-синтетической функции:
дефицит факторов II, VII, IX, X
Гипофибриногенемия
Дисфибриногенемия:
фибриноген низкой молекулярной массы
Нарушение детоксикационной
функции печени: клиренс гепаринов
Печеночная
недостаточность:
метаболизм гепарина ,
Т 1/2 ,
риск кровотечения
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия
400-600 мм.вод.ст.
(N 110-150 мм.вод.ст)
Кровотечение
ВРВ пищевода и
желудка
Спленомегалия
Гиперспленизм
Тромбоцитопения
Коагулопатия
потребления
Ухудшение
функции печени,
тромбоцитопения
Патогенез нарушений гемостаза
при печеночной патологии
Повреждение
эндотелия
Гиперспленизм
Эндогенные
гепарины
Тромбоцитопения
КРОВОТОЧИВОСТЬ
Фактор VIII,
vWF
Нарушение
синтетической
функции печени
К-зависимые ф-ры
свертывания:
II, VII, IX, X
ПОВЫШЕННОЕ
ТРОМБООБРАЗОВАНИЕ
Антитромбин III
Протеин С
Лабораторный контроль
Динамика
АЧТВ
Количество, функция тромбоцитов
Уровень фибриногена
Активность антитромбина III
Протеин C
Тромбоэластография
Протромбиновое время
удлинение – декомпенсация функции печени
Нарушения системы гемостаза
???
Тромбоцитопения
Фульминантный гепатит
52%
Цирроз печени
64-76%
Острый гепатит
16%
Хронические заболевания
печени с развитием фиброза
6%
Эндотелий
Напряжение сдвига
P
V
Противосвертывающие вещества
Вазодилататоры
P
тромб
V
Ламинарный
кровоток
Синтетическая функция эндотелия
противотромботическое действие
Простациклин
NO
Антиагрегантный
эффект
Гладкая мышца
Ca 2+
Тромбоцит
препятствие спазму сосуда,
агрегации тромбоцитов
Синтетическая функция эндотелия
противотромботическое действие
Эндогенные гепарины
Ингибитор тканевого тромбопластина
Тромбомодулин
Антитромбин III
Антикоагулянтный
эффект
Тканевой активатор плазминогена
Урокиназа
Активация
фибринолиза
Дисфункции эндотелия:
вазоконстрикция и гиперкоагуляция
N
Препятствие агрегации, коагуляции, спазму сосудов
NO, простациклин, антитромбин III
Повреждение
Инициация свертывания крови, спазма сосудов
тромбоксан, тканевой тромбопластин, ингибитор
активации плазминогена, VIII, XI, vWF, эндотелин
предохранение от кровопотери