Transcript скачать

Болезни печени
А.И.Герасимович
Болезни печени
Наследственные
Приобретенные
Первичные
Вторичные
1. Гепатозы – заболевания печени,
характеризующиеся преобладанием
дистрофии и некроза гепатоцитов
2. Гепатиты – заболевания печени,
характеризующиеся преобладанием
воспаления
3. Циррозы печени – заболевания печени,
характеризующиеся дисрегенераторными
процессами с исходом в склероз и
перестройкой печеночной ткани
4. Опухоли
Этиология заболеваний печени
1. ИНФЕКЦИИ
2. ИНТОКСИКАЦИИ
3. РАССТРОЙСТВА
КРОВООБРАЩЕНИЯ
4. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ И ОБМЕНА
ВЕЩЕСТВ
ГЕПАТИТЫ
Заболевания печени, характеризующиеся
преобладанием воспаления: дистрофические и
некробиотические изменения паренхимы,
воспалительная инфильтрация
преимущественно стромы
Врожденные
Приобретенные
первичные и вторичные,
острые и хронические
Первичные гепатиты – гепатиты, развивающиеся как самостоятельное заболевание.
Чаще всего связаны с воздействием
гепатотропного вируса (вирусный гепатит),
алкоголя (алкогольный гепатит) или лекарств
(лекарственный гепатит)
Вторичные гепатиты – гепатиты как проявление
других заболеваний (неспецифический
реактивный гепатит): инфекции (цитомегалия,
туберкулез, малярия и др.), интоксикации
(гепатотоксические яды, тиреотоксикоз),
поражения ЖКТ, заболевания соединительной
ткани и др.
Патоморфологически острый гепатит может
быть экссудативным (серозный, гнойный –
диффузно-инфильтративный или с
образованием пилефлебитических абсцессов)
и продуктивным.
Хронический гепатит – продуктивный или
продуктивно-некротический с явлениями
склероза.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Вирусный гепатит А, B,C, D, E, G
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
1. Острая циклическая (желтушная)
2. Безжелтушная
3. Некротическая (злокачественная,
фульминантная, молниеносная)
4. Холестатическая
5. Хроническая
1-4 –– формы острого вирусного гепатита
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Острая циклическая (желтушная)
Стадия разгара заболевания
Макроскопически – большая красная печень
(увеличена, плотная, красная)
Микроскопически – диффузная лимфо-макрофагальная инфильтрация ( с примесью плазматических
клеток и нейтрофилов) портальной и внутридольковой
стромы с разрушением пограничной пластинки и
перипортальными ступенчатыми некрозами, полиморфизм гепатоцитов, преимущественно гидропическая и
баллонная дистрофия гепатоцитов; очаговые и
сливающиеся некрозы гепатоцитов, морфологические
маркеры вирусной этиологии; холестаз.
Стадия выздоровления
Макроскопически –печень нормальных
размеров, гиперемия уменьшается, капсула
печени несколько утолщена, тусклая
Микроскопически – очаговые лимфомакрофагальные инфильтраты в строме
портальных трактов и внутри долек,
уменьшение степени некротических и
дистрофических изменений, регенерация
гепатоцитов, очаговое разрастание
соединительной ткани на месте сливных
некрозов
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Безжелтушная форма
Макроскопически – большая красная печень
Микроскопически – диффузная лимфомакрофагальная инфильтрация без разрушения
пограничной пластинки, редко встречающиеся
баллонная дистрофия гепатоцитов, очаговые
некрозы, выраженная пролиферация
купферовских клеток,морфологические
маркеры вирусной этиологии
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Некротическая форма
Макроскопически –печень уменьшена, серокоричневая или желтая, капсула ее
морщинистая
Микроскопически – преобладают мостовидные
и массивные некрозы с умеренной полиморфноклеточной инфильтрацией, сохранившиеся в
периферических отделах долек гепатоциты в
состоянии гидропической баллонной
дистрофии,морфологические маркеры вирусной
этиологии; холестаз.
МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИКОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
Холестатическая форма
Макроскопически – большая красная печень с
очагами желто-зеленой окраски
Микроскопически – преобладают явления
холестаза в сочетании с холангитами и
холангиолитами, преимущественно лимфомакрофагальная инфильтрация стромы
портальных трактов, гидропическая и
баллонная дистрофия гепатоцитов центральных
отделов долек, морфологические маркеры
вирусной этиологии
АЛЬТЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
ПЕЧЕНИ ПРИ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ
ЗЕРНИСТАЯ ДИСТРОФИЯ ГЕПАТОЦИТОВ
ГИДРОПИЧЕСКАЯ
ДИСТРОФИЯ
ГИАЛИНОВО-КАПЕЛЬНАЯ
ДИСТРОФИЯ
ФОКАЛЬНЫЙ
КОЛЛИКВАЦИОННЫЙ
НЕКРОЗ
(БАЛЛОННАЯ ДИСТРОФИЯ)
ФОКАЛЬНЫЙ
КОАГУЛЯЦИОННЫЙ
НЕКРОЗ
(ТЕЛЬЦА КАУНСИЛЬМЕНА)
Виды очагового колликвационного некроза:
1.Ступенчатые некрозы – мелкие очаги некроза ,
преимущественно в перипортальной зоне,
окруженные лимфоцитами и макрофагами
2.Сливающиеся некрозы:
2А. Мостовидные некрозы – некрозы гепатоцитов,
располагающихся между соседними портальными
трактами (порто-портальные мостовидные некрозы),
между портальными трактами и центральными
венами (порто-центральные) и между соседними
центральными венами (центро-центральные);
2Б. Субмассивные некрозы – некрозы,
захватывающие одну или несколько долек;
2В.Массивные некрозы – некрозы, захватывающие
долю печени и более
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ЭТИОЛОГИИ
ЗАБОЛЕВАНИЙ
Совокупность изменений, которые возникают
под воздействием определенного
этиологического фактора и обнаружение
которых позволяет установить этиологию
процесса.
Прямые маркеры – этиологические агенты или
их компоненты, которые выявляются в тканях
(клетках).
Непрямые маркеры – тканевые (клеточные)
изменения, характерные для определенной
этиологии
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ВИРУСНОЙ
ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Прямые маркеры :
1. Частицы вируса (выявляются ЭМ)
2. Антигены вируса (выявляются
гистологическими,
иммуногистохимическими и ЭМ
метоодами)
Непрямые маркеры:
1.Характерные изменения гепатоцитов (матовостекловидные гепатоциты, «песочные ядра», тельца
Каунсильмена)
2.Киллерный эффект Т-лимфоцитов в отношении
гепатоцитов
3.Белковая дистрофия гепатоцитов
4.Очаги колликвационного некроза
5.Воспалительный инфильтрат из лимфоцитов и
макрофагов (с примесью плазматических клеток и
полиморфноядерных лейкоцитов)
6.Перестройка структуры печени с образованием
ложных долек преимущественно мультилобулярного
строения, разделенных широкими полями
соединительной ткани
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
(Лос-Анжелес, 1994)
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ – гепатит,
продолжительностью 6 и более месяцев,
морфологически характеризующийся некрозами
гепатоцитов различной величины и локализации и
воспалительным инфильтратом разной степени
выраженности, в котором преобладают лимфоциты
В классификации учитывается три категории оценки:
1.Этиология
2.Степень активности процесса
3.Стадия заболевания
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ И ЗАБОЛЕВАНИЙ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
(Лос-Анжелес, 1994)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Аутоиммунный гепатит
Хронический гепатит В
Хронический гепатит В и D
Хронический гепатит С
Хронический лекарственный гепатит
Криптогенный гепатит (хронический гепатит
не классифицированный как вирусный или
аутоиммунный)
7. Хронический наследственный гепатит:
а)при болезни Коновалова-Вильсона
б)при недостаточности альфа1
антитрипсина
8. Первичный биллиарный цирроз печени
9. Первичный склерозирующий холангит
Морфологические
признаки ХГ
1. Дистрофия и
внутридольковые
фокальные некрозы
гепатоцитов:
а) слабо выраженная
гидропическая и/или
жировая дистрофия
б) баллонная и/или
умеренная жировая
дистрофия –
мелкофокусные
интралобулярные
некрозы
в) выраженная баллонная
и/или жировая дистрофия
– крупнофокусные
интралобулярные
некрозы
г) тотальная баллонная
и/или жировая
дистрофия, сливные
крупнофокусные
интралобулярные
Степень активности ХГ
Минимальный
Слабый
Умеренный
Тяжелый
+
+
+
+
Морфологические
признаки ХГ
Степень активности ХГ
Минимальный
Слабый
Умеренный
Тяжелый
2. Перипортальные
некрозы:
а) отсутствуют
б) мелкие,
единичные вокруг
отдельных
портальных трактов
в) ступенчатые
г) мостовидные
+
+
+
+
Морфологические
признаки ХГ
Степень активности ХГ
Минимальный
Слабый
Умеренный
Тяжелый
3. Воспалительный
инфильтрат
а) ограничен
портальными
трактами
б) в отдельных
портальных трактах
инфильтрат
проникает сквозь
погра ничную
пластинку
в) сопровождает
ступечатые и
внутридольковые
фокальные некрозы
г) сопровождает
мостовидные
некрозы
+
+
+
+
Степень фиброза
Стадия ХГ
I
1. Малозаметный, ограничен
портальными трактами
2. Портальный и начальный
перипортальный
3. Порто-портальные септы
4. Порто-портальные и неполные
порто-центральные септы
(предцирроз)
II
III
IV
+
+
+
+
Алкогольные заболевания печени
Болезни печени, связанные с хроническим
чрезмерным употреблением спиртных
напитков:
1. Стеатоз печени
2. Алкогольный гепатит
3. Алкогольный цирроз печени
СХЕМА ЭВОЛЮЦИИ АЛКОГОЛЬНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ
СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
Острый алкогольный гепатит на фоне стеатоза печени,
вирусного гепатита или в неизмененной печени
Повторение атаки острого
алкогольного гепатита
Хронический алкогольный
гепатит
Токсическая дистрофия
печени
Алкогольный цирроз печени
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ
1. Алкогольный гиалин (тельца Маллори)
2. Жировая дистрофия гепатоцитов
3. Очаги колликвационного некроза в
центральных отделах долек
4. Воспалительный инфильтрат с большим
числом нейтрофильных лейкоцитов
5. Перестройка структуры печени с
образованием ложных долек
преимущественно монолобулярного типа,
разделенных узкими фиброзными септами
Цирроз печени
Цирроз печени – хроническое заболевание,
характеризуется фиброзом и структурной
перестройкой печени с образованием узловрегенератов и внутрипеченочных сосудистых
анастомозов
Современная классификация цирроза печени
учитывает критерии :
• этиологические,
• морфологические и
• клинико-функциональные
Этиологические формы цирроза печени:
1.
2.
3.
4.
5.
Инфекционный
Токсический и токсикоаллергический
Билиарный
Обменно-алиментарный
Циркуляторный
Морфологические формы цирроза печени
•
1.
2.
3.
4.
•
1.
2.
3.
Макроскопические виды:
Неполный септальный
Мелкоузловой
Крупноузловой
Смешанный
Микроскопические виды:
Монолобулярный
Мультилобулярный
Мономультилобулярный
Морфологические формы цирроза печени
1. Постнекротический
2. Портальный
3. Смешанный
Характерные морфологические формы цирроза
печени
1. Паренхиматозная дистрофия и некроз
гепатоцитов
2. Регенерация гепатоцитов и формирование узловрегенератов (ложных долек)
3. Диффузный фиброз
4. Структурная перестройка и деформация печени
Источники фиброза:
1. Фибробласты портальных трактов
2. Липоциты (клетки Ито)
3. Фибробласты адвентиции центральных нервов
Сравнительная морфологическая характеристика
вирусного и алкогольного циррозов печени
Вирусный цирроз печени
• крупнозловой или
•
•
•
•
смешанный
мультилобулярный или
монолобулярный
постнекротический или
смешанный
широкие поля
соединительной ткани
гистологически –
признаки хр. вирусного
гепатита с
соотвествующими
маркерами
Алкогольный цирроз печени
• мелкоузловой
• монолобулярный
• портальный с
тонкопетлистой
соединительной сетью,
инфильтрированной
лимфоцитами, макрофагами
и значительным количеством
нейтрофильных лейкоцитов
• обострение протекает с
явлениями острого
алкогольного гепатита
Фетальный вирусый гепатит
• Печень увеличена, желтая
• Дискомплексация печеночных балок
• Лимфо-плазмо-гистиоцитарная инфильтрация
портальных трактов
• Анизоцитоз и некроз отдельных клеток,
многоядерные гигантские клетки
• Холестазы
• Аденоматозные структуры
• Пролиферация холангиол, холангит