Transcript скачать
Выполнила: интерн - врач общей практики 703 группы педиатрического факультета 1. Опухолеподобные образования. Клиническая картина , диагностика, лечение 2. доброкачественные опухоли гортани. Клиническая картина , диагностика, лечение 3. злокачественные опухоли гортани. Клиническая картина , диагностика, лечение. В гортани часто локализуются различные опухолеподобные образования- как доброкачественные, так и злокачественные. Все виды новообразований имеют определенные клинические проявления, которые зависят прежде всего от места локализации. Среди них различают певческие узелки (узелки крикунов), полипы голосовых складок (полипозный ларингит, полиповидная гиперплазия голосовых складок, хронический отек голосовых складок, фиброматоз голосовых складок), кисты гортани, ларингоцеле, постинтубационную гранулему, контактную гранулему. Возникают как реакция на травму, пыль, дым, голосовое перенапряжение, неправильное голосообразование и другие раздражающие факторы. Певческие узелки (узелки крикунов). Наблюдаются главным образом у лиц голосовых профессий при больших Голосовых нагрузках, чаще у взрослых и значительно реже — у детей. Развиваются в результате механического травмирования и небольшой гиперплазии эпителия слизистой оболочки краев голосовых складок из-за перенапряжения голоса или неправильного голосообразования. Узелки, как правило, двусторонние и локализуются на свободных краях голосовых складок, на границе их передней и средней трети, т. е. на месте наибольшей механической нагрузки при фонации. . Симптоматика. Жалобы на умеренную охриплость, быструю утомляемость голоса, дискомфорт при фонации. При ларингоскопии часто отмечается неполное смыкание голосовой щели, так как спереди и сзади соприкасающихся узелков остаются узкие просветы (напоминающие форму песочных часов). «Молодые», недавно появившиеся узелки выглядят как плоское полупрозрачное утолщение эпителия, напоминающее маленький пузырек. Более «зрелые» узелки плотные, часто одинаковые по цвету с голосовыми складками, могут быть округлыми, плоскими или иметь форму шипиков. Узелки чаще имеют широкое основание. Слизистая оболочка голосовых складок гладкая, блестящая. Диагноз ставят на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение. Маленькие «молодые» узелки могут исчезнуть при соблюдении щадящего голосового режима или после лечения у фониатра. Для удаления сформировавшихся больших «зрелых» узелков требуется микрохирургическое вмешательство с последующей послеоперационной фониатрической реабилитацией голоса больного Полипы голосовых складок. Как правило, встречаются у взрослых. Наиболее частая причина возникновения болезни — курение. Симптоматика. Жалобы на охриплость (голос грубый, дребезжащий). При ларингоскопии — полипы, как правило, двусторонние, располагаются по свободному краю голосовых складок (от передней комиссуры до голосовых отростков черпаловидных хрящей). На голосовые отростки полипы не распространяются. Диагностика осуществляется на основании жалоб больного и ларингоскопической картины. Лечение. Микрохирургическое вмешательство с последующими фониатрическими мероприятиями дает хороший функциональный результат. Кисты гортани. Чаще встречаются ретенционные кисты. Они могут локализоваться на язычной (или гортанной) поверхности надгортанника, в области вестибулярных (преддверных) и голосовых складок. На язычной поверхности надгортанника киста может достигать больших размеров и занимать всю поверхность надгортанника. Кисты вестибулярных складок представляют собой гладкую, полушаровидную или несколько вытянутую припухлость на верхней поверхности или по краю вестибулярной складки. При поверхностном расположении кисты просвечивается ее содержимое, при глубоком — над ней имеется лишь равномерная припухлость слизистой оболочки. В зависимости от размеров и локализации киста может прикрывать часть или всю голосовую складку, большую или меньшую часть голосовой щели. Киста, исходящая из слизистой оболочки гортанного желудочка, в виде мешочка как бы лежит на голосовой складке. Кисты голосовых складок обычно располагаются подэпителиально в их переднесреднем отделе. Они односторонни и имеют вид небольших округлых образований на верхней поверхности складки. ). Симптоматика зависит от локализации и размеров кист. Кисты надгортанника небольших размеров некоторое время не причиняют больному никаких неприятностей. Поэтому их часто обнаруживают случайно при ларингоскопии. С увеличением размеров кисты появляются жалобы на ощущение неловкости, инородного тела в горле, особенно при глотании. Ранним симптомом кисты вестибулярной или голосовой складки является нарушение голоса. Диагноз ставят на основании жалоб больного и данных ларингоскопии. Лечение только хирургическое (предпочтительно под контролем микроскопа Киста гортани в области вестибулярных складок Ларингоцеле (воздушная киста гортани). Представляет собой аномальное кистозное расширение аппендикса (гортанного мешочка) гортанного желудочка. Различают истинные и симптоматические ларингоцеле. Причиной развития и тех и других является возникновение клапанного механизма между гортанью и полостью гортанного желудочка, когда при длительном повышении внутригортанного давления при крике, кашле, чихании, натуживании воздух поступает в гортанный желудочек, постепенно растягивает его, так как обратный выход резко затруднен. При симптоматических ларингоцеле причиной возникновения клапанного механизма могут быть опухолевые процессы, рубцы после ранее произведенных операций, после перенесенных инфекционных заболеваний (дифтерии, сифилиса, склеромы и др.). Соответственно локализации ларингоцеле может быть: 1) внутренним (когда воздушная киста пролабирует в просвет гортани); 2) наружным (когда воздушная киста расположена вне щитоподъязычной мембраны на боковой поверхности шеи и имеет вид округлой припухлости мягкой консистенции, безболезненной при пальпации, уменьшающейся в размерах или исчезающей полностью при надавливании, сопровождающемся шипящим звуком, вызванным выходящим из кисты в просвет гортани воздухом); 3) комбинированным (когда воздушная киста имеется и в гортани и на шее одновременно). Симптоматика зависит от локализации и величины (размеров) ларингоцеле. Внутреннее и комбинированное ларингоцеле проявляются изменением голоса и нередко затруднением дыхания (при больших размерах опухоли). При наружном расположении ларингоцеле эти симптомы отсутствуют, больных беспокоит припухлость на боковой поверхности шеи, которая то появляется, то исчезает. При ларингоскопии (у больных с внутренним и комбинированным ларингоцеле) определяется гладкое шарообразное образование в области вестибулярной складки на широком основании, покрытое слизистой оболочкой, просвет гортани сужен, нижележащие отделы на стороне поражения не просматриваются. На рентгенограмме (или томограмме) ларингоцеле имеет вид четко очерченного просветления в виде «воздушного шара», деформирующего гортанный желудочек. При больших размерах тень его может занимать область грушевидного синуса и черпалонадгортанных складок. При наружном ларингоцеле при ларингоскопии изменений не обнаруживают. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение хирургическое. Внутреннее ларингоцеле удаляют эндоларингеально, при прямой микроларингоскопии, наружное и комбинированное — путем наружного подхода. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями гортани считаются фибромы и папилломы, характеризующиеся медленным ростом, отсутствием изъязвлений, метастазов и рецидивов после радикального удаления. Фиброма гортани. Наблюдается чаще у мужчин в возрасте 20—40 лет. Опухоль всегда одиночна, растет медленно и локализуется на свободном крае голосовых складок, ближе к передним отделам или на верхней поверхности этих складок. Гистологически фиброма представлена соединительной тканью и покрыта эпителием. По внешнему виду она напоминают выросты сферической формы с гладкой поверхностью, сероватой окраски, имеющие тонкую ножку, исходящую из края голосовой складки. Иногда в соединительной ткани такого новообразования бывает много кровеносных сосудов и тогда опухоль приобретает красновато-синюшную окраску. В таких случаях говорят об ангиофиброме. Симптоматика. Проявления заболевания в зависимости от локализации новообразования могут быть ранними (опухоль располагается на свободном крае складки и мешает смыканию при фонации) или поздними (опухоль располагается на верхней поверхности голосовой складки и не мешает смыканию). Основная жалоба больных — изменение голоса, который становится сиплым, беззвучным. При ларингоскопии — хорошо видно новообразование на ножке (иногда на широком основании), размером от спичечной головки до горошины и очень редко больше. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение только хирургическое — удаление специальными щипцами под местной анестезией или под наркозом с использованием операционного микроскопа и набора микроинструментов. Папиллома гортани — эпителиальная опухоль. Этиологическим фактором является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов. У взрослых очевидно значение хронического воспаления слизистой оболочки гортани, поддерживаемое вредными профессиональными и бытовыми факторами. Клинически в гортани выделяют два основных типа папиллом: плоскоклеточные папилломы у детей — ювенильный тип (обычно в виде множественных образований — так называемый папилломатоз) и плоскоклеточные папилломы у взрослых (чаще одиночные). При гистологическом исследовании четких различий между этими двумя типами папиллом нет. Однако клинически в детском возрасте и у взрослых они проявляются по-разному. Папилломы у детей — это преимущественно множественное поражение, возникающее на почти неизмененной слизистой оболочке гортани. Чаще всего локализуются в области голосовых складок, но при прогрессировании процесса могут распространяться на вестибулярные складки, надгортанник, черпалонадгортанные складки, подскладочную область, трахею. После удаления склонны к частому рецидивированию. В некоторых случаях с наступлением половой зрелости может наступить спонтанное самоизлечение (инволюция). Однако облученные ювенильные папилломы могут малигнизироваться. Папилломы гортани у детей могут появиться в любом возрасте, но чаще всего — на 2—3-м году жизни. Симптоматика. Охриплость, которая постепенно переходит в афонию. При разрастании папиллом развивается прогрессирующий стеноз гортани. При ларингоскопии (и микроларингоскопии) — характерный внешний вид: неровная мелкозернистая (напоминающая тутовую ягоду) или мелкодольчатая (напоминающая цветную капусту) поверхность опухоли. Цвет папиллом бледно-розовый с сероватым оттенком. Консистенция их мягкая, рыхлая. Они легко кровоточат при дотрагивании. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и данных ларингоскопии. Лечение. Основной метод — повторные хирургические вмешательства (через рот или после раскрытия гортани — ларингостомии). Несмотря на множество предложенных способов (местное применение подофиллина, проспедина, криовоздействие, иммунотерапия, микрохирургия) достаточно эффективный метод лечения пока не найден. Несколько обнадеживающим является использование лазерного луча. Эндоларингеальная микрохирургия позволила значительно уменьшить число трахеостомии, продлить периоды ремиссии, уменьшить число канюленосителей. Папилломы у взрослых — это обычно одиночные ороговевающие (твердые) папилломы, располагающиеся на голосовых складках. Возникают чаще всего на фоне патологически измененной слизистой оболочки в результате хронического воспаления, ранее перенесенных инфекционных заболеваний, частых микротравм, а также воздействия раздражающих химических и физических факторов и различных канцерогенных веществ. Симптоматика. Наблюдается охриплость или даже афония. При ларингоскопии чаще всего по краю голосовых складок можно видеть твердую папиллому на широком основании, грибовидной формы, белесоватожелтой окраски. Голосовые складки подвижны, смыкание их нарушено из-за наличия новообразования. Диагноз устанавливают на основании данных клинической картины и ларингоскопии. Лечение хирургическое. Удаленные папилломы должны обязательно подвергаться морфологическому исследованию, так как они считаются облигатными предраками из-за возможности малигнизации (особенно это относится к рецидивирующим твердым папилломам, в которых процессы атипии клеток ярко выражены). Ангиома- доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных ( гемангиомы ) или лимфатических ( лимфангиомы ) сосудов, локализующаяся на поверхности голосовых, вестибулярных или черпалонадгортанных складках Ангиома растет медленно, обычно бывает единичная, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный, лимфангиома имеет бледно-желтую окраску. Симптоматика: При локализации в верхнем отделе гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течении нескольких лет, симптоматика нарастает: появляется охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Лечение: хирургическое. Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и уха первое место по частоте занимает рак гортани - злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитному или инфилътративному росту, в процессе своего развития дающее регионарные и отдаленные метастазы. Рак гортани составляет от 2 до 8% злокачественных образований всех локализаций и до 2/3 всех злокачественных образований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60-70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют раком гортани несколько чаще, чем жители села. Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые производственные вредности (загазованность и запыленность воздуха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковая опухоль развивается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60% больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластический. Понятием «предрак» обозначают те патологические состояния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факультативные и облигатные. К факультативной форме предрака относят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной - те, которые часто (не менее чем в 15% наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15-20% больных. По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неороговевающим плоскоклеточным эпителием (97%). Реже встречается аденокарцинома, крайне редко - злокачественная опухоль из соединительной ткани - саркома (0,4%). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что относится к ороговевающим формам, и незрелой, малодиффе-ренцированной и более злокачественной, свойственной неороговевающей форме. Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в прямой зависимости от ее дифференциации. Более дифференцированная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неорогевевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и метастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговевающий дифференцированный рак растет медленно, а метастазирует в позднем периоде. По локализации различают: рак верхнего; рак среднего; рак нижнего отделов гортани. Чаще всего поражается верхний, реже средний, еще реже нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также метастазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани. Вестибулярная область наиболее богата рыхлой клетчаткой, жировой тканью, лимфатической сетью, широко связанной с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наиболее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть также, что формирование опухоли преддверия гортани сопровождается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симптоматикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), что приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях Рак гортани. Вестибулярная локализация. Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов. Нижний отдел гортани значительно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, претрахеальными и надключичными лимфатическими узлами, из которых отток осуществляется в глубокую яремную лимфати ческую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвышаются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новообразований верхнего и среднего отделов, склонных расти впереди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу. Рак среднего отдела гортани уступает по частоте лишь верхнему отделу. Это наиболее «благоприятная» для излечения локализация рака гортани. Чаще опухоль возникает в передних 2/3 голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы рака (последние встречаются несколько реже). В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная, бугристая, чаще бледно-розового цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, которое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзофитно растущая раковая опухоль постепенно уменьшает ширину просвета гортани, приводя к стенозу. Область голосовых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирование здесь наблюдается значительно реже и позже, чем при других локализациях рака гортани. Рак гортани. Подскладковая локализация. Рак гортани, в отличие от других локализаций, метастазирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях. Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого, очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от дифференциации злокачественной опухоли, экзофитного или эндофитного роста и локализации, но и от возраста больного, вторичного инфицирования, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гортани и т.д.). В молодом возрасте рост и метастазирование опухоли бывают обычно быстрее, чем в пожилом. Классификация рака гортани зависит от степени пораженности органа раком, его распространенности и наличии метастазов. 0 стадияТак называемый рак in situ. Это означает, что при биопсии обнаружены аномальные клетки в области слизистой оболочки, при этом они не переходят через собственную пластинку слизистой оболочки I стадияЭта стадия характеризуется тем, что опухоль или язва ограничена только одним отделом гортани. Образование располагается в области слизистой оболочки. При этом голосовые связки функционируют нормально II стадияХарактеризуется тем, что опухоль занимает весь какой-либо отдел гортани. При поражении среднего отдела гортани отмечается нарушение функции голосовых связок. метастазов в регионарных лимфоузлах при этом так же не отмечается III стадияПри поражении верхнего отдела гортани на данной стадии отмечается переход опухоли на соседние ткани. При этом функция голосовых связок нарушена. На стороне поражения может быть увеличение лимфоузла до 3 см. При поражении опухолью среднего отдела гортани отмечается нарушение функции голосовых связок. Так же, как и при поражении верхнего отдела гортани отмечается увеличение лимфоузла на стороне поражения IV стадияНа данной стадии рак уже прорастает подлежащие ткани. Опухоль занимает всю гортань и переходит уже на соседние органы: щитовидную железу, пищевод. Метастазы в лимфоузлах шеи обычно неподвижные. К четвертой стадии рака гортани относится также и ее опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов Клиническая картина. Рак гортани долгое время может развиваться бессимптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, чему сам больной не придает должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности. При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клинические проявления заболевания довольно скудные. Ранняя диагностика основывается не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетанииряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отмечается сухость, першение, ощущение инородного тела в глотке. Несколько позже появляется утомляемость и глухота голоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, могут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко является причиной диагностической ошибки. Эти и другие так называемые малые признаки позволяют насторожить врача и заподозрить опухоль в самом раннем периоде. Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, появляется слабость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплостью и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затруднение дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечается реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность шеи. Рак нижнего отдела гортани на ранней стадии имеет довольно скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруднением дыхания. Основным ларингоскопическим признаком рака гортани является наличие на стенках ее опухоли. Характерна бугристая опухоль, но при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь иньецированность ее сосудами иноггда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверхности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом- это распад опухоли в виде изьявлений. Прежде всего, диагностика рака гортани заключается в опросе врачом пациента, сборе его жалоб и анамнеза. Это означает, что врач собирает информацию о прошлых болезнях пациента, возможных факторах риска, то есть уточняет курит ли он, употребляет ли алкоголь, а также уточняет характер работы и профессии пациента. Далее врач проводит осмотр пациента. Вначале проводится обычный физикальный осмотр, который проводит любой врач при любом заболевании. Для этого он осматривает шею пациента, проверяет щитовидную железу, а также проверяет увеличенные лимфатические узлы и любые припухлости на шее. Кроме того, врач осматривает горло пациента с помощью шпателя. Ларнгоскопия Компьютерная томография .Данный метод основан на получении серии рентгеновских снимков исследуемого органа (в данном случае - гортани), которые являются как бы срезами ткани на различной глубины. Биопсия .Это основной метод диагностики всех опухолей. Он заключается во взятии маленького кусочка ткани опухоли и дальнейшее его гистологическое исследование под микроскопом. Биопсия позволяет уточнить характер опухоли и ее строение. Она проводится во время ларингоскопии. Для ее проведения также используется местная анестезия в виде опрыскивания раствором анестетика либо может применяться общее обезболивание. Лечение: Основными методами лечения рака гортани является хирургический, лучевой и химиотерапевтический. В.Т. Пальчун, М.М. Магомедов, Л.А. Лучихин . Отоларингология, 2007 г И. Б Солдатов, Лекции по отоларингологии, Москва, Медицина 1990 г Практическая онкология: избранные лекции. Под редакцией С.А. Тюляндина и В.М. Моисеенко.Санкт-Петербург, 2004 г.