Transcript скачать

Современные вопросы
диагностики и лечения
ХОБЛ
Ануфриев И.И.
доцент, зав.отделением
пульмонологии РостГМУ
Хронический обструктивный
бронхит.
Большая распространенность, значительный
экономический ущерб, вызванный временной
утратой трудоспособности, ранней
инвалидизацией и преждевременной
смертностью, обусловливает актуальность
проблемы хронического бронхита и вызывает
необходимость разработки своевременной
диагностики, проведения ранней и адекватной
терапии, профилактики его прогрессирования и
полноценной реабилитации.
Определение ХОБЛ
Eur Respir J 2004; 23: 932–946
ХОБЛ –
заболевание, которое можно предупредить
и лечить; характеризуется не полностью
обратимой бронхиальной обструкцией.
Ограничение воздушного потока обычно
прогрессирует и связано с анормальным
воспалительным ответом дыхательных
путей на вредные частицы или газы (чаще
всего курение).
Нарушение бронхиальной проходимости у
больных ХОБ условно делится на 2
компонента: обратимый и необратимый.
Наличие обратимого компонента придает
индивидуальность ХОБ и позволяет
выделить его в отдельную нозологическую
форму. В процессе прогрессирования
болезни больных ХОБ постепенно ( ОФВ1 50
мл в год) утрачивает обратимый компонент.
При полной утрате обратимого компонента
заболевание меняет свое качество и
перестает быть ХОБ. С этого времени его
следует называть ХОБЛ, подразумевая
терминальную фазу ХОБ.
Обратимый компонент
складывается из:
• а) спазма гладкой мускулатуры;
• b) отека слизистой бронхов;
• с) гиперсекреции слизи, возникающей под
влиянием большого спектра
противовоспалительных медиаторов
• Утратой обратимого компонента
бронхиальной обструкции условно принято
считать ситуацию, когда после 3-х
месячного курса адекватной терапии у
больного не произошло улучшение ОФВ1.
Факторы риска ХОБЛ
Вероятность
значения
факторов
Внешние факторы
Внутренние факторы
Установленна
я
Курение
Профессиональные вредности
(кадмий, кремний)
Дефицит ал ьфа1
антитрипсина
Высокая
вероятность
Загрязнение воздуха (особенно
S02) Бедность, низкое
социально-экономическое
положение Пассивное курение
в детском возрасте
Другие профессиональные
вредности
Недоношенность
Высокий IgE
Бронхиальная
гиперреактивность
Семейный характер
заболевания
Возможная
вероятность
Аденовирусная инфекция
Дефицит витамина С
Генетическая
предрасположенность
(группа крови А,
отсутствие IgA)
Схема патогенеза ХОБ
Факторы риска
Нарушения
мукоцилиарно
го транспорта
Дефекты
Инфильтраци Местны
слизеобразо я клеткамий
вания
эффекторами иммуно
дефицит
Колонизац
ия
микроорга
низмов
Спазм, отек, мукостаз
Вентиляционные нарушения по обструктивному типу с
формированием центролобулярной эмфиземы
Нарушения
вентиляцион
ноперфузионны
х отношений
Гипокс
ия
Гиперк
апния
Активаци
я
инфекци
и
Снижение качества жизни
Легочная
гипертенз
ия
Легочное
сердце
Эритроцит
оз
Гипервиск
озный
синдром
Утомле
ние
дыхате
льной
мускул
атуры
Основные критерии
диагноза ХОБЛ
• При наличии любого из симптомов необходимо подозревать
ХОБЛ и выполнить спирометрию. Приведенные признаки не
являются диагностическими в отдельности, но наличие
нескольких признаков повышает вероятность наличия ХОБЛ.
Для установления диагноза необходимо проведение
спирометрии
Хронически
й кашель:
Отмечается каждый день или временами. В основном
наблюдается в течение всего дня, реже только ночью
Продукция
мокроты:
В любом случае может служить признаком ХОБЛ
Одышка:
Прогрессирующая (усиливающаяся со временем).
Персистирующая (ежедневная). Пациентами описывается
как «затруднение, тяжесть при дыхании, задыхание,
нехватка воздуха». Ухудшение состояния при нагрузке,
респираторных инфекциях
Факторы
риска в
анамнезе:
Курение. Профессиональные вредности (пыль, химикаты).
Дым домашних отопительных приборов и от приготовления
пищи
ХОБЛ
Норма
ХОБЛ
Норма
Обструкция
ХОБЛ
Норма
Обструкция
Обструкция
Гиперинфляция
ОФВ1 и прогноз у больных
ХОБЛ
100
% Выживаемость
90
ОФВ1
80
Норма
> 50%
40-49%
30-39%
<30%
70
60
0
1
годы
2
3
Anthonisen N, Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14-20
Гиперинфляция легких
Воздушная ловушка и
гиперинфляция легких
Воздушная ловушка – неполное опорожнения
альвеол во время выдоха вследствие:
• Потери эластической тяги легких  статическая
гиперинфляция легких
• Недостаточного времени выдоха в условиях
выраженного ограничения экспираторного
воздушного потока  динамическая
гиперинфляция легких
Норма
ХОБЛ
X
PL
.
V
.
PL
V
Уменьшение эласт отдачи
Уменьшения эласт поддержки
Повышение сопротивления ДП
Ограничение воздушного потока
DE O'Donnell
Норма
ХОБЛ
0
+
Уменьшение эласт отдачи
Уменьшения эласт поддержки
Повышение сопротивления ДП
Ограничение воздушного потока
DE O'Donnell
Легочная гиперинфляция у больных
ХОБЛ
• Основные причины легочной
гиперинфляции у больных ХОБЛ:
• Потеря эластического каркаса легких
• Повышение сопротивления
дыхательных путей
• Укорочение времени выдоха
Функциональные последствия
легочной гиперинфляции
• Слабость дыхательных мышц
• Ограничение нарастания дыхательного
объема во время физической нагрузки
• Создание внутреннего положительного
давления в конце выдоха (PEEPi)
• Повышение эластической нагрузки на
аппарат дыхания
• Легочная гипертензия
Позиция диафрагмы в норме и у больных
ХОБЛ
Pdi (cm H2O)
(phrenic stimulation)
26.2 ± 3.5
16.9 ± 2
ХОБЛ
(ФОЕ 140-180%)
ХОБЛ
Норма
Норма
Общая емкость легких (% должных)
Легочные объемы во время физической нагрузки
у здоровых и больных ХОБЛ
Здоровые
ХОБЛ
120
Евд
100
РОВ
Евд
80
ДО
60
40
ФОЕ
20
0
0
10 20 30 40 50 60 70 80
Вентиляция (Л/мин)
0
10
20
30
40
50
Вентиляция (Л/мин)
O’Donnell et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:770-777
Последствия ограничения воздушного потока и
воздушной ловушки при ХОБЛ
Ограничение воздушного потока
Воздушная ловушка
Легочная гиперинфляция
Одышка
Детренированность
Снижение физической активности
Нарушение качества жизни
Клиническая оценка легочной
гиперинфляции
Функциональные методы оценки
легочных объемов
• Бодиплетизмография
• Методы разведения
• Рентгенологический метод
Функциональные методы оценки
легочных объемов
Болиплетизмография
Классификация ХОБЛ по
степени тяжести
Степень
тяжести
Основные клинические признаки Функциональные
показатели
Легкая
степень
1 стадия
Непостоянный кашель. Одышка
лишь при интенсивной
физической нагрузке или
отсутствует. Нет
аускультативных признаков.
ОФВ1 70-80% должных
величин. Объемные
показатели нормальные.
Средняя
степень 2
стадия
Постоянный кашель, наиболее
выраженный по утрам. Скудная
мокрота. Одышка при
умеренной физической
нагрузке. Рассеянные хрипы,
эпизоды дистанционных хрипов.
ОФВ1 50-69%. Увеличение
ОЕЛ. Гипоксия после физ.
нагрузки. ЭКГ - перегрузка
правых отделов сердца.
Тяжелая
степень 3
стадия
Постоянный кашель. Одышка в
покое. Цианоз. Участие
вспомогательной мускулатуры в
дыхании. Правожелудочковая
недостаточность.
ОФВ1 менее 50%. Гипоксия,
гиперкапния. ЭКГ признаки легочного сердца.
Утомление дыхательной
мускулатуры. Эритроцитоз.
Симптоматика ХОБ определяется тяжестью
болезни:
• • При легкой степени (1 стадия) — доклиническое течение, и
респираторные симптомы появляются лишь при обострении
болезни, нередко принимаемые за ОРЗ.
• • При среднетяжелом состоянии (2 стадия) — развернутая
клиническая картина со всем комплексом симптомов.
• • При тяжелом течении (3 стадия) — к комплексу симптомов
присоединяются признаки гипоксии и гиперкапнии, реологических
расстройств, легочного сердца, недостаточности кровообращения,
утомления дыхательной мускулатуры и самое главное —
рефрактерности к бронходилатирующим средствам. Рефрактерность
к бронходилатируюшим средствам — важный признак утраты
обратимого компонента бронхиальной обструкции и
прогрессирования эмфиземы легких.
• Отличительной чертой ХОБ, характеризующей его
прогрессирующее течение, является невозможность перехода
болезни из 3-й стадии во 2-ю, а из 2-й в 1-ю.
GOLD (updated 2006):
Цели лечения ХОБЛ
• Предупреждение прогрессирования
заболевания
• Уменьшение симптомов
• Повышение толерантности к физической
нагрузке
• Улучшение качества жизни
• Профилактика и лечение осложнений
• Предупреждение и лечение обострений
• Уменьшение смертности
• GOLD, updated 2006
Медикаментозная терапия
используется для:
•
•
•
•
а) Профилактики и контроля симптомов;
b)Сокращение частоты и тяжести осложнений;
c)Улучшение общего состояния;
d)Повышение толерантности к нагрузкам.
• Ни одно из имеющихся средств для лечения ХОБЛ
не влияет на долгосрочное снижение легочной
функции, являющееся отличительным признаком
этого заболевания, однако это не исключает
попытки медикаментозного контроля симптомов.
Дифференциальный диагноз ХОБЛ
• ХОБЛ
• Астма
• Сердечная недостаточность
• Бронхоэктазы
• Туберкулез
• Облитерирующий бронхиолит
• Диффузный панбронхиолит
Хронический обструктивный
бронхит.
До настоящего времени были известны
две группы противовоспалительных
препаратов: кортикостероиды и
нестероидные противовоспалительные
средства.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Клетка воспаления
(макрофаг,
тучная клетка)
Фосфолипиды
мембраны
ФЕНСПИРИД
Са++
(эреспал)
Фосфолипаза А2
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Липооксигеназа
НПВС
Простагландины
тромбоксан
Лейкотриены
PGF2
PGD2
PGE2
LTC4
TXB2
LTB4
LTD4
ФЕНСПИРИД (ЭРЕСПАЛ)
Уменьшение
образования
простагландинов
и лейкотриенов
Антагонизм
Н1-гистаминовых
рецепторов
и 1-адренорецепторов
Уменьшение уровня
провоспалительных
цитокинов
(ФНО )
Уменьшение
воспаления
и бронхиальной гиперсекреции
Бронходилататоры при
стабильном течении ХОБЛ
• Бронходилататоры являются центральным звеном в
симптоматическом лечении ХОБЛ
• Предпочтительной является ингаляционная терапия
• Выбор препарата между В2 агонистами,
антихолинергическими средствами, теофиллином или
комбинацией этих препаратов зависит от доступности и
индивидуального ответа на лечение в виде купирования
симптомов и отсутствия побочных эффектов
• Бронходилататоры назначаются по потребности или
регулярно для профилактики или уменьшения выраженности
симптоматики
• Бронходилататоры длительного действия более пригодны для
регулярного применения
• Комбинированные бронходилататоры могут повышать
эффективность и снижать риск побочных эффектов в
сравнении с повышением дозы одного препарата
Роль В2-агонистов длительного
действия при ХОБЛ
• Бронходилатация
• Уменьшение гипервентиляции легких
• Улучшение мукоцилиарного
транспорта
• Защита эпителия дыхательных путей
• Антинейтрофильная активность
• Улучшение работы дыхательной
мускулатуры
Наиболее распространенные
бронходилататоры
В2 агонисты
Фенотерол
Салбутамол
(албутерол)
Тербуталин
Формотерол
Салметерол
Ингаляторы
(мкг)
Небулайзер
(мг)
Таблетки
(мг)
Длительность
действия, час
100-200
100-200
0,5-2,0
2,5-5,0
4
4-6
4-6
250-500
12-24
50-100
5-10
-
5
-
4-6
12+
12+
40-80
18
0,25-0,5
-
-
6-8
24
-
-
225-450
100-400
до 24
до 24
Антихолинергические средства
Ипратропиум бромид
Тиотропиум бромид
Метилксантины
Аминофиллин (SR)
Теофиллин (SR)
Роль ингаляционных
глюкокортикостероидов при
ХОБЛ
• Улучшение функции легких
• Уменьшение выраженности симптомов
• Уменьшение частоты и тяжести
обострений
• Снижение заболеваемости/смертности
• Улучшение качества жизни
Лечение больных ХОБ вне обострения
(поддерживающая терапия)
Степень
тяжести
Бронходила
таторы
Неспецифичес
кая
противовоспа
лительная
терапия
Противоин
фекционные
средства
Муколитики,
секретолитик
и
Кортико
с
тероиды
Оксигено
терапия
Легкая
М-холи
нолитики
По
показаниям
Не
требуется
При
явлениях
мукостаза
Не
требую
тся
Не
требуется
Средняя Мхолинолити
ки β агонисты
Метилксант
ины (по
показаниям)
Фенспирид
Вакцинация При
при
явлениях
инфекцион
мукостаза
ных
рецидивах
более 2 раз в
год
По
Не
показан требуется
иям
Тяжелая Мхолинолити
ки β агонисты
Метилксант
ины
Фенспирид
Не
требуется
По
Длительна
показан я
иям
малопоточ
ная
оксигеноте
рапия
При
явлениях
мукостаза
Обострение ХОБЛ Это относительно длительное (не менее 24
часов) ухудшение состояния больного, по
своей тяжести выходящее за пределы
нормальной суточной вариабельности
симптомов, характеризующееся острым
началом и требующее изменения схемы
обычной терапии. Тяжелое обострение у
больных ХОБЛ в большинстве случаев
сопряжено с развитием ОДН и требует
госпитализации больных в стационар или
отделение интенсивной терапии
Наиболее частые причины
развития обострений ХОБЛ
•
•
•
•
•
•
•
Инфекции трахеобронхиального дерева
Пневмония
Атмосферные поллютанты
Легочная эмболия
Спонтанный пневмоторакс
Перелом ребер или другая травма грудной клетки
Неадекватное использование седативных и
наркотических препаратов, b – блокаторов
• Право – и левожелудочковая недостаточность,
аритмии
Так как не все обострения ХОБЛ
имеют бактериальную природу, то
назначение антибиотиков не всегда
требуется при легких обострениях.
Антибиотики назначаются, когда
присутствуют два из трех критериев
Anthonisen:
• усиление диспноэ
• увеличение объема мокроты
• повышение ее гнойности
Диагностика и оценка
тяжести
Основным симптомом обострений ХОБЛ является
усиление одышки, часто сопровождающееся
удушьем и тяжестью в грудной клетке, усиление
кашля и увеличение продукции мокроты,
изменение цвета и вязкости мокроты и
лихорадка. Кроме этих симптомов при
обострении ХОБЛ могут наблюдаться
неспецифические симптомы и признаки:
недомогание, нарушение сна, усталость,
депрессия, спутанное сознание. Снижение
толерантности к физической нагрузке, лихорадка
и /или изменения на рентгенограмме легких
также могут быть признаками обострений.
Увеличение продукции и появление гнойной
мокроты указывает на бактериальный генез
обострения.
Лечение обострений ХОБ
Степень
тяжести
Легкая
Средняя
Тяжелая
Антибактериальная
терапия
По
показаниям
Антибиотики
Антибиотики
Неспецифичес
кая
противовоспал
ительная
терапия
Бронходилатато
ры
Кортикостеро
иды
Гемодилюц
ия
Фенспирид
Мхолинолитики
β2 агонисты
По
показаниям
per os или
внутривенно
Не
требуется
По
показаниям
per os или
внутривенно
При
повышении
Hb более
150 г/л
Эритроцит
аферез
Дезагреган
ты
Per os
или
внутривенно
Эритроцитаферез
Реополиглюкин
Дезагреган
ты
Фенспирид
Мхолинолитики
β2-агонисты
(небулайзер)
Метил
ксантины
Фенспирид
Мхолинолитики
β2-агонисты
(небулайзер или
внутривенно)
Метилксантины
(возможно
внутривенно)
Муко
регул
яторы
Оксигенотерапия
+
Не
требуется
+
При
снижении Р02
ниже 65 мм рт.
ст. Малопоточная через
маску или
носовой катетер
+
Малопоточная
через маску или
носовой катетер
Препараты, уменьшающие легочную
гиперинфляцию
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ипратропиум (O’Donnell et al. AJRCCM 1999; 160: 542-549)
Сальбутамол (Tantucci et al. ERJ 1998; 12: 799–804)
Теофиллин (Waterhouse et al. Monaldi Arch Chest Dis 1993; 48: 126-129)
Тиотропий (O’Donnell et al. ERJ 2004; 23: 832-840)
Сальметерол (O’Donnell et al. ERJ 2004; 24: 86-94)
Формотерол (Di Marco et al. ERJ 2003; 21: 86-94)
N-ацетилцистеин (Decramer et al. Lancet 2005; 365: 1552-60)
Кислород (Alvisi et al. Chest 2003; 123: 1038-1046)
Гелиокс (Palange et al. J Appl Physiol 2004; 97:1637-1642)
НВЛ (Diaz et al. ERJ 2002; 20: 1490–1498)
Хирургическое уменьшение
легочного объема

Задача: удаление нефункционирующей перераздутой
части легких
Хирургическое уменьшение
легочного объема
Brantigan & Mueller. Am Surg 1957; 23: 789-804
Хирургическое уменьшение
легочного объема
Brantigan & Mueller. Am Surg 1957; 23: 789-804
Показания для госпитализации
больных с обострением ХОБЛ в
стационар
• Значительное усиление интенсивности симптомов,
например, внезапное развитие диспноэ в покое
• Обострение у больного ХОБЛ тяжелой степени (в
стабильном состоянии ОФВ1 меньше 30%)
• Появление новых симптомов обострения в ответ на
начальную терапию
• Тяжелые сопутствующие заболевания
• Впервые возникшие аритмии
• Диагностические трудности
• Пожилой возраст
• Недостаточные ресурсы для терапии в домашних
условиях
Спасибо за внимание