Transcript скачать

Ишемический
инсульт
актуальность, патогенез, клиника, диагностика и
неотложная помощь
Актуальность:
Украина:
 Ежегодно от инсульта умирает 45-50
тысяч украинцев;
 Смертность от инсульта в Украине в
2 раза выше, чем в Западной
Европе;
 18,5 тысяч украинцев ежегодно
становятся инвалидами в
результате инсульта;
 35% украинцев, у которых
регистрируется инсульт, являются
работоспособными;
 Каждые 4-5 минут у одного из
украинцев регистрируется
факт инсульта!
Определение:
 Ишемический инсульт (ИИ) - самая частая
форма (около 80%) острых нарушений мозгового
кровообращения. Инфаркт мозга - это зона некроза,
образовавшаяся вследствие грубых, стойких нарушений
метаболизма нейрональных и глиальных структур.
Причины недостаточности
кровоснабжения головного мозга:
 Стеноз (окклюзия) магистральных артерий
головы или артерий мозга;
 Тромбоз мозговых артерий;
 Эмболия артерий мозга.
Стадии ишемического
инсульта:
Прогрессирующий («инфаркт в
ходу»);
Завершенный (3-5 дней);
Острейший период (7-10 дней);
Острый период (до 1 месяца);
Ранний восстановительный период
(до 6 месяцев);
Поздний восстановительный период
(от 6 мес. до 1 года);
Отдалённый период (свыше 1 года)
Условия, предрасполагающие к
развитию инсульта:
Локальные факторы:
 Атеросклероз;
 Тромбообразование;
 Поражение сердца;
 Изменения шейного отдела
позвоночника.
Системные факторы:

Нарушение центральной
гемодинамики
(кардиальный
гиподинамический
синдром, артериальная
гипертензия, нарушение
сердечного ритма);

Другие системные
факторы (коагулопатии,
эритроцитоз и
полицетемия)
Типы ишемического инсульта:
 Атеротромботический (34%);
 Кардиоэмболический (22%);
 Лакунарный (20%);
 Гемодинамический (15%);
 По типу гемореологической
микроокклюзии (9%).
ЭТАПЫ «ИШЕМИЧЕСКОГО КАСКАДА»:

Снижение мозгового кровотока;

Глутаматная «эксайтотоксичность»;

Внутриклеточное накопление кальция;

Активация внутриклеточных ферментов;

Повышение синтеза N0 и развитие оксидантного
стресса;

Экспрессия генов раннего реагирования;

Отдаленные последствия ишемии;

Апоптоз;
Патогенез
Клиника:
Общемозговая симптоматика:

снижение уровня бодрствования от субъективных и
легкого оглушения до глубокой комы;

ощущений "неясности", "затуманенности" в голове и
легкого оглушения до глубокой комы;

головная боль;
 боль по ходу спинномозговых корешков;

тошнота, рвота.
Клиника:
Очаговые неврологические симптомы:

двигательные (парапарезы, гиперкинезы и др.;

речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);

чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение
глубоких, сложных видов чувствительности и др.);

координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия,
астазия, абазия и др.);

зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз,
фотопсии и др.);

корковые функции (астереогноз, апраксисия и др.);

амнезия, дезориентация во времени и др.
Диагностика:
 физикальное
обследование;
 ЭКГ, лабораторные тесты;
 неврологический осмотр;
Диагностика:

Методы нейровизуализации
КТ или МРТ;
Диагностика
Шкала инсульта национального
института здоровья NIHSS
Оцениваются следующие признаки:
 Сознание: уровень бодрствования, ответы на вопросы,
выполнение инструкций;
 Реакция зрачков на свет;
 Движения глазных яблок;
 Поля зрения;
 Движения в руке на стороне пареза;
 Движения в ноге на стороне пареза;
 Атаксия в конечностях;
 Чувствительность;
 Игнорирование;
 Афазия;
 Дизартрия.
СИСТЕМА ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ:
 Неврологические бригады
службы скорой помощи;
 Специализированные
отделения для лечения
больных с ОНМК;
 Реабилитационные
стационары или кабинеты
восстановительного лечения
городских поликлиник;
 Диспансерный этап .
Лечение
основные принципы:
 «Терапевтическое
окно» – 3-6 часов;
 рециркуляция;
 нейрональная
протекция.
Терапия ишемического
инсульта

Базисная
 Дифференцированная

Экстренная коррекция нарушений
дыхания, гемодинамики, глотания программа АВС (Air - воздух, Blood
- кровь, Cor - сердце);
Купирование эпилептического
статуса или серии припадков;
Борьба с отеком мозга и
профилактику повышения ВЧД,
регуляция водно-электролитного
баланса и КОС;
Коррекция вегетативных
гиперреакций, психомоторного
возбуждения, рвоты, упорной
икоты;
Меры по уходу за больным,
нормализация питания и
предупреждение осложнений;
Метаболическая защита мозга нейропротекторная терапия.










Тромболизис;
Антикоагулянтная терапия;
Антиагрегантная терапия;
Гемодилюция;
Нейропротекторная терапия
(первичная и вторичная);
Базисная терапия:
 Экстренная коррекция нарушений дыхания,
гемодинамики:



ингаляции О2, интубация, ИВЛ;
Антигипертензивные (нифедипин, коринфар, каптоприл, клофелин , пентамин, ,
кардиопротекторы
систолическое АД снижаем до уровня, превышающего на 10 мм рт.ст. "рабочие
цифры", а если они неизвестны - то до уровня 140-150 /85-90 мм рт.ст.
 Купирование эпилептического статуса или серии
приступов:




Седуксен (реланиум);
Оксибутират натрия ;
Тиопентал-натрия или гексенал;
При неэффективности перечисленных мер в блоке интенсивной терапии проводят
ингаляционный наркоз смесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или
3:1.
 с целью предупреждения отека мозга:

преднизолон, дексаметазон лазикс, глицерин, маннитол, рефортан, L-лизина
эсцинат).
Дифференцированная
терапия:
ТРОМБОЛИЗИС
Тромболитическая терапия – единственная
на сегодняшний день возможность высокоэффективной
помощи при ишемическом инсульте, которая позволяет
восстановить кровоток в пораженном сосуде и
предотвратить необратимые изменения в ткани мозга.
Тромболизис
 ПОКАЗАНИЯ:

выраженный
неврологический дефицит,
вызванный окклюзией
крупной артерии виде
расстройства движений, речи,
пареза лица, расстройства
уровня сознания;






отсутствие кровоизлияния по
данным компьютерной
томографии;

сроки развития от начала
клиники до 3 часов (до 6
часов при селективном
тромболизисе, до 12 часов
при инфаркте в бассейне
основной артерии)
АБСОЛЮТНЫЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) незначительный и быстро регрессирующий
неврологический дефицит;
2) кровоизлияние, хорошо различимый обширный острый
инфаркт мозга или иные данные КТ, являющиеся
противопоказаниями (опухоль, абсцесс и др.) ;
3) убедительные данные о наличии у больного сосудистой
мальформации или опухоли ЦНС;
4) бактериальный эндокардит.
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
1) тяжелая травма или инсульт в течение последних 3
месяцев;
2) внутричерепное кровотечение в анамнезе или
предполагаемый диагноз субарахноидального
кровоизлияния;
3) большая операция за последние 2 недели;
4) малая операция за последние 14 дней, включая биопсию
печени или почек, торакоцентез и люмбальную пункцию;
5) пункция артерии за последние 2 недели;
6) беременность (десять дней после родов) и кормление
грудью;
7) острые желудочно-кишечные кровотечения, урологическое
или пульмональное кровотечение за последние три недели;
8) геморрагический диатез в анамнезе (включая почечную и
печеночную недостаточность);
9) перитонеальный или гемодиализ;
10) изменения в коагулограмме (PTT более 40 секунд,
протромбиновое время больше 15 (INR больше 1.7),
тромбоциты менее 100000) ;
11) судорожный припадок как дебют инсульта (необходим
тщательный дифдиагноз) ;
12) изменения уровня глюкозы крови (гипо или
гипергликемия).
Тромболизис
методика проведения




проводится в условиях блока интенсивной терапии и реанимации;
время «от двери до иглы» не должно превышать 60 минут;
по шкале NIHSS от 5 до 25 баллов;
Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов: а)
количество тромбоцитов; б) АЧТВ; в) МНО;
 Рекомендуемая доза АКТИЛИЗЕ – 0,9 мг/кг
массы тела (максимальная доза – 90 мг); 10%
дозы вводится внутривенно струйно в течение
1 минуты, а оставшаяся часть (90%) –
внутривенно капельно в течение 1 часа;

Обеспечить в течение как минимум 24 часов мониторирование:
1) уровня артериального давления;
2) частоты сердечных сокращений;
3) частоты дыхательных движений;
4) температуры тела;
5) сатурации кислородом.
АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ
 Противопоказания:

Стойкое высокое (выше 180 мм рт. ст.)
артериальное давление;

Значительное снижение артериального
давления;

Коматозное состояние;

Эпилептические припадки;

Заболевания печени, почек;

Язвенная болезнь желудка и
различные геморрагические
проявления.

Препараты:

гепарин в течение первых 2-5
дней заболевания в дозе до
10-15 тыс. ед. в сутки через
инфузомат в/в или под кожу
живота (в 4-6 введений);

Фраксипарин в острую стадию
инсульта вводят в брюшную
стенку в зависимости от массы
тела от 0,3 до 0,5, 0,8 и 1,0 мл
при массе тела более 90 кг 2
раза в сутки. Длительность
лечения 5-7 дней с
последующим введением
антикоагулянтов непрямого
действия в течение 3-4 недель;
Клексан по 0,2 мл 2 рааза в
сутки п/к.

АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
 Противопоказания:







язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки;
желудочно-кишечные
кровотечения; анемия;
геморрагические диатезы;
"аспириновая триада"
(бронхиальная астма, полипоз
носа и непереносимость
аспирина);
беременность (особенно третий
триместр);
выраженные нарушения
функции почек;
повышенная чувствительность
к салицилатам.
 Препараты:
 трентал сут. доза 500мг в/в
кап.;
 латрен 200-400мл/сут.;
 аспирин 75-100 мг/сут;
 кардиомагнил 75 мг/сут;
 клопидогрель 75 мг/сут;
 варфарин 2-5 мг/сут;
 тромбоАСС 50-100мг/сут.
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
 цель - улучшения мозговой
перфузии ;
 критерий эффективности
гемодилюции - снижение
уровня гематокрита до 3035%;
 Противопоказания:
 выраженная сердечная или
почечная недостаточность;
 резкое расширение границ
сердца;
 нестабильная стенокардия;
 геморрагическая
трансформация инфаркта
мозга.
Препараты:
гемодез 6% 3 мл/кг;
реосорбилакт;
ГЭК
реамберин 800мл/сут
в/в кап;
 стабизол 400-800 мл в/в
кап;





 Реополиглюкин;
 реомакроддекс по 250500 мл в/в капельно в
течение 1 часа
НЕЙРОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ
позволяет:
 удлинить период «терапевтического
окна»;
 осуществить защиту от
реперфузионного повреждения;
 воздействовать на 2-8
этапы "ишемического
каскада"
Первичная нейропротекция
1-3 сутки
 Предотвращает влияние:



энергетической недостаточности;
метаболического ацидоза;
глутамат-кальциевого каскада.
 Препараты:


Глицин сублингвально по 20 мг на кг массы тела (в среднем 1-2 г в день);
Препараты магния:

магне-В6 по 2 таблетки (в таблетке 470 мг) 2-3 раза в день или 1 ампула (10 мл)
внутрь 2-3 раза в сутки;
MgSO 4 20 мл 25% р-ра MgSO 4 в 80 мл 5% глюкозы за 30 мин. 1-3 дня;
Антиоксиданты:
токоферол (вит Е) 600мг/сут;
цитофлавин 10,0 в/в;
мексидол 4,0 в/в, в/м;
мексикор 4,0 в/в, в/м;
Актовегин в/в капельно 500-1000 мл во флаконах 5-7 дней, затем через день по
250-500 мл 10-12 инфузий или солкосерил 10-20 мл на 200 мл изотонического
раствора хлорида натрия.







Вторичная нейропротекция
4-7 сутки
 направлена на снижение выраженности
последствий церебральной ишемии;
 Препараты:
 Ноотропы:


Ноотропил в первые 15 дней вводят в/в по 6-12 г в сутки, затем по
4,8 г в день 1-1,5 месяца;
семакс 6мл;
 Препараты нейротрофического действия




церебролизин до 30 мл/сут 10-14 дней;
глиатилин 400 мг/сут;
нейромидин 40 мг/сут;
берлитион 600 мг/сут;

кортексин 10 мл/сут.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО
ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ЕГО ПАТОГЕНЕЗА

Атеротромботический инсульт - 34% ишемических
инсультов
а) антиагреганты (тромобоцитарные, эритроцитарные);
б) при прогрессирующем течении заболевания (нарастающий
тромбоз) - антикоагулянты прямого действия, с переходом в
дальнейшем на непрямые);
в) гемодилюция (низкомолекулярные декстраны);
г) ангиопротекторы (аскорутин, троксерутин, этамзилат, пармидин)
д) нейропротекторы.

Кардиоэмболический инсульт составляет 22 %
а) антикоагулянты - в острейшем периоде с переходом на
длительную поддерживающую терапию непрямыми
антикоагулянтами;
б) нейропротекторы;
в) вазоактивные препараты;
д)адекватное лечение кардиогенной патологии (антиаритмические
препараты, антиангинальные препараты, сердечные гликозиды и
др.).

Гемодинамический инсульт - 15%
а) восстановление и поддержание системной гемодинамики;

препараты вазопрессорного действия, а так же улучшающие насосную функцию
сердца.

объёмозамещающие средства, преимущественно низкомолекулярные
декстраны;

при ишемии миокарда - антиангинальные препараты (нитраты),

при дизритмии - антиаритмические препараты, при нарушении проводимости
(брадиаритмики) - имплантация электрокардиостимулятора (временного или
постоянного);
б) антиагреганты;
в) вазоактивные препараты (с учетом состояния системной гемодинамики, АД,
минутного объёма сердца, наличия дизаритмий;
г) нейропротекторы.

Лакунарные инсульты - 20%
а) оптимизация АД (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, беттаблокаторы, блокаторы кальциевых каналов);
б) антиагреганты (тромбоцитарные, эритроцитарные);
в) вазоактивные средства;
г) нейропротекторы.

Инсульты по типу гемореологической микроокклюзии – 9%
а) гемангиокорректоры различных групп (антиагреганты, ангиопротекторы,
вазоактивные препараты, низкомолекулярные декстраны);
б) при недостаточной эффективности, развитии ДВС-синдрома - применение
антикоагулянтов прямого действия, а затем и непрямого действия;
в) вазоактивные препараты;
д)нейропротекторы.
СПАСИБО ЗА
ВНИМАНИЕ!