Transcript Diagnostiek en behandeling van de skiduim

DIAGNOSTIEK EN
BEHANDELING VAN DE
SKIDUIM
Manchu Mahajan
Indeling








Introductie
Anatomie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend onderzoek
Behandeling
Stroomdiagram
UCL-trial
Aandachtspunten / conclusie
Introductie



Complete of partiële ligamentaire ruptuur van het
ulnair collaterale ligament van het MCP gewricht,
danwel ossale avulsiefractuur van de aanhechting
Veroorzaakt door hyperabductie
Prevalentie USA 200.000 per jaar, in NL onbekend
 Prevalentie


in MCH ongeveer 20-30 per jaar
Meest voorkomende letsel bovenste extremiteit
tijdens skiën
In NL vooral ander traumamechanisme
 Val
van fiets/motor, sporten met bal/stick
Introductie


Niet tijdig herkennen van diagnose en
geen/uitgestelde behandeling  chronische pijn en
instabiliteit
onvoldoende kennis
 niet

herkennen van aandoening
onjuist/onvolledig uitvoeren lichamelijk
onderzoek/diagnostiek
 soms
overbehandeling verdachte patiënten (snel al
[proef]behandeling bij twijfel)
 Onvolledig lichamelijk onderzoek / notitie in status
Anatomie - I


UCL bestaat uit 2 delen, ‘proper’ collaterale
ligament en ‘accessory’ collaterale ligament
Origo kop van MCP en insertie volaire zijde
proximale falanx
 ACL

loopt iets meer palmair, via sesamoid
Stabiliteit in de duim heeft statische en dynamische
componenten
 Statisch
 UCL, vorm gewricht, dorsale kapsel, volaire
plaat
 Dynamisch o.a. m. adductor pollicis
Anatomie - II


MCP in extensie  ACL + volaire plaat
strakgespannen = belangrijkste stabilisator
MCP in flexie  PCL + dorsale kapsel
strakgespannen = belangrijkste stabilisator
Anatomie - III

Stener laesie  kan ontstaan
bij een complete ruptuur
 M.
adductor pollicis heeft
insertie deels oppervlakkig en
deels dieper van UCL op
proximale falanx
 Insertie UCL scheurt af,
proximale deel UCL blijft
‘haken’ aan de aponeurose van
adductor pollicis
 Komt voor bij bij 64-87% van
alle totale rupturen
Lichamelijk onderzoek - I

Traumamechanisme van skiduim mogelijk?  testen
 Herinnering

LO: meestal zwelling, hematoom en/of pijn ulnaire
zijde MCP (goed omschrijven in dossier)
 Palpabele

patiënten…
massa  Stener laesie?
UCL testen met MCP in extensie en in 30 graden
flexie
 Voorkom
rotatie!
Lichamelijk onderzoek - II
Lichamelijk onderzoek - III
Lichamelijk onderzoek - IV

Acute moment; onderzoek moeilijk?
 Oberst zeer effectief
 Teveel zwelling  overweeg immobilisatie +
herbeoordeling
 Pijn

Zorgt testen voor dislocatie?
 Kadaver
onderzoek: bij normaal klinisch onderzoek
geen kans daarop + initiele trauma kracht al
onvoldoende geweest
 Desondanks advies: eerst foto; indien geen fractuur kan
klinisch testen
Lichamelijk onderzoek – V

Wanneer laxiteit?
 Meeste
literatuur: totale ruptuur > 35° of 15° verschil
contralaterale zijde
 Traumaprotocol (TP) traumacentrum West: >30°-35° in
extensie of >20° in flexie

Vergelijken contralaterale zijde ….
 34%
gezonde patiënten > 10° L-R verschil in extensie,
12% had > 15° verschil
 In flexie bij resp 22% en 3%

Advies sommige specialisten: wel/geen vast
eindpunt  echter: ervaring assistent?
Aanvullend onderzoek - I

Röntgenfoto  avulsiefragment?
 Soms
avulsiefragment waar UCL niet
aanhecht
 Stressfoto’s dubieuze interpretatie;
uitslagen moeilijk te
standaardiseren, patiënten niet
coöperatief bij pijn
 Tot
25% fout-negatieve uitslagen
Aanvullend onderzoek - II

Bij twijfel over diagnose overige opties:
 CT
(-artrogram)
 MRI
 Echo


Geen voorkeur in TP
MRI beschreven in literatuur:
 sensitiviteit
96-100%
 Specificiteit 95-100%
 Kwaliteit apparatuur?
Aanvullend onderzoek - echo

Alternatief is echo
 Goedkoper,
minder lange wachtlijst
 Aantal pathognomonische kenmerken beschreven

Problemen:
 Ervaring
van de radioloog
 Resolutie apparatuur
 Liefst onderzoek niet > 1 week  krimpen ligament en
verlittekeningen vertroebelt echografisch beeld (echter
ook patiënten na 2-3 mnd beschreven met goede
resultaten)
Aanvullend onderzoek - echo
Aanvullend onderzoek - echo
Behandeling – conservatief


Grofweg onderscheid tussen [klinisch] ‘partiële’
[stabiel] en complete [instabiel] ruptuur
Partiële ruptuur  laxiteit maar wel vast eindpunt,
zowel ligamentair als ossaal
 Conservatief
middels gipsimmobilisatie
 Literatuur: 10 dgn - 6 wkn, TP adviseert 6 weken
 Spalk waarbij immobilisatie MCP, lijkt geen verschil
verschillende materialen
 Advies protocol is navicularegips, maar vaak IP
gewricht onnodig immobilisatie en stijfheid
 2-3 maanden handenfysiotherapie
Behandeling – operatief

Operatie-indicaties (vlg TP en meeste literatuur)
 Avulsiefragment
met > 1-2 mm dislocatie, > 1/3
gewrichtsoppervlak of malrotatie (meestal instabiel)
 Complete ligamentaire ruptuur
 Stener laesie wordt altijd als operatie-indicatie gezien
 geen contact meer ligament met aanhechtingsplaats
 Liefst binnen 3-4 weken, op later moment worden ook
goede resultaten beschreven
Behandeling – operatief

Ossaal:
Kleine botfragmenten  resectie en hechten UCL
 Grote botfragmenten  fixatie K-draden of kleine schroef
 Resultaten onafhankelijk van gekozen techniek, succesvol
herstel tot oude niveau bij 90-96%
 Complicaties; mn (passagère) neuropraxie n. radialis

Behandeling – operatief

Ligamentair:
 Hechtanker
 Transossale
(getunnelde) hechtingen
 Succespercentage eveneens 90-96%
Behandeling – operatief

Beiden post-operatief gevolgd door eveneens:
6
weken gipsimmobilisatie
 2-3 mnd handenfysiotherapie
 Totaal gebruik als klinisch geen pijn meer  meestal
ongeveer 3 mnd
 Slechtere resultaten meestal bij patiënten met delay in
presentatie danwel behandeling
nee
Hyperabductietrauma (mogelijk)?
Geen skiduim
ja
Drukpijn MCP en over UCL traject?
nee
Geen skiduim
ja
niet gedisloceerd
gedisloceerd en/of
Röntgenfoto maken
gemalroteerd fragment
fragment
geen avulsiefractuur
Testen UCL met MCP in extensie
en in 30 graden flexie
Geen skiduim
geen laxiteit
Laxiteit > 30°35° in extensie
>20° in flexie
en/of geen vast
eindpunt
Operatieve
fixatie
Complete ruptuur
Slecht te
testen bij pijn
Oberst
twijfel
Laxiteit <30°35° in extensie,
< 20° in flexie
en/of wel vast
eindpunt
MRI of
echo
Partiële ruptuur
Nabehandeling 4-6 immobilisatie gevolgd door handtherapie
Geen skiduim
Conservatieve
behandeling
Behandeling

Echter  reden voor operatie-indicatie?
 In
literatuur resultaten operatie goed beschreven,
echter alleen level 3-4 bewijs dat dit nodig is
 Enkele
onderzoeken van zelfde kwaliteit over
conservatieve behandeling bij complete rupturen (met
of zonder Stener laesie)  gelijke uitkomst
 In reviews deze besproken maar operatie-advies
alleen o.b.v. meeste ervaring hiermee…
UCL - trial

Hypothese 1: goed uitgevoerd lichamelijk
onderzoek is voldoende voor een correcte diagnose
(vergelijken met MRI (als ‘gouden standaard’)
 Prospectief

cohort onderzoek
Hypothese 2: conservatieve behandeling van
complete ligamentaire UCL rupturen is even goed
als operatieve behandeling
 Multicenter
gerandomiseerde trial
UCL trial

Inclusiecriteria:
 Alle
patiënten >18 jaar op de SEH met verdenking op
een instabiele skiduim (+ op de röntgenfoto geen
ossale skiduim)

Exclusiecriteria
 Ossale
skiduim
 Letsel/functiebeperking aan de aangedane hand op
hetzelfde moment
 Bilateraal handletsel
 Niet (voldoende) machtig zijn van de Nederlandse taal
 Systemische ziekte van het bewegingsapparaat (b.v.
reumatoïde artritis of Marfan)
UCL trial

Benodigd aantal proefpersonen:
 59

patiënten per groep
Procedure:
 Bij
alle patiënten met verdenking skiduim uitvoeren
lichamelijk onderzoek + noteren status volgens protocol
 Aanvullend onderzoek: röntgenfoto en MRI volgens
hand-vinger protocol
 Verzoek inclusie deel 1 van studie (LO/diagnostiek)
 Informatie mee over deel 2, toestemming op
vervolgafspraak polikliniek vragen
UCL trial

Deelname deel 1: röntgenfoto wordt door
behandelaar bekeken, MRI door 2 aparte radiologen
 Vergelijken
met klinische diagnose van behandelaar
 Poliklinisch retour 1 week met uitslagen
 Indien mogelijk ook onderzoek met echo

Bij deelname deel 2: loting  conservatief of
operatief?
 Conservatief
= 6 wkn gips + 2 mnd handenfysio
 Operatief = operatie + 6 wkn gips + 2 mnd
handenfysio
UCL trial


Primary outcome 1: sensitiviteit en specificiteit LO
Primary outcome 2: pinch grip
 secondary:
pijn op VAS schaal (rust + testen), laxiteit,
neuropraxie, Michigan Hand Outcome Questionnaire
Pijn, zwelling en/of hematoom ulnaire zijde MCP?
 indien allen afwezig: geen skiduim
Bij (avulsie)fractuur: exclusie
• MCP in extensie + valgusstress
• MCP in 30 graden flexie + valgusstress
• Wel of geen ‘vast’ eindpunt bij testen?
• Meten van de pinch grip met de pinch grip meter
• Pijn bij onderzoek  Oberst anesthesie en test opnieuw
• Teveel zwelling bij onderzoek  navicularespalk en herbeoordeling na enkele dagen
CRITERIA voor de diagnose instabiele ligamentaire skiduim:
• laxiteit van het UCL van
met MCP in extensie en
en in flexie
• geen avulsiefractuur op de röntgenfoto
Noteer bij de aanvraag: ‘UCL-TRIAL’
Geef een patiënteninformatiebrief mee
Graag een email met patientennummer naar (ook voor vragen):
MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie, [email protected], 06-24558729
CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie [email protected] , pieper 81231
Aandachtspunten en conclusie





Niet tijdig herkennen en behandelen van UCL letsel
kan voor chronische instabiliteit en pijn zorgen
Testen skiduim altijd in 30 graden flexie én extensie
MCP
Moeizaam testen?  Overweeg Oberst
Bij aanvragen MRI: noteer ‘UCL-trial’!
UCL trial:
 Deel
1: Lichamelijk onderzoek evengoed als MRI?
 Deel 2: conservatief vs operatieve behandeling
VRAGEN?

MANCHU MAHAJAN, arts-assistent Chirurgie
[email protected], 06-24558729


STEVEN RHEMREV, traumachirurg
CHRISTINE TOLMAN, arts-assistent Radiologie
[email protected] , pieper 81231