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INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS Obésité: définition, épidémiologie, physiopathologie et prise en charge Dr E TOUIZER [email protected]
Service de Nutrition et Maladies Métaboliques Pitié-Salpêtrière
Définition
3 Obésité : définitions
• Excès de graisse corporelle • Seuil à partir mortalité excessive duquel l’excès de corpulence est associé à une morbi-
L’obésité
4 Indice de masse corporelle IMC = Poids (kg) / Taille 2 (m 2 ) MG L’obésité IMC
5 Assurances : « facteur de risque » 1950-60 L’obésité Maigreur Référence Surpoids Obésité Obésité sévère Obésité massive < 18,5 18,5 – 24,9 25 – 29,9 30 – 34,9 35 – 39,9
40
Les limites de l’IMC 6 L’obésité
Physiopathologie
Histoire naturelle
8
• • •
L’obésité est initialement liée aux modes de vie S’organise sur le plan biologique A tendance à l’aggravation
La physiopathologie n’est pas univoque
La recherche clinique doit prendre en compte l’évolutivité du processus
Les stratégies thérapeutiques doivent être adaptées au stade évolutif
L’obésité
9 Histoire naturelle Équilibre Déséquilibre Nouvel Équilibre IN OUT IN OUT IN OUT IN OUT Masse grasse Masse maigre Temps L’obésité
Constitution Susceptibilité biologique Comportement alimentaire Activité physique 10 L’obésité
Sédentarité et obésité 11 L’obésité
12 Épidémiologie
• Age: prévalence avec l’ âge • Sexe: prédominance féminine • Facteurs géographiques, pays industrialisés et en voie de développement • Facteurs génétiques (69% des obèses ont un parent obèse)
L’obésité
Kopelman; Nature 2000
13 Combien?
Surpoids 29,2 % Obésité 12,4 % 53,5% 4,9% Moins de 18,5 18,5 à 24,9 29,2% 25,0 à 29,9 9,4% 30,0 à 34,9 2,2% 35,0 à 39,9 0,8% 40,0 ou plus L’obésité
14 Enfants de 6-9 ans 30 Prévalence 25 20 15 10 5 0 1965 France 1970 1975 1980 1985 Chine Rurale Chine Urbaine Brésil Rural Brésil Urbain Russie Rural Russie Urbaine USA Rural USA Urbain 1990 1995 2000
Wyang Y et al. Am J Clin Nutr 2002
L’obésité
Maladie du tissu adipeux blanc 15 L’obésité
16 L’obésité
17 FFA Adiponectine Leptine Cytokines
A A
PGI2 SVF Polluants
A
Estrogène Angiotensinogene PAi1 VEGF L’obésité
L’obésité: maladie chronique Interaction Genès/Environnent Intervention 18
Constitution Aggravation Chronicisation Résistance/Rechute Complications
L’obésité Années
19 Bilan énergétique
: phase de constitution
des apports
• 20% hyperphages • 20% normophages • 40% moins de 1800Kcal
de la dépense énergétique
• métabolisme de repos • activité physique • thermogenèse: obligatoire et
facultative (repas) Facteurs génétiques L’obésité
20 L’obésité
21 Obésité et flore intestinale Corrélation poids / flore intestinale
Les sujets obèses: ↘ Bacteroidetes ↗ Firmicutes Par rapport aux contrôles normo pondéraux.
M Bajzer & RJ. Seeley Nature 444, 1009-1010; 2006
L’obésité
22 Obésités secondaires
• Maladie endocrinienne - Hypothyroïdie - Hypercorticisme - Hyperinsulinisme
L’obésité
Clinique
Obésités secondaires 24
• Tumeur hypothalamique ou hypophysaire avec atteinte des centres de la faim • Maladie génétique Transmission dominante: - syndrome de Prader Willi Transmission récessive: - syndrome de Bardet-Biedl - syndrome de Cohen - syndrome d’Alström - syndrome d’Albright
L’obésité
Formes cliniques 25 Rapport taille sur hanche (RTH)
• OBESITE GYNOÏDE RTH<0,8 Complications mécaniques • OBESITE ANDROÏDE RTH>0,8 Complications métaboliques et cardiovasculaires Chez l’homme TT > 102 cm Chez la femme TT> 88 cm
L’obésité
TH
Adiposité abdominale 26
graisse
L’obésité
Adiposité abdominale 27 L’obésité
28 Évaluation On pensera à: 1.
Faire le bilan des complications de l’obésité, mécaniques, métaboliques, cardiovasculaires 2.
Faire le point sur les autres facteurs de risque 3.
Éliminer une cause secondaire L’obésité
29 Principales complications
CARDIOVASCULAIRES
– HTA Mesure à prendre après 10 minutes de repos Mesure de l’hypotension orthostatique – Infarctus – maladie coronarienne – insuffisance cardiaque – AVC
THROMBO EMBOLIQUE
- Phlébite - Embolie pulmonaire
L’obésité
30 Principales complications
RESPIRATOIRE
– Dyspnée d’effort – Syndrome restrictif – Syndrome obstructif et asthme – Hypoventilation alvéolaire – Apnées du sommeil – Ronflements +/- apnées – Hyper somnolence (score Epworth) – Troubles de la mémoire, céphalée matinale, HTA
L’obésité
31 Principales complications Syndrome d’apnées du sommeil:
tonus muscles squelettiques nocturne:
en particulier de la langue: pression négative intra pharyngée
L’obésité
32 Principales complications
Pression optimale variable pendant la nuit
L’obésité
33 Principales complications L’obésité
Prothèses d’avancée mandibulaire
Principales complications 34
METABOLIQUE
- Diabète de type 2 - Instaurer un traitement qui limite la prise de poids - ADO: biguanides (metformine) - Traitement injectable par Insuline et/ou analogue du GLP1 - Dyslipidémie - Hyperuricémie & goutte - Stéatohépatite, lithiase vésiculaire
ENDOCRINIENNES
- Troubles de la fertilité, SOPK
L’obésité
35 Principales complications
OSTEOARTICULAIRES
- Arthrose (genou, hanche, rachis..) - Ostéonécrose tête fémorale
L’obésité
36 Principales complications
VEINEUSE
- ulcères veineux - insuffisance veineuse - lymphoedème
L’obésité
37 Principales complications
DERMATOLOGIQUE
- Mycose - Macération - hypersudation
L’obésité
38 Principales complications
INCONTINENCE URINAIRE Sandvik Severity Scale Fr é quence
0: jamais 1 : < 1 fois par mois 2 : plusieurs fois par mois 3 : plusieurs fois par semaine 4 : chaque jour/ nuit
Total : fr é quence X quantit é Quantit é d ’ urines perdues
0 : aucune 1 : gouttes 2 : faible quantit é 3 : davantage Score de sévérité 1 à 2 = léger 3 à 6 = modéré 8 à 9 = sévère 12 = très sévère
L’obésité
39 Principales complications
CANCERS
Augmentation du risque relatif de cancers
Hommes : + 52% Femmes : + 62% L’obésité
40 Principales complications
CANCERS: Part attribuable à l’obésité
*Cancer de l’utérus 34% *Cancer du sein
11%
*Cancer du colon 11% *Cancer voies biliaires, ovaire, prostate
L’obésité
41 Principales complications
PSYCHIQUES ET SOCIALES
– Dépression, trouble de l’estime de soi – Isolement socio-professionnel – Arrêt de travail, invalidité – Isolement familial …histoire de vie complexe – Perte d’autonomie, Maintien au domicile – Précarité et revenus insuffisants – Baisse de la qualité de vie – Gène fonctionnelle
L’obésité
Principales complications 42
OBSTETRICALES
• Risques immédiats – Fausses couches – GEU • Complications métaboliques – HTA gravidique – Diabète gestationnel – Prise de poids et grossesse • Complications obstétricales – Pré éclampsie – Césariennes et extractions instrumentales – Hémorragie de la délivrance
L’obésité
Principales complications 43
• Complications en post partum: – Thrombophlébites – Incontinence urinaire – Endométrite – Abcès de paroi • Coûts et durée d’hospitalisation
ENDOCRINIENNES
• Dystrophie ovarienne, SOPK • Hypogonadisme chez l’homme
L’obésité
44 Principales complications
RENALES protéinurie glomérulosclérose
INFECTIEUSES L’obésité
Prise en charge
46 Prise en charge DEFINIR LES OBJECTIFS
• Avec le patient • • En fonction de son envie de maigrir sa capacité à suivre le régime En fonction des complications de l’obésité.
Conseils alimentaires GRANDS PRINCIPES
• Alimentation équilibrée • Activité physique • • Prise en charge psychologique +/- chirurgie, médicaments
Soutien psychologique L’obésité Conseils activité physique Médicaments Chirurgie
Choix de la stratégie
• Importance de l’obésité • Stade évolutif • Déterminants identifiés • Conséquences • Co-morbidités • Demande du patient – Traitements antérieurs • Motivation
Recommandations Obésités en France, 1998
48 Prise en charge Régime alimentaire habituellement recommandé avec réduction calorique
Perte de 10% du poids initial Arrêter la prise pondérale Stopper le développement et l’aggravation des complications
L’obésité
Alimentation équilibrée 49
• Éducation des quantités ingérées – densité énergétique • Éducation des rythmes alimentaires – 3 repas / pas de grignotage – Ne pas sauter de repas • Éducation de l’équilibre nutritionnel – glucides complexes > glucides simples > lipides • Éducation du goût – répéter les présentations
L’obésité
50 Prise en charge nutritionnelle Régime contre-indiqué chez :
• • La personne âgée, au-delà de 70 ans.
Les sujets avec troubles psychiatriques
Prise en charge nutritionnelle :
• • • Dès le plus jeune âge, on parle d’obésité dès l’âge de 2 ans L’ obésité chez l’ adulte échec de prise en charge dans l’enfance.
Campagnes de prévention
L’obésité
51 Activité physique
• Augmentation des efforts physiques – privilégier la marche (trajet école) – activité sportive – participation de toute la famille • Diminuer les activités sédentaires – restreindre TV, ordinateur – proposer une activité de remplacement • Permet de ne pas reprendre le poids
perdu L’obésité
52 Traitement médicamenteux
• Orlistat: Xenical 120 mg Alli 60 mg • Sibutramine: Sibutral • Isoméride: supprimé du marché 30% absorption intestinale graisses Effets secondaires : digestifs Effet anorexigène Action sérotoninergique et noradrénergique Effets secondaires : Fc et PA
L’obésité
Effets de la Sibutramine sur le poids 53
Etude SB 1048, James et al, Lancet 2000
L’obésité
Effets de l’Orlistat sur le poids 54
Etude XENDOS TORGERSON, Diabetes care 2004
L’obésité
Quels critères de succès ?
Poids Aggravation progressive
Obésité Traitement
4.Stabilité du poids 3.Perte de poids minime 2.Perte de poids modérée + baisse des facteurs de risque 1.« Normalisation »
Rössner S. Obesity (1992)
56 Traitement chirurgical de l’obésité morbide
• Pourquoi opérer les patients ? • Quels patients peuvent en bénéficier ?
L’obésité
Pourquoi opérer ?
57
• Maladie grave • Maladie complexe • Limites des traitements médicaux • Efficacité de la chirurgie • Demande des patients
L’obésité
Pourquoi ne pas opérer ?
58
• Obésité symptôme: réticence des médecins • Morbidité et mortalité per opératoires • Limites de la chirurgie et difficulté à prévoir les
bons résultats
• Incertitudes du suivi • Absence de recul
L’obésité
Prévalence de la chirurgie bariatrique 59 Steinbrook R. N Engl J Med 2004 L’obésité
Indications de la chirurgie bariatrique 60
•
IMC ≥ 40 kg/m² , résistant aux TT médicaux et exposant à des complications importantes, non contrôlées par un TT spécifique
•
35
IMC
40 kg/m² avec comorbidités menaçant le pronostic vital ou fonctionnel
•
Prise en charge médicale spécialisée d’au moins 1 an et échec du traitement conventionnel associant des approches complémentaires ANAES Mai 2000 Actualisations des recommandations sur la « chirurgie de l’obésité » Recommandations de bonne pratique, Cah Nutr Diet 2003. L’obésité
61 Contre-indications à la chirurgie bariatrique
• Troubles psychiatriques non stabilisés • TCA graves (boulimie) • Alcoolisme et toxicomanies • Volumineuse hernie hiatale par roulement • Obésité de cause curable (endocrinienne…) • Contre-indications à l’anesthésie générale
L’obésité
Évaluation préopératoire
• Fondamentale • La demande de chirurgie doit s ’inscrire dans un
projet cohérent et global
avec identification du médecin et de l’équipe responsable de l’intervention • Le sujet doit être bien informé des avantages et des inconvénients et doit prouver sa motivation • La sélection doit être faite après évaluation par une
équipe multidisciplinaire 62
• La décision est validée au cours d’un staff multi-
disciplinaire L’obésité
63 Techniques chirurgicales
• Restriction gastrique pure – gastroplastie verticale calibrée: GVC – anneaux de gastroplastie ajustables (depuis 1993 en France) • Restriction associée à une malabsorption – dérivation intestinale: by-pass gastrique (BPG)
L’obésité
Gastroplastie par anneau ajustable 64 L’obésité
Gastroplastie par anneau ajustable (AA) ANNEAU Mehanna, M. J. et al. Am. J. Roentgenol. 2006 L’obésité TUBULURE BOITIER
Gastroplastie verticale calibrée 66 L’obésité
By-pass gastrique 67 L’obésité
68 Quelle technique?
Deux situations principales :
• IMC > 50 kg/m² • impulsivité alimentaire, grignotages • comorbidités notamment diabète
BPG
• IMC < 45 kg/m² • hyperphagie prandiale • pas de comorbidités
AA L’obésité
69 Avantages et inconvénients
• By-pass gastrique : • plus efficace en terme perte de poids et amélioration des comorbidités (diabète) • effets favorables à plus long terme • meilleur confort digestif • au prix d’une mortalité postopératoire supérieure • Gastroplastie par anneau : • plus facile à réaliser, moins de complications postopératoires • efficacité moindre avec plus de complications à long terme
L’obésité
Complications chirurgicales des gastroplasties
• Au niveau de l’anneau : • bascule de l’anneau • dilatation de la poche (avec ou sans glissement d’anneau) • dilatation de l’œsophage (anneau trop serré) • • dyskinésie œsophagienne reflux, œsophagite
70
bascule
L’obésité
Dilatation oesophage
71 Complications chirurgicales des gastroplasties
• Au niveau du boîtier : • retournement (ou infection) du boîtier • rupture de tubulure • déconnexion du boîtier
L’obésité
72 Complications chirurgicales des BPG
• Mortalité : 0,5 % • Complications postopératoires précoces: – Pathologie thromboemboliques – Sepsis – Hémorragies – Occlusions, hernies internes • Complications de l ’anastomose proximale: – Sténose – Ulcère
L’obésité
73 Intolérances alimentaires
• Vomissements: – Fréquents avec les AA: environ 30 % – Rares avec les BPG • Complications du BPG: rares en pratique – Diarrhées – Dumping syndrome
L’obésité
Le « dumping syndrome » 74 L’obésité
Le « dumping syndrome » 75 L’obésité
76 Dumping syndrome et hypoglycémies Symptômes précoces :
• vasomoteurs syncope : céphalées, palpitations, flush, pâleur, • abdominaux borborygmes : nausées, crampes abdominales, diarrhée,
Manifestations tardives (1-3h après le repas) :
• hypoglycémie fonctionnelle • faim, troubles de conscience, difficultés de concentration, transpiration
L’obésité
77 Le BPG plus efficace que les gastroplasties?
Maldigestion et malabsorption :
• court circuit duodénal et du jéjunum proximal • asynergie entre les sécrétions gastriques et bilio pancréatiques et le bol alimentaire • « dumping syndrome » conditionnement pour la diminution de la consommation de produits sucrés • diminution de l’appétit et de la faim
L’obésité
78 Carences nutritionnelles après chirurgie Les plus fréquentes :
• Fe 2+ • vitamines B1, B12 • • • folates protéines Ca 2+
Causes :
• • • carences d’apport court circuit du duodénum et de la portion proximale du jéjunum maldigestion et malabsorption
L’obésité
79 Suivi postopératoire
• Régulier et à vie: au moins tous les 3 mois
pendant 1 an puis au moins tous les ans
• Idéalement multidisciplinaire: – Diététique – Médical – Chirurgical
L’obésité
80 Résultats
• Poids • Qualité de vie • Facteurs de comorbidité: – Diabète – Complications cardiovasculaires – Dyslipidémies – Complications respiratoires – Stéatose hépatique
L’obésité
81 Résultats sur le poids
• Pour les gastroplasties : perte de 20 à 50 kg à 1 an : 20 à 30 % du poids initial (environ 50 % de l’excès pondéral initial) • Pour les by-pass : perte de 50 à 70 kg à 1 an : 35 à 45 % du poids initial (environ 70 % de l’excès pondéral initial)
L’obésité
82 Étude SOS
• Essai multicentrique suédois non randomisé
comparatif entre le traitement traditionnel et la chirurgie gastrique (anneau ajustable, Mason, BPG)
• Plus de 1500 sujets obèses inclus dans chaque
groupe à partir de 1987
– BMI ≥ 34 chez les hommes – BMI ≥ 38 chez les femmes • Résultats à 15 ans parus en 2007
L’obésité
Mean Percent Weight Change during a 15-Year Period in the Control Group and the Surgery Group, According to the Method of Bariatric Surgery 83 Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752 L’obésité
SOS : mortalité cumulée 84 Sjöström et al. NEJM 2007 La chirurgie de l’obésité
Mortalité: étude Adams 85
• • Analyse rétrospective 1984 - 2002 7925 sujets opérés et 7925 contrôles, suivi 7.1 ans
Adams TD NEJM, 2007 La chirurgie de l’obésité
86 Évolution des comorbidités: diabète
• Complication la mieux étudiée et la plus améliorée après chirurgie • SOS: diminution de l’incidence du diabète par rapport au groupe contrôle, de 32 fois à 2 ans et de 5 fois à 8 ans postopératoire
2000 ) ( Sjöström et coll. Hypertension
L’obésité
87 Évolution des complications CV
• HTA: amélioration à 2 ans qui disparaît à 8 ans postopératoire (Sjöström
et coll. Hypertension 2000)
• Dyslipidémie: Amélioration sur les TG, le HDL, le CT qui se maintient si la perte de poids se maintient (Dixon et coll. Obes Res.2002)
L’obésité
88 Évolution des autres complications
• SAS et insuffisance respiratoire: – amélioration de la polysomnographie et des EFR (Am J Clin Nutr 1992) • Stéatose hépatique: amélioration – du volume hépatique à l ’échographie (Busetto et coll. Obes Res 2002) – du taux des ALAT (Desaive et coll. IJO 1998)
L’obésité
89 Suivi médical : à quel rythme?
• Bilan de surveillance clinique • 4 à 5 fois au cours de la première année • 2 à 4 fois au cours de la deuxième année • 1 à 2 fois/an à partir de la troisième année • Examens complémentaires • bilan vitaminique (B1, B9, B12) • bilan martial • bilan phosphocalcique, vitamine D, PTH • albumine
L’obésité
Grossesse et by-pass 90
• Information préopératoire sur les risques (complications digestives pour la mère, nutritionnelles pour l’enfant) • Contraception efficace dans les 18 mois qui suivent le BPG, voir plus si la perte de poids se poursuit • Prévenir les carences en fer, folates et en calcium • Attention aux risques de hernie interne
L’obésité
Moyens thérapeutiques associés à l’obésité 91 IMC (kg/m 2 ) 25-27
Conseils alimentaires, activité physique, soutien psychologique + Médicaments
27-30
+
30-35
+ Comorbidités + Chirurgie bariatrique
35-40
+
> 40
+ + + Comorbidités +
L’obésité
Conclusion
93
Conclusions
•
L’obésité occupe une place ambivalente
• • •
C’est un processus chronique Ses causes et conséquences sont multiples Ses traitements usuels répètent les échecs
•
Son épidémiologie appelle une adaptation du système de soins et une politique préventive L’obésité
94
Conclusions
•
Il existe une médecine de l’obésité
• •
principes de la médecine interne objectifs individualisés
•
outils thérapeutiques au service du patient
•
La médecine de l’obésité se heurte a des difficultés
•
techniques : imagerie
•
matérielles
• •
institutionnelles culturelles
L’obésité