Transcript ایمنی بیمار
ايمني بيمار
PATIENT SAFETY
حق بيمار
و مسئوليت ما
تيم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خخدمات دمات باليني
وزارت بهداشت ،درمان و آموزش پزشكي
سوابق
ديني
و
تاريخي
بسم هللا الرمحن الرحيم
ود َو
َو َت ْح َسُب ُه ْم اَْيقاضاً و ُه ْم ُرُق ٌ
ِ
ذات ِ
الش ِ
ِ
مال
و
يمين
ل
ا
ذات
م
ه
ب
ل
ُن َق ََ ُ ُ ْ َ ْ
َ َ
و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در
حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می
گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود
سوره كهف آيه 18
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می
رسید روی خود را می پوشانید .از او سبب
این کار را پرسیدند.
گفت :از مردگان این گورستان شرم دارم.
زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از
من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده
است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی ،نشر دانش ص
FIRST
DO
NO HARM
آمارها و مطالعات جهاني
آمار انجمن پزشكي آمريكا : IOMمرگ ساليانه 44
تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني
بعضی برآوردها بيش از 195هزار نفردر سال
= سقوط روزانه 6فروند جت مسافربری!
5 تا 6مين علت مرگ در آمریکا
متوسط جهانی %12-10%موارد بستری
مرگ و مير کلی= تعداد بيماران * درصد مورد انتظار
در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان
و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي
كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟!
مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار باالتري را نشان مي دهند
Patient Safety
Protection of patients against harm
that results from the efforts or lack
of efforts of the healthcare system
Professor James Reasons Swiss Cheese
Model of Error
Layers of defenses
هرم حوادث
حوادث منجر به مرگ
Fatalities
حوادث منجر به بروز آسيب
حوادثی که منجر به
آسيب نشده
Accidents
تکرار پذیری
Incidents
عليرغم پيش رفتن تا
آستانه وقوع ،حادثه
اتفاق نيفتاده است
شدت
Close Calls
Blunt and Sharp End Model
بیمار
Sharp End
پزشکان
و پرستاران ...
مدیریت
ارتباطات ،اگو
فرایندهای اداری (رسمی)
منابع انسانی
فرایندهای غيررسمی
تخصيص منابع
قوانين -مقررات
سياستها ،دستورالعملها
سيستمها
The Messy
Blunt End
Elements
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Medical treatment problem
Surgical treatment problem
Perinatal problem
Equipment problem
Medication error
Fall
Diagnostic/testing problem
Admission/transfer problem
Environment hazard
Behavior problem
Procedure problem
IV/transfusion problem
Injury other than fall
NHS
Seven Steps
to
Patient Safety
هفت گام
بسوی
ایمنی بیمار
1
1 Build a safety culture
Step
ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستيابی
به ایمنی بيمار فراهم کنيد
2
2 Lead and support your
Step
staff
کارکنان خود را حمایت و رهبری
کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود
بر ایمنی بيمار تاکيد و تمرکز کنيد
3
3 Integrate your risk
Step
management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو
و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات ،سيستمها و
فرایندهایی ایجاد کنيد و خطاها را
شناسایی و ارزیابی نمایيد.
4
4 Promote reporting
Step
گزارش دهی را تشویق کرده
ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمينان را بدهيد
که می توانند به راحتی وقایع را در
سطح محلی و ملی گزارش کنند.
5
5 Involve and
Step
communicate with patients
and the public
مردم و جامعه را در موضوع
درگیرکرده با انها ارتباط برقرار
کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با
بيماران ایجاد و به حرف انها گوش
دهيد.
6
6 Learn and share safety
Step
lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به
دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحليل ریشه ای علل
تشویق کنيد تا یاد بگيرند که چرا و
چگونه حوادث رخ می دهند
7
7 Implement solutions
Step
to prevent harm
راه حلهایتان را برای جلوگیری از
بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغيير در
عمليات ،فرایندها یا سيستم نهادینه
و عملی سازید.
استراتژیهای ایمنی بیمار :هفت گام ایمنی
.1
ایجاد فرهنگ ایمنی و بسترسازی
.2
حمایت و رهبری کارکنان
اجرای عملیات مدیریت خطربصورت هم سو و یکپارچه
تشویق و ارتقا گزارش دهی
درگیر کردن مردم و جامعه درایمنی بیمار
یادگیری ایمنی و به اشتراک گذاری دانش کسب شده
نهادینه کردن و اجرایی نمودن درسهای آموخته شده ازخطا
.3
.4
.5
.6
.7
فعالیتها
1
استراتژی :گزارش دهی صحيح عفونتهای
بيمارستانی
تدوین راهنمای عفونتهای بیمارستانی باهمکاری گروه عفونی برای تشخیص موارد عفونتهای بیمارستانی
2به روز رسانی راهنما بصورت سالیانه
ق ررار دادن راهنم ررا در ایتی ررار آی رره گروهم ررای آموزب ر پ ،بیمارس ررتافها و ب ررویره پرس ررتاران نت ررر عفون ررت ب ررای گ رزارش د ر
3عفونتهای بیمارستانی
4
برگزاری ارگاه آموزب پ با موضوع عفونتهای بیمارستانی و نحوه گزارش د
حیح موارد عفونتهای بیمارستانی
5تعیین میزان واقع عفونتهای بیمارستانی با استناد به راهنما
6تشکیل جآسات میته نتر عفونتهای بیمارستانی و طرح موارد در آفها بطور مرتب
7بررس پ دالیل بروز عفونتهای بیمارستانی به تفکیک بخشمای مختآف
8وجود برنامه مدون برای مدایآه و اهش موارد عفونتهای بیمارستانی
9ارزیابی نتایج اقدامات و مدایالت انجام شده
10گزارش به معاونت درمان در مورد نتایج مدایالت و انتشار درسمای آمویته شده
رحیح م رروارد
فعالیتها
استراتژی :کاهش عفونتهای
بيمارستانی
1
ضدعفونی اتاق و آیه وسایل در صورت عفونی بودن بیمار
2
وجود وسایل نظافت به اندازه نیاز در بخش
3
ضدعفونی وسایل نظافت بعد از نظافت
4
ضدعفونی لوله و لگن ها در زمان مناسب و با محآو ضدعفونی
5
دفع زباله های بیمارستانی به روش حیح
6
نمونه برداری ماهانه از قسمتهای مختآف
7
ثبت نتایج شت ماهانه در دفتر مخصوص
8
ایجاد اتاقمای ایزوله تنفس پ به تعداد الزم در بیمارستان
9
ضدعفونی ردن دستگاهما وتجمیزات برای جآوگیری ازانتقا عفونت از بیمار به بیمار(ماننددستگاهمای آندوسکوپی و ضمایم آفها )
10
اجرای امل دستورالعمل پیشگیری و نتر عفونت دربخشمای ویره-ضمیمه شماره2دستورالعمل شماره 7مراقبتهای مدیریت شده
To Err Is Human
انسان جائز الخطاست
چرخه معیوب خطا
بروز خطا یا اشتباه
تنبیه و سرزنش
تکرار بروز به علت عدم
رفع علل مینه ای
بروز خطای
مشابه در جای
دیگر و توسط
فرد دیگر
مخفی کاری به
علت ترس
WHO Patient Safety
Challenges
Health Care Acquired Infections
ابزارهایی مانند راهنماهای بهداشت دست و
(Safe (Hand Hygiene) تزریقات ایمن
. ارائه شده استWHO توسطInjection)
Unsafe Surgery
WHO چک ليست جهانی جراحی ایمن توسط
(Safe Surgery Checklist) ارائه شده است
این چک لیست به بررسی 10نکته برای
تضمین ایمنی جراحی می پردازد:
.1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
.10
بيمار درست ،محل درست عمل ،عمل جراحی درست
امنيت بيهوشی (داروهای بيهوشی)
ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بيهوشی
تمهيد جبران خون از دست رفته
عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی
جلوگيری از عفونت محل عمل جراحی
ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل
آماده سازی جهت تحویل صحيح نمونه عمل بيمار به آزمایشگاه
برقراری ارتباط موثر بين اعضای تيم
برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن
شاخصهای ایمنی بیمار
Patient Safety Indicators
• شاخص هاي ايمني بیمار ،مقیاسهايي
هستند كه به طور مستقیم يا غیر مستقیم
حوادث ناگوار قابل پیشگیري و کیفیت و
نتایج ) (Outcomeرا پايش مي كنند.
• با پایش این شاخصها می توان برنامه
ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده
در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد.
شاخص های ایمنی بیمار AHRQ
-1عوارض بیهوشي
-2مرگ در گروههاي تشخیصی ) (DRGبا احتمال مرگ
پايین
-3زخم بستر
-4شکست در نجات بیمار
-5جسم خارجي بجا مانده در بدن بیمار به هنگام عمل
جراحي
-6پنوموتوراكس در اثر بي احتیاطي گروه درماني
-7عفونت انتخابي به دلیل مراقبت درماني
-8شكستگي لگن بعد از عمل جراحي
-9هماتوم يا خونريزي بعد از عمل جراحي
-10اختالالت فیزيولوژيك و متابولیك بعد از عمل جراحي
شاخص های ایمنی بیمار AHRQ
-11نارسايي تنفسي بعد از عمل
-12آمبولي ريوي يا ترومبوز عمیق وريدي
-13عفونت خون بعد از عمل جراحي
-14جدا شدن زخم بعد از عمل جراحي در بیماران جراحي شكمي
و لگني
-15پارگي و سوراخ شدگي تصادفي
-16واكنش ناشی از انتقال خون
-17آسیب حین تولد -آسیب به نوزاد
-18تروماي زايمان طبیعي با ابزار
-19تروماي زايمان طبیعي بدون ابزار
-20تروماي زايمان -سزارين
چه بايد بكنيم؟
ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني ( %96اين
وقايع منشا سيستميك و %4فردي دارند) كه ما مديران
بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي
بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم.
ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا
كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل
مشاركت كنند.
حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان
مشكالت را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به
حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان
دهيم.
چه بايد بكنيم؟
ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري:
در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ
مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب،
كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به
شكل ناشناس ترغيب كنيم.
با مشاركت كاركنان ،گزارش وقايع به طور
فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار
گرفته ،نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصالح
فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند.
)(Root Cause Analysis
برنامه بيمارستانهاي دوستدار
ايمني بيمار
Patient Safety friendly Hospital Initiative
درحال حاضركشورهايي درحوزه ي EMROو ساير نقاط دنيا به
برنامه ي ايمني بيمار متعهد شده اند كه ازكشورهايي
مانند:موزامبيك،سودان ويمن نيز مي توان دركشورهاي كمتر
توسعه يافته اشاره كرد.
درحال حاضر 7بيمارستان از 7كشور حوزه ي EMROدرحال
اجراي اين برنامه هستند(.مصر،تونس،مراكش،يمن،سودان،
اردن،پاكستان)
باتوجه به هماهنگي به عمل آمده با 10 ، WHOبيمارستان
ازكشورمان پايلوت اين برنامه هستند كه در صورت تحقق،
خدمتي بزرگ به مردم و افتخاري براي كشور و دانشگاه هاي
مربوطه و مراكز درماني خواهد بود.
اين امر حمايت همه جانبه ي روساي محترم دانشگاه ها
رامي طلبد.
PSFHI Manual
از سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای
ارزیابی انطباق بيمارستانها با استانداردهای ایمنی
بيمارمورد انتظار از بيمارستانهای دوستدار ایمنی بيمار
ارائه گردیده است.
Standards
.1
.2
.3
این استانداردها از نظر اهميت و اولویت بر 3نوع
هستند:
استانداردهای ضروری یا حياتی )(Critical Criteria
استانداردهای محوری )(Core Criteria
استانداردهای توسعه ای )(Developmental Criteria
Domains
استانداردها در 5حوزه یا گروه قرار می گيرند:
.A
رهبری و مدیریت
مشارکت بيمار و جامعه
.B
.C
.D
.E
)(Leadership and Management
)(Patient & Public Involvement
طبابت بالينی ایمن مبتنی بر شواهد
)(Safe Evidence Based Clinical Practice
محيط ایمن )(Safe Environment
یادگيری مداوم )(Lifelong Training
به عبارتی استانداردهای موجود در این 5حوزه از 3نوع
استانداردهای پيشگفت خواهند بود.
Standards
Sub
domains
Critical
Core
Developmental
A. Leadership and
Management
6
9
20
7
B. Patient and Public
Involvement
7
2
16
10
C. Safe Evidence based
Clinical Practices
6
7
29
8
D. Safe Environment
2
2
19
0
E. Lifelong Learning
3
0
6
5
24
20
90
30
Domains
Total
Design out the problem (design
solution)
Problems with labelling
Improving Labelling and Packaging
reduce errors
A partnership with
UK manufacturers of
Methotrexate to
develop novel
packaging designs
) راه حل ایمنی بیمار9( نه
the WHO World Alliance for Patient Safety
(WAPS)
in collaboration
with WHO Collaborating Centre for Patient
Safety Solutions
9راه حل ایمنی بيمار
.1توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگيری
از خطای دارویی
Look-alike, sound-alike medication names
.2توجه به مشخصات فردی بيمار جهت
جلوگيری از خطا
patient identification
.3ارتباط موثر در زمان تحویل بيمار
communication during patient hand-overs
.4انجام پروسيژر صحيح در محل صحيح بدن
بيمار
performance of correct procedure at correct body site
راه حل ایمنی بيمار9
کنترل غلظت محلول های الکتروليت.5
control of concentrated electrolyte solutions
اطمينان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه.6
خدمات
assuring medication accuracy at transitions in care
اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها
.7
avoiding catheter and tubing misconnections
9راه حل ایمنی بيمار
.8استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
single use of injection devices
.9
بهبود بهداشت دست برای جلوگيری از عفونت
مرتبط با مراقبت های سالمتی
improved hand hygiene to prevent health careassociated infection
9قدمی که در رابطه با ایمنی بيمار توسط سازمان
WHOبرای کشور های EMROتوصيه شده است
•
•
•
•
•
•
•
•
•
شستن دست ها در بین هر دو بیمار Hand Hygiene.
شناسایی بیماران patient identification.
نتر غآظت محآو های الکترولیتپ قبل از تزریق ان ها.
جدا ردن دارو های با نام های مشابه و با صدای مشابه در قفسه داروییsound .
alike and look alike
دقت انتقا اطالعات نسخ دارویی بیمار در هنگام انتقا بیمار بین بخش ها یا بین
بیمارستان ها.)hand over(.
تزریق ایمن و استفاده از وسایل یک بار مصرف تزریق.
تعیین موضع حیح عمل و نتر آن قبل از اجرای هر عمل و پروسیجری.
اطمینان از اتصا حیح اتاتر ها ،لوله ها و سوند ها در محل درست.
اطمینان از انتقا اطالعات حیح در زمان انتقا بیمار ()hand over
نمونه اي از اقداماتي كه مي توان به طور عملي
انجام داد:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
الف= حتما هر مورد مرگ و میر در اورژانس توسط روش Root Cause analysisبررس ي و تجزيه و تحآيل شده و درس گرفته شده
به تمام پرسنل اورژانس فيدبك داده شود(.كميته مرگ و میر اورژانس فعا شود)
ب -بر روي یطاهاي پزشكي كار شده و فرهنگ «گزارش یطا» به صورت بدون سرزنش " "no blame cultureدر محيط جا اندایته
شود( .مي توان اهميت مسئآه را در زير فيش هاي حقوقي به پرسنل يادآور شد)
ج -از محيط و فضاي اورژانس عكس گرفته شده و نواقص ي كه در چيدمان فضاي فیزيكي اورژانس وجود دارد ،بررس ي و رفع نقص شود
ه -اشكا در برقراري ارتباط و نقص در ارتباط " "poor communicationمورد توجه قرار گرفته و آموزش در اين یصوص داده
شده و مشكل برطرف شود .مي توان يك حنه احياي بيمار و لزوم برقراري ارتباط مناسب را در skill labباز سازي نموده و ضرورت
برقراري ارتباط موثر را مورد آموزش قرار داد ( .فيآم برداري مخفي از حنه احياي يك بيمار در بخش و يا اورژانس)
و -مديريت یطر را در اورژانس بايد به صورت پيشگیرانه " "proactiveانجام داد.
ز -آشنايي با تجمیزات اورژانس را بايد طي نمايش يك فيآم آموزب ي و يا از طرق ديگر به كآيه پرسنل اورژانس و يا هر پرسنل تازه ورود به
اورژانس آموزش داد.
ح -هر مورد" “riskو " "Hazardرا كه به فكرمان مي رسد ليست كنيم و براي آن سد دفاعي تدارك ببينيم .اين ليست بايد توسط هر
بيمارستاني ظرف سه ماه تدوين شده و اقدامات دفاعي بر عآيه آن ها نیز پيش بيني و تدوين شده و به دفتر حاكميت باليني دانشگاه ارسا
شود .كارشناس مسوو دفتر حاكميت باليني مي تواند اين ليست ها و دانسته هاي كسب شده را بین بيمارستان هاي تحت پوشش به
اشتراك گذارد.
ط -برنامه توسعه فردي " "PDPبايد توسط مترون هر بيمارستان انجام شود( .مترون موظف به اين كار شود)
ي -نوع اطالعات و آموزش هايي را كه مي توان در اورژانس به همراهان بيمار داد ،در دستور كار قرار گرفته ،تدوين شده و انجام شود.
(آموزش بيماران)
ك -نحوه دريافت تجربيات و پيشنهادات و نظريات همراهان بيمار در اورژانس مورد بررس ي قرار گرفته و فرايند آن مشخص و تدوين شود.
(دفتر شكايات اورژانس فعا شود)