Transcript 강직성척추염의 진단과 치료-김태환

강직성척추염
Ankylosing Spondylitis
김태환
정상 관절 구조
뼈
인대
연골
활액
활막
뼈
관절 단면도
류마티스질환의 병태생리학적 분류
병명
치료방법
1.
골부착염
강직성척추염
소염진통제, TNF
2.
활막염
류마티스 관절염
항류마티스약제
3.
결정성 활막염
통풍
소염진통제
4.
관절강 질환
염증성 관절염
항생제
5.
연골퇴행
퇴행성 관절염
소염진통제
6.
골관절질환
무혈성괴사
관절치환술
7.
근염
다발성근염, 피부근염
스테로이드
8.
국소질환
인대염
국소치료
9.
전신질환
섬유조직염
약물, 운동
골부착부염
힘줄 부착부위에 염증성 부착부병증
정상적인 힘줄의 뼈 부착
염증성 부착부병증에서
염증과 미란
유럽 척추관절염 진단
염증성 요통 또는 관절염
(주로 하지의 비대칭 관절염)
척추관절염 가족력
건선
염증성 대장 질환
교대되는 엉덩이 통증
골부착부염
천장관절염
혈청음성 척추관절증
 강직성 척추염
 건선성 관절염
 반응성 관절염
 대장염과 연관된 관절염
- 염증성 장질환(궤양성 대장염, 크론씨병)
 미분화 척추관절증
 소아 척추관절증
혈청음성 척추관절증
강직성척추염
포도막염
건선관절염
연소형척추염
미분화
관절염
천장관절염
염증성대장염
반응성관절염
HLA B27 연관성
질환
빈도
강직성 척추염
> 90%
반응성 관절염
70 – 90%
건선 척추염
60 – 90%
건선 관절염
25%
척추염이 있는 대장염
50 - 60%
말초관절염이 있는 대장염
6 – 8%
염증성 관절
6 – 8%
급성 전포도막염
70%
심전도장애
15 – 20%
대동맥이상
15%
HLA – B27과 밀접 (강척의 95% 이상)
국내 HLA-B27양성률 : 4.5%
강직성
척추염
HLA-B27 양성의 1 – 2%가 강척 환자
부모 강직성척추염척 : 자녀 10%
Modified New York Criteria
강직성척추염 진단기준(1984)
1. 임상적 기준
a. 3개월 이상의 염증성요통과 요부경직으로
활동 시 호전, 비 활동 시 호전되지 않음.
b. 요추 골 운동제한(앞, 옆으로 운동제한)
c. 나이와 성별에 따른 정상치에 비해 제한된 흉부팽창
2. 방사선학적 기준
양측성 천장골염 grade 2 이상 또는 편측성 천장골염 grade 3 - 4
방사선학적 기준에 해당하면서
적어도 1개 이상의 임상적 기준에 해당하는 경우 강직성 척추염으로 진단.
van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361
대표적인 특징
염증성요통
비대칭적 관절염
골부착부염
포도막염
강직성척추염 특성
환자수 (총830명, %)
나이
33.2 ± 10.1
증상이 처음 나온 때
20.9 ± 8.1
증상기간
12.1 ± 8.1
남/여
732 (830, 88.2), 98 (830, 11.8)
가족력
157 (802, 19.6)
관절염
391 (826, 47.1)
청소년기에 발생한 강척
236 (823, 28.7)
HLA-B27
727 (767, 94.8)
TNF억제제사용
224 (830, 26.9)
강직성척추염 특성
환자수 (총830명, %)
골부착부염
344 (805, 42.7)
포도막염
246 (829, 29.7)
한쪽, 양쪽, 번갈아 가면서
63.6 %, 11.8 %, 24.6 %
빈도수
3.7 (4.3)
한번, 두번, 세번
33.5%, 23.6%, 11.6%
네번, 다섯번 이상
9.4 %, 20.9 %
심장
13 (806, 1.6)
신장
32 (806, 3.9)
대장염
9 (806, 1.1)
강직성척추염 특성
환자수 (총830명, %)
골부착부염
344 (805, 42.7)
포도막염
246 (829, 29.7)
한쪽
63.6%
양쪽
11.8%
번갈아 가면서
24.6%
빈도수
3.7 (4.3)
한번
33.5%
두번
24.6%
세번
11.6%
네번
9.4%
다섯번 이상
20.9%
심장
13 (806, 1.6)
신장
32 (806, 3.9)
대장염
9 (806, 1.1)
첫증상
발바닥통증19 (2.3%)
어깨통증12 (1.4%)
발목관절염35 (4.2%)
발뒤꿈치 통증
60 (7.2%)
무릎관절염
115 (13.7%)
고관절통증
132 (15.8%)
엉덩이, 허리통증
391 (47.1%)
첫증상
수 (%)
엉덩이, 허리통증
391 (47.1)
고관절통증
132 (15.8)
무릎관절염
115 (13.7)
발뒤꿈치 통증
60 (7.2)
발목관절염
35 (4.2)
발바닥통증
19 (2.3)
어깨통증
12 (1.4)
류마티스관절염, 강직성척추염 관절염 비교
류마티스관절염
구분
강직성척추염
남<<<여
성별
남>>여
작은관절
(손, 발)
특징
큰관절(발목, 무릎)
하지
대칭적
대칭성
비대칭적
양성
류마티스인자
음성, 관계없다
관계없다
HLA B27
양성
DMARDs, MTX
치료제
NSAIDs, SSZ
일반적으로 류마티스관절염보다 강직성 척수염이 좋은예후로 보임
목 관절의 변화
허리 관절의 변화
허리, 목통증 (남자/57)
(DISH, OPLL)
척추 관절염
방사선학적 단계
비방사선학적 단계
Modified New York Criteria 1984
요통
요통
요통
MRI 상에 천장골염
방사선학적 천장골염
Syndesmophytes
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8 (with permission)
척추관절염(SpA)의 ASAS 분류 기준
3개월 이상의 요통과 45세 이전에 발병한 환자 대상
HLA-B27
영상진단(Imaging)상 천장골염
+
혹은
+
2가지 이상 다른 SpA 특징
1개 이상의 SpA 특징
SpA 특징
영상진단(Imaging)상 천장골염
염증성 요통
관절염
SpA와 관계된 천장골염으로 추측되는 MRI
상의 활동성(급성)염증
골부착부염(발뒤꿈치)
Modified NY criteria 기준에 따라 분명한
방사선학적 진행을 보이는 천장골염
포도막염
손발가락염
크론/대장염
NSAIDs에 좋은 반응을 보임
SpA 가족력
HLA-B27
CRP 증가
N=649 요통이 있는 환자
민감도 : 83.9%, 특이도: 84.4%
영상진단(Imaging) 단독 : 민감도 : 66.2%, 특이도 : 97.3%
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68;777-783 (with permission)
운동치료
강직성척추염 치료제 개요
치료방법
NSAIDs
근 이완제
Corticosteroids
효과
증상 완화, 염증을 완화할 수 있음
(위장, 심장 독성 고려)
경직도 감소, 임상시험에서 평가되지 않음
경구용 : 말초관절염 치료에 유용
주사용 스테로이드 : 척추질환, 골부착염, 말초관절염에 유용
국부용 : AAU(급성전방포도막염)에 효과적
MTX
효과에 근거 없음
SSZ
제한적 효과, ESR 감소
Thalidomide
임상시험에서 증상 호전
Pamidronate
임상시험에서 증상 호전
Etanercept
질병의 진행에 영향을 미칠 수 있음이 임상시험에 의해 증명됨
Infliximab
질병의 진행에 영향을 미칠 수 있음이 임상시험에 의해 증명됨
Adalimumab
질병의 진행에 영향을 미칠 수 있음이 임상시험에 의해 증명됨
Leflunomide
효과에 근거 없음
Toussirot E, et al. Drugs. 1998;56:225-240; Koehler L, et al. Rheumatology (Oxford). 2000;39:360-368; Clegg DO, et al. Arthritis Rheum.
1996;39:2004-2012; Sampaio-Barros PD, et al. Scand J Rheumatol. 2000;29:160-162; Davis JC Jr, et al.
Rheum Dis Clin North Am. 2003;29:481-494; Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002;346:1349-1356; Braun J, et al. Lancet.
2002;359:1187-1193; Marzo-Ortega H, et al. Arthritis Rheum. 2001;44:2112-2117; Braun J, et al. Magnetic. Arthritis Rheum. 2003;48:1126-1136.
강직성 척추염 치료에 NSAIDs의 효과
Patients With Good Clinical
Response(%)1
70
60
50
40
30
20
10
0
강직성 척추염
(n=69)
1. Amor Bet al. REV Rheum Engl Ed 1995;62:10-15
2. Van der Heijde D et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-15
기계적 요통
(n=768)
심해지는 경우
검사에서 염증이 심한 경우
고관절, 어깨관절
통증, 조조강직이 계속 남는 경우
통증으로 인해 수면방해
약제에 반응하지 않는 경우
점점 굳어지는 느낌
남자
어려서 생긴 경우
주사 치료 후 MRI 변화
치료 전
치료 6주 후
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2005: March 18
치료 24주 후
조기 치료의 우수성
80
% Patients Achieving
BASDAI 50
70
73
58
60
50
40
31
30
20
10
0
≤10
n=37
11-20
n=33
발병기간
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:665-70.
>20
n=29
Enbrel
Remicade
Humira
Golimumab
방법
일주에 2번
6-8주에 한번
이주에 한번
한달에 한번
주사방법
피하
정맥
피하
피하
효과
효과 있슴
부작용
감기, 가려움, 두드러기, 상처지연, 수술, 임신시 문제
장점
안전
편리
편리
편리
포도막염, 장염에 효과가 있슴
척추 관절염:
진단에 사용되는 특징적 지표 Ⅰ
증상
염증성 요통
영상진단
(imaging)
염증 수치
ESR/CRP
환자 이력
Good response to NSAIDs
척추 관절염:
진단에 사용되는 특징적 지표 Ⅱ
유전
HLA-B27 양성
가족력
취약/
동반 질환
활막에 클라미디아 양성 염색 1
1. Schumacher HR et al. Arthritis Rheum 1988;31:937-946
강직성 척추염 관리의
ASAS/EULAR Recommendations
교육
비스테로이드성항염증제제(NSAIDs)
운동
물리적 치료
척추질환
재활치료
환자 모임
Self-help groups
(자조모임)
Zochling J et al. Ann Rheum Dis 2006;65:442-52 (with permission)
말초질환
진
통
제
수
술
경청해 주셔서
감사합니다