Transcript 아리스토텔레스
우울증의 행동활성화 치료 민병배 (마음사랑인지행동치료센터) 우울할 때 우리는 보통 어떻게 하나? 우울한 기분이 걷힐 때까지 아무 것도 하지 않 고 기다린다 사람을 만나지 않고 회피한다 일을 미루고 회피한다 잠을 자거나 인터넷을 하거나 먹거나 마시는 등으로 도피한다 반추한다 어떤 결과가 초래될까? 우울증을 예방하려면 어떻게 해야 하나요? 운동을 열심히 하세요 취미 생활을 하세요 사람을 만나세요 대화를 많이 하세요 건강한 생활 습관을 유지하세요 긍정적인 생각을 하세요 부정적인 생각에서 벗어나세요 기분이 좋아질 수 있는 활동을 하세요 자주 웃으세요 말처럼 쉬운가? 우울한 기분은 우울증으로 악화된다 우울한 기분 사람을 만나지 않음 대화하지 않음 사회적 활동에 참여하지 않음 운동하지 않음 취미생활을 멈춤 건강하지 않은 생활습관이 시작됨 긍정적 강화의 부재 우울증 회피/ 비활동성/ 반추 스트레스, 우울한 기분 회피/도피 비활동성 반추 긍정적 강화 우울증 부정적 강화 우울증 치료 관련 번역서 우울증의 인지치료 우울증의 행동활성화 치료 우울증을 위한 수용전념치료 우울증 치유를 위한 마음챙김과 수용 워크북 마음챙김 명상에 기초한 인지치료 노인우울증의 대인관계치료 최근의 인지행동치료 공통의 핵심주제 Behavioral Activation Mindfulness Acceptance Value Validation Emotional Regulation 우울증 치료에서 유효성분은 무엇인가 인지치료의 세 가지 성분 (1) 행동 방식을 변화시키도록 고안된 행동 전략 (2) 특정상황에 대한 인식 방식을 변화시키도록 고안된 인 지 전략 (3) 지속적인 핵심 믿음을 변화시키기 위한 인지 전략 수많은 연구 결과들은 우울증에 대한 인지치료의 효과를 증명하였다. 그러나 인지치료의 효과에 기여하는 유효 성 분은 무엇인가? 인지치료를 구성하는 행동 전략과 인지 전 략이 모두 치료 효과를 나타내는가? Jacobson 등(1996)의 성분 분석 연구 대상: 150명의 성인 우울증 환자 세 치료집단: (1) 행동활성화 단독 치료 (2) 행동활성화 + 자동적 사고에 대한 인지 재구조화 (3) 행동활성화 + 자동적 사고에 대한 인지 재구조화 + 핵심 믿음에 대한 인지 재구조화 결과: 치료 직후, 그리고 2년 후 추적관찰에서 세 치 료집단간에 유의미한 차이가 없음 다시 행동주의의 뿌리로 1: Ferster 1. 2. 3. 특정 유형 행동 빈도의 감소 및 증가가 우울증을 특징짓는다고 주장함 특히 우울증 환자의 도피 및 회피 행동의 증가에 초점을 맞춤. 이러한 행동의 결과로 더 낮은 수준의 보상을 받게 된다고 주장 함 우울한 사람은 생산적인 활동에 충분할 정도로 참여하지 않기 때문에 이런 활동에서 주어지는 보상이 줄어든다. 우울한 사람은 부정적인 감정에서 벗어나기 위한 시도로 동기 화되는 활동에 참여하게 되고, 이에 따라 ‘긍정적 보상 강화 행 동’이 제한될 수밖에 없다. 우울한 사람의 행동은 주로 긍정적 강화가 아닌, 부정적 강화 에 의해 조절된다. 즉 그의 활동은 부정적인 상태를 감소시키 고자 하는 목적에 따르게 된다. 행동의 수반성을 통해 학습할 수 있는 능력의 저하 행동의 형태(form) 대 기능(function): 무엇이 더 중요한가? 다시 행동주의의 뿌리로 2: Lewinsohn 우울증 환자의 삶에서 긍정적 강화 부재의 중요성 강조 우울증을 ‘반응 수반적 긍정적 강화’의 비율이 낮거나 없는 것의 결과로 개념화함 행동과 보상 사이의 단절에 대한 반응으로 개인은 점점 더 비활성화되며, 이것이 우울증의 악순환으로 이어짐 우울증의 행동치료에 Activity Monitoring과 Activity Scheduling을 처음으로 포함시킴 PES(Pleasant Event Schedule)을 개발함 그의 우울증에 대한 행동 모형과 행동치료적 개입은, 환자 의 행동이 긍정적으로 강화될 가능성이 높아지는 방향으 로 환자를 활성화시키려는 BA의 기초가 됨 다시 행동주의의 뿌리로 3: Beck <우울증의 인지치료>(Beck 등, 1979) Beck의 인지치료는 우울증 치료의 Golden Standard, 경험 적으로 가장 강한 지지를 받은 치료법임 Beck은 행동활성화 치료 전략을 보다 큰 인지치료적 체계 안에 통합시켰는데, 이를 통해 순수 행동주의자들보다 행 동활성화 치료의 가치를 더 발전시킴 Beck의 가장 큰 공헌은 Activity Monitoring, Activity Scheduling, Graded Task Assignment 등의 기법을 인지치 료 속에 포함한 것인데, 이를 통해 행동주의에 기반을 두지 않던 치료자들도 Beck이 이루어낸 성과 덕분에 임상에서 행동활성화 기법을 더 많이 활용하게 됨 행동활성화 치료 행동활성화 치료에 대한 관심이 커지는 이유 (1) 기본 원칙이 단순하며 치료과정이 매우 직접적이다. (2) 실증적 연구들은 이 치료가 효과적임을 입증하고 있다. 목표: 삶에서 보상 경험의 원천에 더 많이 접촉할 수 있도 록 행동을 체계적으로 활성화시키는 것. 활성화에 방해되 는 습관들, 즉 도피 및 회피 행동과 반추를 감소시키는 것. 행동활성화 치료는 치료과정 내내 활동성의 증가와 삶에 대한 참여를 일관적으로 강조한다. 치료는 우울증을 지속 시키는 행동 양식을 찾아내고, 환자의 기분을 호전시킬 수 있는 행동(항우울 행동)을 밝혀내어, 지속적이고 반복적으 로 행동 변화를 유도하는 것에 초점을 맞춘다. 행동활성화 치료의 기본 원칙 “사람은 특정 방식으로 꾸준히 행동함으로써 특정 자질을 얻을 수 있다. 공정하게 행동함으로써 공정해지고 온화하게 행동함으로써 온화해지고 용감하게 행동함으로써 용감해진다.” - 아리스토텔레스 원칙1: 사람의 기분을 변화시키는 열쇠는 그의 행동이 달 라지도록 돕는 것이다. Inside-out activity: 행동을 유발하는 동기가 내부로부터 나옴. 감정에 따라 행동함. Outside-in activity: 행동의 동기가 외부에서 주어짐. 행동에 뒤 이어 감정이 따라옴. 우리의 대부분 일상사는 직장에 가거나 가족을 돌보거나 집안 일을 하는 등 선택의 여지가 거의 없는 활동들로 구성되어 있다. 우울하지 않을 때 우리는 그 일을 하고 싶은지의 여부와 상관 없 이 일상적인 일들을 수행한다. 우리는 이러한 활동에 종종 즐거 움과 성취감이 동반되는 것을 느낀다. 우울할 때의 자연스런 inside-out activity는 아무 것도 하지 않 는 것이다. 비활동성은 때로 우울한 감정을 심화시킨다. 이 때 outside-in activity에 대한 격려가 필요하다. 원칙2: 인생의 변화는 우울증을 유발할 수 있다. 단기적인 대응전략들이 장기적으로는 아무런 행동도 하지 못하도록 만들 수 있다. 일차적 문제(primary problem): 삶에서의 문제. 파산, 불 행한 인간관계, 마음에 들지 않는 직장 등 이차적 문제(secondary problem): 일차적 문제에 대해 적 절하지 않은 방식으로 대응(아무런 활동에 참여하지 않거 나 회피 행동에 빠져드는 등)함으로 인해 유발된 문제 회피행동은 단기간 동안 편안함을 줄 수 있지만, 장기적으 로는 우울증을 지속시킨다. 원칙3: 특정 환자에게 어떤 행동이 항우울 효과가 있는지 알아내는 데는 환자의 중요한 행동 전후에 어떤 일이 일어 났는지 확인하는 것이 단서가 된다. 행동의 기능 분석(functional analysis) A(antecedent) B(behavior) C(consequences) 항우울 효과가 있는 행동 찾아내기 Activity Monitoring: 개인의 행동이 일어날 가능성이 있는 상황적 맥락과 행동에 따른 결과를 명확하게 인식할 수 있 도록 도와준다. 원칙4: 기분이 아니라 계획에 따라 활동을 구조화하라. 많은 사람들이 우울할 때 기본적으로 느끼는 감정은 아무 것도 하고 싶지 않다는 것이다. “내가 우울할 때 하고 싶은 단 한 가지 일은 아무 것도 하지 않는 거예요!” 문제는 우울할 때 적게 활동하는 것이 아무 것도 하고 싶지 않은 상태 를 지속시킨다는 것이다. 행동활성화 치료자는 우울한 환자에게 outside-in activity를 시작하도 록 격려한다. 즉 기분에 따라 행동하는 대신에, 목표에 따라 행동하는 실험에 참여하도록 한다. 환자는 이전에 즐거움이나 성취감을 주었던 활동이나 문제해결행동이 기분을 나아지게 함을 경험하기 시작한다. “기분이 나아지기를 기다리는 대신 활동을 시작하라.” Activity Scheduling: 기분상태에 끌려가기보다 계획에 따라 행동할 수 있도록 도와줌으로써, 환경이 제공하는 긍정적 강화에 접촉할 수 있는 기회를 늘려준다. 원칙5: 변화는 작은 일부터 시작할 때 쉽게 일어난다. 큰 변화나 빠른 변화는 기대하기 어렵다. 변화는 늘 어려운 일이다. 우울한 상태에 있을 때 행동 변화의 시도는 엄청난 도전이다. 많은 환자들은 변화에 대한 기대에 압도당하기 도 한다. 또한 100% 변화가 일어나지 않았을 때 좌절을 느 끼기도 한다. “Divide & Conquer!”: 행동을 잘게 쪼개어 작은 단위의 구 성행동으로 나눔. (예) 마라톤 달리기 vs. 운동화 구입하기 점진적 과제 부여(Graded task assignment) 원칙6: 자연적으로 강화되는 활동들을 강조하라. 자연적인 강화(natural reinforcement) 인위적인 강화(arbitrary reinforcement) BA의 근본적인 목적은, 환자의 주변환경에서 항우울 효과 를 나타내는 행동이 자연적으로 강화될 가능성이 높아지 도록 환자가 자신의 삶에 참여하게 돕는 것이다. 때때로 임의적 강화를 사용해야 하는 경우도 있다. 원칙7: 코치 역할을 하라. 훌륭한 코치는 선수를 대신하여 경기에 참여하지는 않지 만, 선수가 전략을 짜는 데 도움을 주며 조언이나 지시를 하고 사기를 북돋운다. 행동활성화 치료자의 임무는 효과적인 문제해결자가 되는 것이며, 환자가 보상과 연관된 행동을 취하게 하고 문제를 해결하도록 격려하는 것이다. 좋은 행동활성화 치료자는 환자를 위한 코치로서 환자와 일정한 거리를 유지하고 환자가 스스로 인생이라는 경기 에 보다 더 자신감을 갖고 참여할 수 있도록 돕는다. 원칙8: 문제 해결을 위한 경험적 접근을 강조하고, 문제 해 결 시도에 따른 모든 결과들이 유용하다는 점을 인식하라. 치료자가 단순히 “영화를 보러 가세요. 기분이 좋아질 겁 니다.”라고 말하는 것만으로 환자를 도울 수는 없다. 환자 가 활동적이 되는 게 쉽다면, 환자는 치료실에 찾아오지 않 았을 것이다. 경험적 접근: 어떤 행동을 시도하고 결과를 관찰해보는 것. 강화행동에 대한 가설을 설정하고 이를 경험적으로 확인 해 보는 것. 실험적 태도. 계획에 따라 활동을 해보았지만 기분이 호전되지 않을 때 환자는 실망하게 된다. 이 때 치료자가 긍정적이고 희망적 인 태도를 꾸준히 유지하는 것이 중요하다. 실패에서도 배 우는 것이 있다. 환자의 모든 행동 시도와 결과에는 배울 만한 무엇인가가 있다. 공감적 직면 수용과 변화의 변증법, 공감과 직면의 균형 “당신이 지금 그런 행동을 할 수밖에 없는 상황이라는 것과, 그 런 상황에서 당신의 행동은 어쩔 수 없는 것이라는 것을 이해합 니다. 그런 행동은 많은 사람들에게 자연스런 반응일 수 있습니 다. 그러나 그런 행동에 빠져들수록 점점 더 우울해지고, 당신이 소중하게 생각하는 것에서 멀어진다는 것도 고려할 필요가 있 습니다.” 행동(대처방식)에 대한 공감과 타당화 행동(대처방식)에 대한 직면 - 행동의 유용성(기능성, 결과) 검토 - 실험적인 행동변화 시도 - 작은 것에서부터 시작하라 - 고통스런 감정을 수용하는 방향으로 행동변화를 격려하라 행동변화의 방향 인지치료: Counter-belief Behavior 믿음 행동 환경의 반응조성 믿음의 강화, 유지 DBT: Opposite Action ACT: 가치지향적 행동(고통을 수용하는 방향) 도식치료: 약한 방식(고통으로부터 방어하지 않고 고통을 수용하는 방향) BA의 핵심 요소 1. Activity Monitoring 2. Activity Scheduling 3. 회피행동 다루기 4. 반추 다루기 주간 활동 기록지 월 화 수 목 7시 8시 아이들 학교보냄 (즐=0, 성=1) 9시 TV 시청 (즐=0, 성=0) 10시 아이들 학교 보냄 ( 우울= 7) 침대에 누워있음 (즐=0, 성=0) 대공원 (우울= 2) 영희엄마와 수다 (즐=5, 성=1) 11시 12시 1시 2시 3시 4시 낮잠 (즐=0, 성=0) 영희엄마와 남대문 (즐=7, 성=5) 금 토 일 Activity Monitoring 무엇을 모니터링할 것인가? (1) 활동 (2) 기분 (3) 즐거움과 성취감 주간 활동 기록지 검토하기 (1) 활동과 기분(즐거움, 성취감)과의 연관성 (2) 전반적인 기분상태, 한 주 동안 느꼈던 구체적인 감정 (3) 일상생활 습관의 문제, 변화 (4) 회피반응패턴 (5) 어디서부터 변화를 시작할까? : 우울 지속 행동의 감소, 항우울 행동의 증가 활동 영역 분류 1. 2. 3. 일상 활동(Routine) - 청소, 설거지, 다림질, 양치질 필요한 활동(Necessary) - 세금 납부, 금전 출납부 적기, 어려움에 대처하기 즐거움을 주는 활동(Pleasurable) - 친구 만나기, 가족과 시간 보내기, 취미활동 긍정적 강화를 제공하는 잠재적 활동 영역 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 가족관계 사회적 관계 연인/친구 관계 교육과 자기성장훈련 직업과 커리어 취미 생활 자원봉사/자선 시민활동/정치 신체활동/운동/건강 영성 삶의 가치/실존 Activity Scheduling 1. 2. 3. 4. 5. 6. 활동을 계획하고 구조화할 때 고려할 사항 효과적인 과제의 빈도 효과적인 활동 지속시간과 강도 활동을 수행하기에 가장 좋은 날짜와 시간 작은 활동부터 시작했는가? 비현실적인 활성화 계획을 세우지는 않았는가? 자연적으로 강화될 가능성이 높은 활동인가? 회피 다루기 회피행동의 단기적 이득과 장기적 손실: “회피행동으로 인해서 스트레스를 덜 받을 수도 있고, 불 쾌한 일을 피할 수도 있습니다. 그러나 이로 인해서 장기적 으로는 삶에서 얻고자 하는 것에서 점점 더 멀어지게 됩니 다.” 회피의 대안: 문제 해결 - 환자를 옴짝달싹 못하게 만드는 문제가 무엇인지 찾아내 고, 이에 대해 문제해결적으로 접근하기 - 효과적으로 문제를 해결하는 것은 우울증에서 벗어나기 위한 하나의 통로이다. - 해결책을 용이하게 찾아낼 수 있도록 하기 위해서, 문제 를 행위 용어로 정의해 보라. BA에서는 반추를 어떻게 다루는가 우울증 환자는 (문제 해결에 도움이 되지 않는) 반추에 빠져드 는 경향이 높다. 반추는 “현존하지 못함”, 사회적 위축, 비활동성으로 이어진다. 반추는 도피/회피 행동에 상응하는 사적 행동(private behavior) 로 간주될 수 있다. 반추의 내용(content)에 도전하거나 이를 수정하려 하기보다는, 비생산적 행동(behavior)으로서의 반추의 빈도를 낮추기 위해 반추의 맥락(context)과 결과(consequence)를 중시한다. 반추에 대한 개입 (1) 반추의 맥락과 결과를 살펴본다. (2) 문제를 해결한다. (3) 지금여기(예: 현재의 감각경험)에 주의를 집중한다. (4) 과제에 다시 초점을 맞춘다.