Transcript 2012 진단검사의학과 QI PT

실수사례 분석을 통한 오류감소 활동
2013년 1월 17일 (목)
진단검사의학과
발표자: 정소영 (팀원)
목차
QI 활동의 필요성 (Find)
팀 구성 (Organization)
원인 파악 및 지표 선정 (Clarify/Understand/Select)
활동 계획 (Plan)
활동 내용 (Do)
활동 결과 (Check)
향후 관리방안 (Act)
QI 활동의 필요성 (Find)
년도별 검사건수
14,000,000
12,536,709
12,049,428
11,304,115
12,000,000
11,032,236
9,990,234
10,000,000
7,671,971
8,000,000
6,959,919
6,476,335
6,000,000
4,000,000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
팀 구성 (Organization)
김윤호
간사
지표관리 및 활동진행
사항 점검
팀장
김장수
정소영, 이지혜, 김정희
팀원1
팀원2
회의록 작성
개선활동 모니터링
이협우, 최경민
모임추진 및 준비
개선활동 모니터링
지표 선정 및 정의 (Clarify)
진단검사의학과에서
발생한 오류
진료과에서
발생한 오류
간호부에서
발생한 오류
원인 분석 (Understand)
검사량
증가
응급검사 증가
수기법 검사 증가
환자증가
진료과 중복
진료스케줄 복잡
교육의
부재
교육프로그램 미비
학술활동 미비
오류발생
검사미숙
신규검사 증가
신규직원 증가
목표 및 자료조사 방법(Select)
목표
 사전조사기간 의 연평균 오류건수 대비 30% 감소
방법
 오류보고서 작성자료 분석
YESFOR
활동 계획 (Plan)
활동일정
활동내용
4월
원인분석(자료수집)
5월
8월
9월
10월 11월 12월
●
●
●
●
●
●
●
1월
●
개선활동 모니터링 활동계획
개선활동 평가
7월
●
자료분석 및 대책 마련
개선활동 중간점검
6월
교육실시
오류발생관찰
●
●
●
●
●
●
2차 활동
2차 평가
활동 내용 (Do)
8
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
6
5
3
1
)
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자
확
인
바
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오
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1
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오
류
CBC-PT
(
검
체
채
취
오
류
1
바
꿔
붙
임
기
타
활동 내용 (Do)
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
8
6
5
3
1
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오
류
CBC-PT
(
검
체
채
취
오
류
1
바
꿔
붙
임
기
타
활동 내용 (Do)
Critical value
1
2
3
• 1검사자가 검사
• 2검사자가 재검
• 주치의 유선보고
활동 내용 (Do)
수기법으로 이루어지는 검사
1
2
3
• 검사자간 더블체크로 결과 판독
• 1검사자가 검사하고 결과입력
• 2검사자가 결과확인 후 결과보고
혈액은행 검사
활동 내용 (Do)
NH3 검사결과의 보고
• 1검사자가 검사 후 입력
• 2검사자가 Strip 확인
• 2검사자가 결과 보고
2차 활동 내용
월별 오류 건수 현황
3
3
2
2
1
2
1
0
0
5월
6월
7월
8월
9월
2차 활동 내용
오류사례 발생시 대책 모임
1. 오류 당사자의 문제인가?
2. 시스템적인 문제인가?
2차 활동의 평가
결과채취
오류
기타오류
바코드
바꿔붙임
희망일시
오류
처방오류
결과입력
오류
오류 발생 ZERO 달성
활동 결과 (Check)
9
8
8
7
6
6
5
5
4
3
5
3
사전 조사자료
2
1
1
1
1
0
0
(
)
검
체
채
취
1
0
처
방
오
류
사후 조사자료
0
희
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망 오 코 꿔
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시
임
…
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류
임
인
오
류
1
0
기
타
향후 관리방안 (Act)
1
 새로운 업무지침을 마련하여 직원들 교육의 필요성
2
 결과 오류에 대한 지속적인 관리
3
 사후 결과 오류에 대한 문제d해결책을 마련
YESFOR