Transcript QI 주제 : 검사 전 환자 확인을 통한 오류감소 활동

진단검사의학과 QI 팀 이지혜
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검사결과의 오류
- 오진이나 치료방향의 결정에 혼선을 초래
- 의료사고의 위험성 존재
- 진단검사의학과 , 병원전체 이미지 실추
목표
: 검사 오류를 차단하여 검사 신뢰도를 높이고 환
자 안전에 기여
: 검사 오류의 심각성을 인식시키고 오류 감소
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지표명 : 검사 전 환자확인
지표정의
: 환자로부터 채혈할 때 환자 확인
수기 검사 시 검체의 인적사항과 전산의 인적사항
이 동일한지 확인 후 검사 결과 입력
- 분자 : 검사 오류 건수
- 분모 : 검사건수
- 대상 집단 : 진단검사의학과에서 이루어지는 검
사
전 환자 확인
- 제외 집단 : 병동 및 외래 진료과에서 발생한 오
류
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과거 지표 값
- 전체 검사 결과 오류 건수 : 161건
( 2009 - 2011 )
- 진단검사의학과 환자확인 오류 건수
( 2009년 : 4건, 2010년 : 8건, 2011년 : 13 건 )
활동 방법
- 오류 원인 분석 후 직무교육
- 오류 원인 보고서 만듬
- 2년 평균 오류건수의 50% 감소 목표
3
2
53
60
2
1
71
72
2
1
81
4
80
병동
1
1
1
1
외래
안과
정형외과
14
원인처 모름
진검
1
순환기내과
소아과
1
내분비내과
3
감염내과
응급실
14
마취과
2중환자실
1중환자실
2
신생아중환자실
1
93
8
92
83
5
82
5
73
1
70
4
63
62
2
52
0
1
51
35
30
25
20
34
15
25
10
14
8
4
진검 모름
30
25
24
20
17
15
10
5
8
2
1
0
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1. 결과입력 오류
2. 희망 일시 오류
3. 검체 채취(환자확인) 오류
4. 바코드 바꿔 붙임 (CBC-PT 바코드 바꿔 붙임 )
5. 당직시 일반뇨 결과 보고
6. 결과 판독 오류
7. 환자분의 착각으로 다른 과 처방 검사
8. 검체 희석 중 다른 환자 검체와 바꾸어 잘못된 결과 보고
됨
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원인 보고서 만들어 분석 후 주 원인 병동에 알림
오류 감소를 위해 각 파트에서 마련한 지침 다시
한 번 반드시 숙지