Transcript 1 - 위너메디 청구심사 전문기관

이의신청 급여기준 안내
건강보험심사평가원 광주지원
Contents
I
Ⅱ
건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법
근막동통유발점 주사자극치료 진료수가 산정방법
Ⅰ 건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법
고시 제2012-39호(2012.4.1.)
1. 국민건강보험법 제47조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일
동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에
의사의 처방(약제 처방전 발급,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여
상대가치점수」에 의하여 산정 가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는
다음과 같이 산정함.
= 다 음 =
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장
기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거
ㆍ 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정.
ㆍ 산정코드 : 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고,
「요양급여비용청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에
의하여 작성·청구.
▶일반건강검진(생애전환기 건강검진 포함)시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우
: 산정코드 세 번째 자리에 일반건강검진은 3, 생애전환기 건강검진은 4로 기재
▶암검진 시 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
▶영유아 건강검진 시 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재
2. 상기 '1'항에도 불구하고 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수
제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개 이상의 진료과목이 설치되어
있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와
전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여
진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른 날
설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진
결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는
재진 진찰료를 산정함.
※ 개정사유: 건강검진 당일 검진 외 별도의 질환에 대하여 진찰이 이루어진 경우
영 유아,만성질환관리대상자에 대하여만 재진 진찰료의 50% 인정하던
것을 일반검진, 암 검진으로 확대 적용한 것임.
“요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서시식 및 작성요령” 개정안에
따른 작성요령
보건복지부 고시 제2012-38호(2012.3.27)
○ 줄번호 단위 특정내역 구분코드 “JT018(건강검진 실시 당일 진찰료 산정사유)”
란 신설
구분
코드
JT018
특정내역
건강검진 실
시
당일 진찰료
산정사유
작성요령 및 기재형식
◆ 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(200)/X(1)/X(200)
◆ 국민건강보험법에 따른 건강검진 실시 당일 별도의 진찰료를 산정
하는 경우 해당 사유코드를 모두 기재
◆ 진찰료 산정 사유코드
ㆍ 원외처방전 발급 A
ㆍ 원내직접조제(경구, 외용제, 주사제 등) B
ㆍ 이학요법 C
ㆍ 처치 및 수술 D
ㆍ 검사 E
ㆍ「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여상대가치점수」
제1편 제3부 행위 비급여 목록에 따라 산정 가능한 진료행위 F
ㆍ A부터 F까지에 해당하지 않는 사유 G
(진찰료 산정 사유코드가 ‘F' 또는 ‘G'인 경우는 구체적인 사유를 함께 기재)
※ 구체적 사유는 평문(Free Text)으로 기재 (영문200자, 한글100자)
작성방법 예시)
◆ 기재형식 : X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(1)/X(200)/X(1)/X(200)
A /B /C /D /E /F /200자 /G /200자
◆ JT018 란에
영유아 검진 당일 화농성중이염 및 감기 등으로
진찰ㆍ원외처방전발급 / 이학요법 / 방사선 촬영을 한 경우
☞ JT018 A//C/////G/방사선단순영상진단
☞ 총 9칸. 해당코드 기재하고 F · G 는 코드 기재 후/사유기재.
Ⅱ사127 근막동통유발점 주사자극치료의 진료수가 산정방법
사127 근막동통유발전 주사자극치료의 진료수가 산정방법 및 다른 물리치료요법을
병행 실시하는 경우의 인정기준
(고시2008-125) 2008.11.1시행
근막동통유발점 주사자극치료의 인정기준은 다음과 같이 함.
=
다음
=
가. 적응증: 근막동통증후군(Myofascial Pain Syndrome)
나. 사용약제: 국소마취제나 생리식염수의 약가는 동 요법의 소정수가에 포함
부신피질호르몬제의 약가는 약제 및 치료재료 산정기준에 의하여 산정함.
다. 실시횟수 : 통상 3일 간격으로 7회 정도 산정하며 7회 이상 실시하는 경우에는 진료의사
소견서를 첨부하여 실시횟수대로 산정하되, 15회를 초과하여 산정할 수 없음.
라. 다른 물리치료요법을 병행 실시하는 경우
ㆍ사101 표층열치료와 사106 단순운동치료는 일련의 과정으로서 별도 산정할 수 없음.
ㆍ사104 경피적 전기신경자극치료(또는 간섭파전류치료), 사102 심층열치료는
= 입원 진료 시에는 소정금액을 각각 산정
= 외래 진료 시에는 병행 실시된 물리치료는 전액을 환자가 부담토록 함.
근막동통유발점 주사자극치료 산정 관련 행정해석 (1)
◆ 물리치료사 1인당 제한건수에 근막동통유발점 주사자극치료(TPI)가 포함
되는지 여부
(급여 65720-1392호 2001.9.6)
1. 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 보건복지부 고시 제36호 (2001.7.1시행)
에 의거 "외래진료 시 물리치료와 국소주사 (관절강내주사ㆍ신경간내주사ㆍTPIㆍ신경
차단술) 등을 동시에 실시한 경우에는 1종만 인정함
2. 물리치료사 1인당 1일 물리치료 실시 가능 인원은 30명까지로 제한함은 물리치료실시
총 청구건수를 의미하는 것임.
3. 근막동통유발점 주사자극치료와 물리치료의 병행여부와 관계없이 근막동통유발점 주사
자극치료(TPI)는 물리치료사가 아닌 의사가 직접 시행하는 것으로 물리치료사의 1 인당
제한건수에는 포함되지 않음.
근막동통유발점 주사자극치료 산정 관련 행정해석 (2)
◆ 근막동통유발점 주사자극치료(사127) 관련 질의에 대한 회신
(행정해석 1895호 2004.5.10)
근막동통유발점 주사자극치료(사-127) 산정과 관련하여 「건강보험요양급여행위 및
그 상대가치점수」제1편제2부 제7장 제3절 전문 재활치료료 주4.의 내용 중
“동통재활분야 교육을 이수한 의사”의 범주는
근막동통유발점 주사자극치료의 전문성을 강화하고 의료서비스 제고를 위한 동 인력기준
수립의 근본취지를 감안하여 대한 의사협회 내 대한 의학회에 등록된 학회에서 실시하는
관련 교육을 이수하고 교육 이수증을 건강보험심사평가원에 제출한 경우에 인정토록 함.
근막동통유발점 주사자극치료 란 ?
▶ 건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수」제1편제2부 제7장 제3절 전문 재활치료료
사127 근막동통유발점 주사자극치료[1일당]
주: 1. 근막내 동통유발점에 생리식염수나 국소마취제 등을 주사 후 스트레칭 운동을
실시한 경우에 산정한다.
2. 동시에 2이상의 동통유발점 부위에 각각 실시한 경우에는 실시부위를 불문하고
110.91점을 산정한다.
▶ 근막동통유발점 주사자극치료는 근막동통증후군에 근막내 동통 유발점에 국소마취제나 생리
식염수, 부신호르몬제 등을 주사 후 약5분 정도 습기 있는 열을 가하고 스트레칭 운동을
재활의학과 전문의 또는 동통재활분야 교육을 이수한 의사가 직접 실시한 경우 산정.
▶ 근막동통통증후군(Myofascial pain syndrome)은 상병명이 아닌 증후군으로서 '근육이나 인대의
한정된 부위에 압통이 있고, 이 압통 부위를 자극하면 환자가 평소에 느끼던 연관통 (reffered pain)
을 발생시키는 경우'를 말하는 것으로 Trigger point가 있는 경우에만 실시함.
▶ TPI시 스트레칭운동은 단독으로 실시되는 물리치료개념이 아닌 주사와 연계되는 치료행위이므로
주사 및 스트레칭운동을 모두 의사가 직접 실시한 경우에 한하여 산정.
건강보험심사평가원 광주지원 이의신청 팀은 이의신청·재심사조정
청구 시 발생하는 산정착오, 기준 적용착오로 인한 심사조정을 예방
하기 위해 산정방법 및 급여기준을 알기 쉽게 안내하오니,
많은 이용바랍니다.
감사합니다!