Transcript 병변 4cm 이하 IIa2 자궁방 침범

RECALL
부인과 공개강의
2009 FIGO 내용과 문제풀이에 적
용
By. Mdlibrary 산부인과 전문의
FIGO staging for cervical carcinoma(2009)
Stage I
IA
IA1
IA2
IB
IB1
IB2
The carcinoma is strictly confined to the cervix(extension
to the corpus would be disregarded)
Invasive carcinoma which can be diagnosed only by
microscopy, with deepest invasion ≤ 5 mm and largest
extension ≤ 7 mm
Measured stromal invasion of ≤ 3 mm in depth and
extension of ≤ 7.0 mm
Measured stromal invasion of > 3.0 mm and not > 5.0 mm
with and extension of not > 7.0 mm
Clinically visible lesions limited to the cervix uteri or preclinical cancers greater than stage IA
Clinically visible lesion ≤ 4.0 cm in greatest dimension
Clinically visible lesion > 4.0 cm inn greatest dimension
Stage II Cervical carcinoma invades beyond the uterus, but not to
the pelvic wall or to the lower third of the vagina
IIA
Without parametrial invasion
IIA1
Clinically visible lesion ≤ 4.0 cm in greatest dimension
IIA2
Clinically visible lesion > 4 cm in greatest dimension
IIB
With obvious parametrial invasion
Stage
III
IIIA
IIIB
Stage
IV
IVA
IVB
The tumor extends to the pelvic wall and/or involves lower
third of the vagina and/or causes hydronephrosis or nonfunctioning kidney
Tumor involves lower third of the vagina, with no
extension to the pelvic wall
Extension to the pelvic wall and/or hydronephrosis or nonfunctioning kidney
The carcinoma has extended beyond the true pelvis or has
involved (biopsy proven) the mucosa of the bladder or
rectum. A bullous edema, as such, does not permit a case to
be allotted to Stage IV
Spread of the growth to adjacent organs
Spread to distant organs
자궁 경부에 국한된 병변
Stage I
Ia1
깊이 3mm 이하, 너비 7mm이하
Ia2
깊이 3~5mm, 너비 7mm 이하
Ib1
병변 4cm 이하
Ib2
병변 4cm 초과
Ia
Ib
자궁 이외의 병변
Stage II
IIa1
자궁방 침범(-), 병변 4cm 이하
IIa2
자궁방 침범(-), 병변 4cm 초과
IIa
IIb
자궁방 침범(+)
Stage III
질 하부 1/3 병변, 골반벽 병변, 수신증, 비기능 콩팥
IIIa
질 하부 1/3 병변
IIIb
골반벽 병변, 수신증, 비기능 콩팥
Stage IV
골반 바깥 병변, 방광 병변, 직장 병변
IVa
인접 장기
IVb
원격 장기
치료
원칙
자궁 경부암 치료의 원칙



여러 치료 방법 중에서 방사선 치료는 모든 stage
에서 사용할 수 있지만 수술은 초기 단계에서만
사용한다.
일반적으로 4cm가 넘는 병변은 수술 후 방사선
치료가 필요하기 때문에 수술을 시행하지 않는
경우가 많다.
StageⅠ cervical cancer의 5년 생존율은 radiation
therapy나 radical hysterectomy의 경우에 서로 비
슷한 수치를 보이고 이는 대략 85% 정도이다.
치료 방법
수술적 치료

원추 절제술(Cone biopsy)
 진단적 목적과 치료적 목적을 동시에 가진다.
 병기 Ⅰa1 환자로 가임력이 필요한 경우에 시행
한다.
 절제면 잔류 병변(marginal residual disease)과 림
프혈관강 침윤(lymph-vascular space invasion)이
없어야 효과적인 치료가 된다.
 절제면 잔류 병변(marginal residual disease)과 림
프혈관강 침윤(lymph-vascular space invasion)이
있을 경우 추가 치료가 필요하다.

단순 자궁 절제술(type 1 hysterectomy)
 병기 Ⅰa1으로 가임력이 필요하지 않을 때 시행
한다.
 절제면 잔류 병변(marginal residual disease) 또는
림프혈관강 침윤(lymph-vascular space invasion)
있다면 변형 광범위 자궁절제술(modified radical
hysterectomy, type 2 hysterectomy)과 골반 림프절
절제술(pelvic lymphadenectomy)을 시행해야 한다.

광범위 자궁 경부 절제술(Radical trachelectomy)
 자궁 체부는 남겨두고 자궁 경부만 제거하는 수
술을 말한다.
 Stage Ⅰa2, Ⅰb1, IIa1환자로서 가임력 보존이 필
요한 경우 시행하고 이상적으로는 2cm 미만의 종
양으로 임파선 전이, 림프혈관강 침범이 없는 경
우에 시행하는 것이 좋다.
 골반 림프절 절제술(Pelvic lymphadenectomy)을
함께 시행해야 한다.

광범위 자궁 절제술(radical hysterectomy)
 변형 광범위 자궁절제술(Modified radical
hysterectomy, type Ⅱ hysterectomy)
○ Uterosacral ligament, cardinal ligament를 절반만 제
거
 광범위 자궁 절제술(Type Ⅲ radical hysterectomy)
○ uterosacral ligament와 cardinal ligament를 거의 제거
○ 질 상부 1/3을 절제
 확장 광범위 자궁 절제술(Extended radical
hysterectomy, type Ⅳ & type Ⅴ hysterectomy
○ Type IV : 요관 주위 조직과 질 상부 ¾을 제거
○ Type Ⅴ : 원위부 요관과 방광 일부를 제거
방사선 치료
방사선 치료는 모든 stage의 자궁 경부암에 이용
할 수 있다.
 방사선 단독 요법, 선행 방사선 요법, 동시 항암
화학 요법 등 여러 가지 양식으로 시행할 수 있
다.

항암제 치료

대개 진행된 자궁 경부암에서 사용하고 단일 약
제보다는 병합 약제 요법이 더욱 효과가 좋다.
Stage별 치료
Stage Ia1
원추 절제술 혹은 단순 자궁 절제술(Type Ⅰ
hysterectomy)을 시행할 수 있다.
 원추 절제술 결과 림프혈관강 침윤
(lymphovascular invasion)이 있거나 절제면 잔류
병변이 없을 경우 추적 관찰한다.
 원추 절제술 결과 림프혈관강 침윤
(lymphovascular invasion)이 있거나 절제면 잔류
병변이 있을 경우, 재원추절제술, 자궁 절제술,
또는 제 2형 광범위 자궁 절제술과 함께 골반 림
프절 절제술을 시행한다.

Stage Ⅰa2


제 2형 광범위 자궁 절제술(Type Ⅱ radical
hysterectomy)과 골반 림프절 절제술(pelvic
lymph node dissection)을 시행한다.
임신을 원하는 환자에서는 광범위 자궁 경부절
제술(radical trachelectomy)와 골반 림프절 절제
술을 시행할 수 있다.

수술 후 병리학적 검사에서 중등도 위험 인자 혹
은 고 위험 인자가 발견되면 재발의 위험이 높아
지므로 수술 이후 방사선 치료 혹은 동시 항암화
학 방사선 요법(CCRT)을 시행한다.
 중등도 위험 인자(Intermediate-risk factors)
○ 종양 크기가 큰 경우(Large tumor size)
○ 깊은 경부 실질 침윤(deep cervical stromal invasion)
○ 림프혈관강 침윤(Lymph-vascular space invasion)
 고 위험 인자(High risk factor)
○ 절제면 양성(Positive or close margins)
○ 림프절 전이(Positive lymph node)
○ 자궁방 침윤(Microscopic parametrial involvement)
Stage Ⅰb1


제 3형 광범위 자궁 절제술(Type Ⅲ radical
hysterectomy)과 골반 림프절 절제술(pelvic
lymphadenectomy)을 시행하고 필요에 따라서는
대동맥 주위 림프절 생검(para-aortic lymph node
sampling)을 시행한다.
임신을 원하는 환자에서 림프 혈관강 침윤이 없
으며 종양의 크기가 2cm 미만인 경우에는 광범
위 자궁 절제술(radical trachelectomy)과 골반 림
프절 절제술을 시행할 수도 있다.

수술 후 병리학적 검사에서 중등도 위험 인자 혹
은 고 위험 인자가 발견되면 재발의 위험이 높아
지므로 수술 이후 방사선 치료 혹은 동시 항암화
학 방사선 요법(CCRT)을 시행한다.
 중등도 위험 인자(Intermediate-risk factors)
○ 종양 크기가 큰 경우(Large tumor size)
○ 깊은 경부 실질 침윤(deep cervical stromal invasion)
○ 림프혈관강 침윤(Lymph-vascular space invasion)
 고 위험 인자(High risk factor)
○ 절제면 양성(Positive or close margins)
○ 림프절 전이(Positive lymph node)
○ 자궁방 침윤(Microscopic parametrial involvement)
Stage Ib2


수술 이후 재발하는 경우가 많기 때문에 임상적
으로 초기 치료로 CCRT를 시행하는 경우가 많
다. CCRT 시행 이후 보조적으로 수술을 시행할
수도 있다.
선행 항암화학요법(neoadjuvant chemotherapy)이
후 수술을 시행하는 방법도 있지만 아직 연구 중
인 방법으로 흔히 사용되지는 않는다.
Stage IIa1


제 3형 광범위 자궁 절제술(Type Ⅲ radical
hysterectomy)과 골반 림프절 절제술(pelvic
lymphadenectomy)을 시행하고 필요에 따라서는
대동맥 주위 림프절 생검(para-aortic lymph node
sampling)을 시행한다.
수술 후 병리학적 검사에서 중등도 위험 인자 혹
은 고 위험 인자가 발견되면 재발의 위험이 높아
지므로 수술 이후 방사선 치료 혹은 동시 항암화
학 방사선 요법(CCRT)을 시행한다.
Stage IIa2

Stage Ib2와 치료 방침이 같다.
Stage IIb, IIIa, IIIb, IVa


대동맥 림프절(para-aortic lymph node)에 병변이
있거나 의심될 경우 골반 및 대동맥 주위 방사선
치료 및 항암 화학 병행 요법(CCRT)을 시행한다.
대동맥 림프절(para-aortic lymph node)에 병변이
없거나 의심되지 않을 경우 골반 방사선 치료 및
항암 화학 병행 요법(CCRT)을 시행한다.
Stage IVb

항암 화학 요법 및 고식적 방사선 치료
(Chemotherapy and palliative pelvic radiation
therapy)를 시행한다.
학생 수준의 치료 요약

Stage Ia1
 Conization 혹은 simple hysterectomy 시행
 Conization 이후 절제면이 깨끗하고 LVSI이 없을
경우 추적 관찰

Stage Ia2
 Modified radical hysterectomy with PLND

Stage Ib1
 Radical hysterectomy with PLND

Stage Ib2
 CCRT 혹은 neoadjuvant CTx with radical
hysterectomy

Stage IIa1
 Radical hysterectomy with PLND

Stage IIa2
 CCRT 혹은 neoadjuvant CTx with radical
hysterectomy
○ Stage Ia2, Ib, IIa에서 수술 후 고 위험 인자(절제면
양성, 림프절 전이, 자궁방 침윤)가 발견되면 CCRT
를
시행

Stage IIb, IIIa, IIIb, IVa
 CCRT를 시행

Stage IVb
 Palliative CTx with RT
Stage Ia1
Stage Ia2
Stage Ib1
Stage Ib2
Conization
simple hysterectomy
LVSI (+) or margin(+)
:추가치료 시행
LVSI (-) and margin (-)
: 추가치료 안함
Radical hystrectomy
CCRT
radical hysterectomy
Stage IIa1
Radical hystrectomy
Stage IIa2
CCRT
radical hysterectomy
Stage IIb, IIIa, IIIb, IVa
CCRT
Stage IVb
Palliative CTx
PLND 반드시 시행
고위험 인자 (+)
: 수술후 CCRT 시행
치료 후 합병증
수술 후 합병증

Acute complication
 Blood loss
 Fistula
○ Ureterovaginal fistula
○ Vesicovaginal fistula
 Small bowel obstruction
 Febrile morbidity
 Obturator nerve injury
○ Sensory : medial thigh and leg, hip and knee joint
○ Motor : adductor muscles of thigh

Subacute complication
 Postoperative bladder dysfunction
 Lymphedema
○ leg elevation
○ 스타킹 착용
○ 림프관염을 막기 위한 예방적 항생제 투여
○ Massage

Chronic complication
 Bladder hypotonia or atony
 Ureteral stricture
방사선 치료 후 합병증
Uterine perforation
 Fever
 Bowel and bladder symptom

 Diarrhea, abdominal cramps, nausea, frequent
urination, bladder, bowel mucosa bleeding

Fistula
 Rectovaginal fistula
 Vesicovaginal fistula
재발암의 치료
골반 내 재발 혹은 국소 재발


이전에 방사선 치료를 시행하지 않은 경우 동시
항암 화학 방사선요법을 고려한다.
이전에 방사선 치료를 받았던 경우에는 수술을
우선적으로 고려한다.
골반 외 재발 혹은 다발성 재발

완치의 가능성이 떨어지므로 항암 화학 요법을
고식적인 목적으로 사용한다.