Transcript FOGLIO ISCRIZIONE - Motor Classic Club San Colombano

FOGLIO ISCRIZIONE 4^ PROVA CAMPIONATO MOTOR CLASSIC CLUB
CHIGNOLO PO - circuito LE COLLINE Domenica 19 GIUGNO 2016
RISERVATO
0RGANIZZAZIONE
VI CONFERMO LA MIA ISCRIZIONE ALLA MANIFESTAZIONE PER LA CATEGORIA
( barrare con una crocetta la categoria di interesse )
A)
VELOCITA’ AUTO SPORTIVA:
gruppo 1 fino a 1000cc
gruppo 2 fino a 1600cc
gruppo 3 fino a 2000cc
gruppo 4 oltre 2000cc
B)
VELOCITA’ FIAT 500 – FIAT 126 ELABORATE
C)
VELOCITA’ AUTO GP ( solo per piloti che noleggiano l’auto data in concessione dai
proprietari del Circuito - accordarsi direttamente con MASSIMO di MBM tel. 340 8797038 )
D)
VELOCITA’ FORMULA ( solo auto ruote scoperte )
E)
VELOCITA’ AUTO STORICHE ante 1986: gruppo 1 fino 1300cc gruppo 2 oltre 1300cc
F)
VELOCITA’ AUTO STRADALI MODERNE: gruppo 1 fino 1300cc gruppo 2 oltre 1300cc
G)
REGOLARITA’ SPORT a TEMPO IMPOSTO ( 16 PROVE ) per storiche e moderne
CASCO E CINTURE DI SICUREZZA OBBLIGATORIE – NESSUNA LICENZA RICHIESTA
Nominativo Pilota________________________________________________data nascita_____________
Comune di residenza_______________________________________________________
Telefono:______________________ Email___________________________________________________
MARCA AUTO:_________________________________________________________________________
Modello________________________________Cilindrata:__________________Anno di imm………………..
Nome eventuale Navigatore ( minimo 16 anni) _________________________________________________
QUOTA DI ISCRIZIONE GARA : EURO 120 PER VETTURA
da pagarsi anticipatamente con Bonifico Bancario con causale: 4^ gara GRAND PRIX 2016
sul conto n. 001025071315 intestato MOTOR CLASSIC CLUB SAN COLOMBANO presso BANCO POSTA
sede di 20078 SAN COLOMBANO AL LAMBRO (MI) IBAN: IT87 F076 0101 6000 010 250 71315
inviare il presente Modulo di iscrizione via mail a [email protected] allegando la ricevuta di bonifico.
ORGANIZZAZIONE: MOTOR CLASSIC CLUB SAN COLOMBANO - tel. 339 4624677–www.alzozero.eu
ritrovo ore 8.00 - 9.15 AL CIRCUITO INTERNAZ. LE COLLINE DI CHIGNOLO PO ( PV )
briefing obbligatorio ore 9.30 e giri liberi dietro safety car – ore 10.00 INIZIO PRIMA MANCHE
( i piloti che arrivano oltre le ore 9.30 perdono la prima manche e saranno ammessi alle sessioni
successive. Garantite minimo 4 manches da 5 giri cadauna per ogni categoria.