Transcript FOGLIO ISCRIZIONE 20.11.2016

ALZOZERO EVENTI
Sezione organizzativa del
MOTOR CLASSIC CLUB – GIGIFRIENDS RACING TEAM
organizza per Domenica 20 NOVEMBRE 2016
PRESSO IL CIRCUITO LE COLLINE DI CHIGNOLO PO (PV)
Riunione velocità in pista riservata alle auto moderne e storiche
preparate e stradali con suddivisione in categorie
CONFERMO LA MIA ISCRIZIONE ALLA MANIFESTAZIONE PER IL GRUPPO:
GRUPPO 1
GRUPPO 2
GRUPPO 2
GRUPPO 3
GRUPPO 4
GRUPPO 5
GRUPPO 6
GRUPPO 7
GRUPPO 8
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( metti crocetta nel gruppo di interesse )
VELOCITA’ FIAT 500 & 126 FINO A 1000CC
VELOCITA’ AUTO FINO A 1300CC
VELOCITA’ AUTO FINO A 1600CC
VELOCITA’ AUTO FINO A 2000CC
VELOCITA’ AUTO OLTRE 2000CC
FORMULA ( RUOTE SCOPERTE )
PROTO ( motorizzazione moto )
STORICHE STRADALI fino a 1300cc ( immatricolate fino al 1996 )
STORICHE STRADALI oltre 1300cc. ( immatricolate fino al 1996 )
Nominativo Pilota_________________________________________________________data nascita_____________
Comune di residenza___________________________________________Telefono:___________________________
Email___________________________________________________MARCA AUTO:___________________________
Modello________________________________________Cilindrata:__________________Anno di imm………………..
Nome eventuale Navigatore ( minimo 16 anni) _________________________________________________________
QUOTA ISCRIZIONE
EURO 100 PER VETTURA per quattro sessioni da 10 min. cadauna
PAGAMENTO: con Bonifico Bancario sul conto corrente n. 001025071315 intestato MOTORCLASSICCLUB
presso BANCO POSTA sede di 20078 S.COLOMBANO AL LAMBRO (MI) IBAN: IT87 F076 0101 6000 010
250 71315 - causale: Chignolo pista 20 novembre 2016
inviare il Modulo di iscrizione via mail a [email protected] allegando la ricevuta di bonifico.
CASCO E CINTURE DI SICUREZZA OBBLIGATORIE
NESSUNA LICENZA ED OMOLOGAZIONE PARTICOLARE E’ RICHIESTA PER LA RIUNIONE
ORGANIZZAZIONE: ALZOZEROEVENTI – MCCSC www.alzozero.eu - Roberto 339 4624677