Verklaring betaling collegegeld studiejaar 2016-2017

Statement concerning the payment of tuition fee 2016-2017

Persoonsgegevens student /

Personal data student

Studienummer

student number

Naam en voorletters:

Name and initials

Geboortedatum:

Date of birth

Gegevens van de rekeninghouder /

Information of the account holder

Naam en voorletters:

Name and initials

Akkoord betaling / Payment authorisation

Ik verklaar hierbij akkoord te gaan met betaling door bovengenoemde persoon of instantie van (een deel van) mijn collegegeld voor het studiejaar 2015-2016.

I hereby declare to agree with the (partial) payment of my tuition fee for the academic year 2016-2017 by abovementioned person or other third party.

Datum:

Date

Plaats:

Place

Handtekening student: Student’s signature Stuur dit formulier ingevuld en ondertekend naar: CSa, Postbus 5, 2600 AA Delft, of e-mail een in gescande kopie naar [email protected]

Send this form filled out and signed to: CSa, PO Box 5, 2600 AA Delft, The Netherlands or email a scanned copy to [email protected]