Transcript Lees het magazine - Interster International

Steril
Jaargang 13 / nr. 2 / 2016
E E N UITGAVE VAN INT E RST E R I N TE R N ATI ON AL
alles over ge
gevalideerde
reiniging en desinfectie van
Flexibele
Endoscopen
Uw partner voor de CSA, OK en logistiek
Steril - nr. 2 / 2016
VOORWOORD:
Flexibele scopen
Flexibele scopen zijn al sinds hun introductie
in de zorg onderwerp van discussie. Enerzijds zijn ze voor behandelaars een belangrijk
instrument in de zorg. Anderzijds vormen
ze voor degenen die ze moeten reinigen en
desinfecteren een bron van zorg. In deze
editie van Steril staan we daarom uitvoerig bij
dit onderwerp stil. We hebben op pagina zes
een artikel op wetenschappelijke grondslag,
over het te vaak onderschatte probleem van
biofilm.
Jan Oort, Sales Director
Maar we kijken niet alleen naar de problemen
die met het gebruik van flexibele scopen samenhangen, we kijken ook naar de voorkant.
Naar de rol die opleiding kan spelen om die
problemen te kunnen voorkomen bijvoorbeeld. Naar de rol die centralisatie van de
reiniging en desinfectie op de CSA kan spelen
in kwaliteitsontwikkeling. Naar de belangrijke
rol die validatie speelt. En naar het mooie
voorbeeld van hoe in ziekenhuis Rivierenland
in Tiel met scopenreiniging en -desinfectie
wordt omgegaan.
Nederland heeft in de ontwikkeling van
kwaliteitsbeleid op het gebied van reiniging
en desinfectie altijd een vooraanstaande rol
gespeeld. Op basis hiervan spreekt Adrie de
Bruijn van het RIVM van Nederland Gidsland
en onderstreept hij dat we dit ook moeten
blijven. Hierin wil Interster graag een rol
spelen. Zoals u weet, hebben wij de keuze
gemaakt om ons volledig te richten op de
CSA. Het feit dat de reiniging en desinfectie
van flexibele scopen steeds meer naar deze
afdeling verschuift, betekent dat wij ook op
dit gebied een partner willen zijn die deze
afdeling met oplossingen en kennisoverdracht
ondersteunt.
Jan Oort
“Nederland heeft in de ontwikkeling
van kwaliteitsbeleid op het gebied
van reiniging en desinfectie altijd een
vooraanstaande rol gespeeld”
COLOFON:
Hoofd- en eindredactie
Jan Oort, Sales Director
Lia Soetendal, General Administration
Aan deze editie werkten mee
Adrie de Bruijn, Dr. Thomas Vanzielghem,
Johnny Gaspersz, Jan Jacob Patijn,
Jannie Smit, Kees Ballemans, Mariette Jungblut
2
Tekstschrijver
Frank van Wijck, Eva Tekstproducties
Grafische vormgeving
Villa Vormgeving, Berkhout
Drukwerk
Zwaan Printmedia, Wormerveer
Steril is een uitgave van:
Interster International B.V.
Samsonweg 2
1521 RC Wormerveer
The Netherlands
T
F
E
S
+31 (0)75 627 22 22
+31 (0)75 627 22 00
[email protected]
www.interster.nl
Steril - nr. 2 / 2016
IN DEZE EDITIE VAN
blz.04
‘Nederland Gidsland.
Laten we zorgen
dat we dat blijven’
Steril:
blz.09
State of art
scoperette in
Rivierenland in Tiel
Dr. Thomas Vanzieleghem,
R&D Manager, OneLIFE S.A.
blz.10
blz.12
blz.06
‘Denk goed na
welk validatiebedrijf
je kiest’
‘Problemen met
scopen voorblijven
kost minder’
De risico’s van
biolfilms op flexibele
endoscopen
blz 11:
blz 14:
blz 14:
Column:
Mariette Jungblut:
Educatie programma 2017
Jannie Smit over
“Gedegen opleiding is
blz 15:
dilemma’s
onontbeerlijk”
Decontaminatiezakken
3
Steril - nr. 2 / 2016
ADRIE DE BRUIJN (RIVM):
‘Nederland gidsland
Laten we zorgen
dat we dat blijven’
Na de calamiteit met
flexibele endoscopen in
de Verenigde Staten vorig
jaar kwamen fabrikanten
en leveranciers met het
advies veel uitgebreider
handmatig voor te reinigen.
Geen passend advies voor de
Nederlandse ziekenhuizen,
vindt Adrie de Bruijn.
Het is naar Nederlandse
maatstaven een gepasseerd
station.
Adrie de Bruijn, onderzoeker bij het RIVM
in Bilthoven, wierp in een discussie ooit de
vraag op of Nederland gidsland was op het
vlak van reiniging en desinfectie van flexibele
endoscopen. Welk antwoord zou hij vandaag
de dag zelf op deze vraag geven? ‘Het begrip
gidsland wil niet alleen zeggen dat je koploper
bent in de toepassing, maar dat je die kennis
ook uitdraagt’, zegt hij. ‘Van beide is – dankzij
de werkzaamheden van de SFERD – zeker
sprake. Het Kwaliteitshandboek reiniging en
desinfectie flexibele endoscopen is ook in het
Engels vertaald. En de secretaris van de SFERD,
John van Bergen Henegouw, heeft meerdere
keren op internationale congressen lezingen
verzorgd over het onderwerp. Zelf heb ik vorig
jaar gesproken op een congres in Gent, waar
ook beelden werden vertoond van hoe men in
België omgaat met reiniging en desinfectie van
flexibele endoscopen. Wat me daarbij opviel,
was dat die afbeeldingen mij herinnerden aan
hoe we in ons land die reiniging en desinfectie
deden voordat de Inspectie voor de Gezondheidszorg in 1999 begon met het toezicht
hierop. Een land als België heeft dus, in vergelijking met Nederland nog een ontwikkeling
door te maken.’
OPMERKELIJK ADVIES
Dit geldt ook voor de Verenigde Staten, stelt
De Bruijn. Hij vertelt: ‘De calamiteit met flexibele endoscopen die zich daar vorig jaar heeft
afgespeeld en die ook uitgebreid in de media
is gebracht, heeft tot een opmerkelijke reactie
geleid van de fabrikanten en leveranciers
van scopen. Om de veiligheidsmaatregelen
aan te scherpen, hebben zij voorgeschreven
veel uitgebreider handmatig voor te reinigen
dan tot dan toe gebruikelijk was. Naar onze
maatstaven een opmerkelijk advies, omdat
4
wij natuurlijk al enige decennia gewend zijn
aan korte handmatige voorreiniging – enkele
minuten – gevolgd door machinale reiniging.
Natuurlijk moet je handmatig voorreinigen
om de machinale reiniging effectief te laten
zijn, maar de tendens die je nu ziet naar weer
veel langere handmatige voorreiniging is echt
een stap terug in de tijd. Het is een advies dat
we in ieder geval voor Nederland niet moeten
willen volgen, want het zou een ontkenning
zijn van de belangrijke ontwikkeling die we
hier al hebben doorgemaakt. Nederland doet
het uitstekend op het gebied van reiniging en
desinfectie van flexibele endoscopen, er is
heel veel aandacht voor het onderwerp.’
GROOT DRAAGVLAK
De Bruijn heeft door zijn werk bij het RIVM
specifieke kennis opgebouwd die hem in staat
stelde een inhoudelijke bijdrage te leveren aan
de Europese norm 15883 over de reiniging en
desinfectie van medische hulpmiddelen en
ook aan het handboek van de SFERD. ‘Hiervoor schreef ik het hoofdstuk over de validatie
van apparatuur voor reiniging en desinfectie
Steril - nr. 2 / 2016
k
Kwaliteitshandboe
infectie
Reiniging en Des
n
ope
Flexibele Endosc
Versie 4.0, 2016
door:
Samengesteld
e Technologie
Koepel Medisch
ng Nederland
e Hulpmiddelen
Sterilisatie Verenigi
igen Steriele Medisch
Gezondheidszorg
reventie in de
Vereniging Deskund
Darm Lever
Hygiëne en Infectiep
Nederland Maag
Vereniging voor
n en Verzorgenden
Verpleegkundige
-
Het kwaliteitshandboek reiniging en
desinfectie flexibele endoscopen
van flexibele scopen’, vertelt hij. ‘Maar het
RIVM heeft geen zeggenschap gehad over de
inhoud van het handboek en zo hoort het ook.
Het is echt vanuit het veld ontstaan en niet opgelegd door de overheid of een andere partij,
het draagvlak is dus groot.’
De Bruijn noemt het handboek ‘een heel praktisch handvat’. Hij voegt hieraan toe: ‘Wat zo
sterk is, is dat het niet alleen informatie biedt
over de reiniging en desinfectie van flexibele
scopen, maar ook over zaken als kwaliteitsborging, protocollen en opleiding. Tijdens de
STIP-cursussen, waarvoor ik ook lessen verzorg, merk ik wel dat de mate waarin de kennis
uit het handboek wordt geïmplementeerd
nog van ziekenhuis tot ziekenhuis verschilt.
Maar dat is begrijpelijk, het doorlopen van alle
procedures kost nu eenmaal tijd.’
OOG VOOR DETAILS
Tijdens deze cursussen merkt De Bruijn dat de
deskundige scopenreiniging en -desinfectie
vaak ook de deskundige steriele medische
hulpmiddelen is. Hij zegt: ‘Zo’n twintig jaar
geleden zag je discussie over de vraag of het
hoofd CSA ook de deskundige steriele medische hulpmiddelen mocht zijn. Een begrijpelijke discussie, want de eerste was uitvoerend
en de tweede toetsend. Het gevaar dat werd
gezien was dat dit tot slagers zou leiden die
hun eigen vlees keurden. Bij de koppeling van
de functies deskundige scopenreiniging en
-desinfectie en deskundige steriele medische
hulpmiddelen speelt deze discussie niet en
dat is ook terecht. Beide functies zijn inhoudelijk en er is ook sprake van overlap tussen
beide aandachtsgebieden. Dat kan in het kader
van de kennisontwikkeling een toegevoegde
waarde zijn.’
Over de mate van die kennisontwikkeling is
De Bruijn duidelijk te spreken. ‘Met haar eerste
toezicht in 1999 legde de Inspectie beslist
vingers op zere plekken’, zegt hij. ‘Sinds die tijd
heeft zich een grote ontwikkeling afgespeeld
in hoe de ziekenhuizen de reiniging en desinfectie van flexibele scopen geprofessionaliseerd hebben. De Inspectie heeft nog steeds
opmerkingen, maar dat komt vooral omdat we
met de toegenomen kennis over het onderwerp steeds meer in staat zijn om de lat hoger
te leggen. Als de basis op orde is, kun je op
details gaan letten.’
Adrie de Bruijn
“Tijdens deze cursussen merkt De Bruijn
dat de deskundige scopenreiniging
en -desinfectie vaak ook de deskundige
steriele medische hulpmiddelen is”
5
Steril - nr. 2 / 2016
De risico’s van
Biofilms kunnen in
flexibele scopen voor
grote contaminatieproblemen zorgen.
Met de verwijdering
ervan speelt vooral
het proces van reiniging
een grote rol.
biofilms
op flexibele
endoscopen
Dr. Thomas Vanzieleghem,
R&D Manager, OneLIFE S.A.
Biofilms zijn complexe groepjes van
micro-organismen, die zich in contact
met oppervlaktes organiseren of binden in
zelfgeproduceerde matrixen, die bestaan
uit verschillende polymeren, onder andere:
eiwitten, DNA, polysacchariden. Die matrix
zorgt voor mechanische cohesie binnen de
biofilm, voor een beschermende envelop en
voor waterretentie.
Bijna negentig procent van alle micro-organismen bindt zich in dergelijke matrixstructuren. Zelfs niet-biofilmvormende microben
(virussen, MRSA, CRE, Clostridia, gisten en
schimmels) kunnen in een biofilm geborgen worden. Het feit dat zij verscholen zijn
in de biofilm, leidt tot een groot risico op
onderschatting van contaminatie door foutnegatieven. Bacteriën zijn tot duizend maal
toleranter voor biociden als ze verscholen
zijn in een biofilm.
Belangrijke factoren die bijdragen tot de
ontwikkeling van biofilms zijn: de aanwezigheid van voedingsstoffen, de temperatuur en
de vochtigheid.
BIOFILM IN ENDOSCOPEN
Landen zoals Frankrijk, waar endoscopen
standaard getest worden, tonen aan dat tien
tot dertig procent van de verwerkte semi-
6
kritische endoscopen nog contaminatie vertonen (Studie op 7.000 endoscopen, 2007).
Omdat een biofilm ontstaat door samenwerking van bacteriën, is er mogelijk uitwisseling
van antibioticaresistentie binnen biofilms,
door horizontale overdracht van genen.
Medische apparatuur blijkt gevoelig te zijn
voor biofilmvorming en endoscopen zijn
geen uitzondering. Biofilms dragen bij aan
het achterblijven van micro-organismes in
endoscoopkanalen, ook na desinfectie met
perazijnzuur or glutaraldehyde. Het Amerikaanse Center for Disease Control stelt dat
de snelheid van overdracht van ziektekiemen
via vervuilde endoscopen naar patiënten
sneller gebeurt dan via enige andere apparatuur. Een recente studie gevoerd door
J. Kovaleva in Groningen illustreert dit feit
met veel referenties uit de wetenschappelijke
literatuur, onder andere over uitbraak van
infecties met pathogenen: Pseudomonas
aeruginosa en Enterobacteriaceae.
PREVENTIE
Correcte reiniging van endoscopen is dus
van groot belang. Reiniging, niet desinfectie,
is de meest effectieve methode, want biofilm
kan alleen tijdens detergentie behandeld
worden. Als detergentie niet effectief is
gedaan, zullen microben beschermd door
biofilm zelfs hoog-niveau desinfectie weer-
Steril - nr. 2 / 2016
hoe beter. Als dit niet direct kan, dan is een
intensievere reinigingsprocedure nodig voorafgaand aan hoog niveau desinfectie aangewezen. Met borstelen, flushen, contacttijd en
temperatuur, is de chemie een Sinner-Cycle
parameter die niet uit het oog verloren mag
worden. De detergens die gebruikt worden
voor manuele reinigingsprocedures zou ook
de matrix van biofilm en hardnekkig vuil kunnen verwijderen. Een goed detergens en een
reinigingsprocedure die is aangepast aan het
type endoscoop kan helpen om het risico
van biofilm te controleren. Het afbreken van
biofilms maakt namelijk detectie en verwijdering van beschutte bacteriën mogelijk.
Dr. Thomas Vanzielghem
staan. Externe agressors, zoals desinfectie en
warmte, zullen biofilms zelfs versterken.
De reiniging bestaat uit verschillende kritieke
stappen, beginnende met de lektest, gevolgd
door manuele reiniging met spoelen en borstelen van het kanaal, afspoelen, desinfectie
op hoog niveau met een endoscoopwasmachine en opberging (met of zonder droging).
In die stappen mag niets ontbreken, maar in
een studie van Cori Ofstead uit 2013 werd
vastgesteld dat slechts één procent van de
endoscopen elke stap grondig doorstaat.
Vooral bij borstelen en drogen werden fouten gemaakt. Preventie van de ontwikkeling
van biofilms is echter belangrijk. Hoe eerder
een endoscoop na gebruik gereinigd wordt,
Gezien de voortdurend veranderende
samenstelling van de matrix zijn detergenssamenstellingen vereist om elke specifieke
matrix af te breken. Er bestaan gedifferentieerde multi-enzymatische oplossingen die
inspelen op specifieke structuren van biofilm
matrixen.
CONCLUDEREND
Het is belangrijk om het personeel te trainen
om de bewustwording over de problematiek
te vergroten, om geadapteerde chemie te
gebruiken en om systematische monitoring
in te voeren om de aanwezigheid van biofilms na reiniging te testen.
“Medische apparatuur blijkt gevoelig
te zijn voor biofilmvorming en
endoscopen zijn geen uitzondering”
7
®
Het risico van biofilms in endoscopie:
• 90% van de bacteriën zijn in biofilms verankerd
• De microben in biofilms weerstaan desinfectie
• Micro-organismen losmaken van biofilms verlangt een specifiek reinigingsmiddel
Routinebehandeling: Enzyscope MD
om de ontwikkeling van biofilms te voorkomen
Curatieve behandeling: Garuda MD
om hardnekkige besmettingen te verwijderen
OneLIFE: de garantie van endoscopen ZONDER biofilm.
Contact us:
OneLIFE s a
¯¯
T: +31 (0)75 627 22 22
[email protected]
Samsonweg 2, 1521 RC Wormerveer, The Netherlands
F: +31 (0)75 627 22 00
www.interster.nl
Steril - nr. 2 / 2016
State of the art
scoperette
in Ziekenhuis Rivierenland in Tiel
Als het om reiniging en
desinfectie van flexibele endoscopen gaat, legt Ziekenhuis
Rivierenland de lat hoog.
De afdeling trekt veel bekijks uit
binnen- en buitenland en is net
opnieuw ISO-gecertificeerd.
In Ziekenhuis Rivierenland in Tiel werd zeven
jaar geleden de beslissing genomen de scopieafdeling onder de CSA te plaatsen. Teamcoördinator CSA Johnny Gaspersz legt uit:
‘Dit betekent dat de reiniging en desinfectie
van flexibele scopen sinds die tijd de verantwoordelijkheid van de CSA is. Een beslissing
waarvan het hoofd van de afdeling terecht zei:
dat zijn de vakmensen, die weten hoe ze dit
werk moeten doen. Het mooie is dat de Raad
van Bestuur van het ziekenhuis hierbij meteen besloot het echt goed te willen doen en
dus investering in een state of the art afdeling
mogelijk te maken. Die is er dan ook gekomen en die functioneert nu onder de naam
scoperette. Hierin zijn de vuile en de schone
ruimte van elkaar gescheiden, wat nog niet het
geval was toen de reiniging en desinfectie van
de flexibele scopen nog niet onder de CSA was
geschaard. Juist in de tijd dat werd besloten tot
investering in de scoperette kwam Wassenburg
met de eerste dubbeldeurs machines op de
markt en die hebben we direct aangeschaft.
Geheel zoals het hoort is ook de luchtdruk in
de schone kant hoger dan in de vuile en beschikken we over een karrenwasmachine voor
de karren en bakken waarin de scopen worden
vervoerd.’
GEDETAILLEERDE CONTROLE
Elke scoop is voorzien van een eigen IDnummer, zodat is te controleren wie de scoop
in de droogkast heeft geplaatst en eruit heeft
gehaald en of de scoop het juiste droogproces
heeft doorlopen van anderhalf uur. ‘Pas als dat
gebeurd is worden de gegevens van de scoop
en de namen van de medewerkers die de scoop
hebben ingehangen en uitgehaald, uitgeprint
op een A4 met een groen vinkje’, zegt Gaspersz.
‘Dan pas is de scoop klaar voor gebruik bij een
volgende patiënt. Is er sprake van spoed, na het
desinfectiewasmachine zonder dat de scoop in
de droogkast is geweest, dan gaat het met een
formulier met een rood kruis met de tijd van
uitgifte, volgens de afspraken die zijn vastgelegd
in het SFERD-handboek binnen vier uur dient te
worden gebruikt. Over de vraag of dit vier of zes
uur hoort te zijn, bestaat overigens nog steeds
discussie. Maar totdat dit duidelijk is, houden wij
ons aan die strenge grens van vier uur.’
VEEL BELANGSTELLING
Bij de opening van de scoperette – nu zes jaar
geleden – zeiden zowel de internist als de
fabrikant die de opening luister bijzetten dat
het de mooiste scopenafdeling van Europa
betrof. ‘Sinds die tijd hebben we bezoeken uit
heel wat Nederlandse ziekenhuizen en ook uit
het buitenland gehad’, vertelt Gaspersz. Zo’n
bezoek begint altijd met: “We zullen eens zien
wat die lof waard is” en eindigt altijd met: “Ze
hadden gelijk”.
De lijn in het kwaliteitsbeleid wordt zorgvuldig
vastgehouden. Gaspersz: ‘Daarvoor hebben
we een scopenbeheersplan opgesteld. De
scopencommissie zorgt voor onderhoud van
het scopenbeheersplan, bespreekt de resultaten van de checks die worden uitgevoerd en
past waar nodig het plan aan en stelt verbeteracties vast.’ De scopencommissie komt elke
twee maanden bijeen, bestaande uit DSRD,
een unitmanager poliklinieken, een deskundige
infectiepreventie, een externe kwaliteitsadviseur, unitmanager interne geneeskunde, de
unitmanager en de kwaliteitsmedewerker van
OK/CSA en Gaspersz over alles wat er in het
ziekenhuis gebeurt op scopengebied. ‘We bespreken daar ook of bij de aanschaf van scopen
rekening wordt gehouden met de vraag of ze
aan te sluiten zijn op de reinigings- en desinfectieapparatuur, of de reiningingsinstructies
van de leverancier helder zijn en of aan de
noodzakelijk scholing is gedacht’, zegt Gaspersz. ‘Scholing is een voortdurend onderwerp
van aandacht, niet alleen bij aanschaf. Ieder
jaar gaan twee tot vier mensen van de afdeling
naar een scholing die wordt verzorgd door de
leverancier. Verder staat de kwaliteit van de
scopen voortdurend onder de aandacht: als
een scoop stuk gaat, kijken we of we die zelf
repareren of dat die naar de fabrikant moet. De
status van alle scopen en het onderhoud ervan
wordt nauwkeurig bijgehouden. Bij een defect
is altijd direct een actueel overzicht van de
laatste gebruikers beschikbaar.’
STRIKTE EISEN
Werken in een state of the art scopenafdeling brengt ook verplichtingen met zich mee.
Gaspersz: ‘We kijken heel strikt naar wat wel
en niet mogelijk is. Van ERCP-scopen hebben
we moeten vaststellen dat die heel moeilijk te
reinigen zijn en dat we de veiligheid bij het gebruik bij patiënten dus niet kunnen garanderen.
ERCP doen we daarom niet meer.’
“We zullen eens zien
wat die lof waard is”
Op dit moment wordt het besluit voor aanschaf van nieuwe scopen genomen. ‘Er ligt een
gedetailleerd programma van eisen waaraan de
specialisten en de leden van de scopencommissie nauw samenwerken, met de inkoopafdeling. ‘We leggen de lat hoger dan gemiddeld.
Niet alleen voor die nieuwe scopen, maar ook
voor de afdeling. Die is net opnieuw ISO-gecertificeerd en daar zijn we trots op. De zorgvuldige manier waarop we werken kost geld,
maar voor de kwaliteit die we willen leveren is
dat onontkoombaar.’
9
Steril - nr. 2 / 2016
JAN JACOB PATIJN (CAUSA):
‘Denk goed na welk
validatiebedrijf je kiest’
De aandacht voor validatie van scopendesinfectoren is de laatste jaren enorm toegenomen, zegt Jan Jacob Patijn van validatiebedrijf causa in Eindhoven. Maar er is nog
ruimte voor verbetering en ziekenhuizen
doen er goed aan goed door te vragen wat
een valideur hen precies te bieden heeft.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft
in de loop der jaren meermalen aandacht
gevraagd voor de reiniging en desinfectie van
flexibele endoscopen. Bestaat er een duidelijke
richtlijn voor hoe reinigings- en desinfectieapparatuur voor flexibele endoscopen gevalideerd hoort te worden? ‘Ja en nee’, zegt Patijn.
‘We hebben natuurlijk de Europese norm
EN-ISO 15883 deel 1 en deel 4 voor thermolabiele flexibele scopen, waarin typetesten en
routinetesten voor validatie staan. Maar de
vraag is wel hoe allesomvattend die testen zijn.
Daarnaast hebben we in Nederland natuurlijk
nog het SFERD-handboek dat heel veel praktische kennis hierover aanreikt, waarmee in
totaal het palet aan mogelijkheden misschien
zelfs juist weer té uitgebreid wordt. Laten we
dus voor het moment concluderen dat de
kennis over hoe je de apparatuur naar behoren
valideert in ontwikkeling is. De variëteit in beschikbare scopen is natuurlijk ook heel groot.
Per type scoop heb je de beschikking over een
aansluitset van slangetjes en die zou je eigenlijk allemaal moeten testen. In de praktijk is dat
niet te doen.’
Wat hier nog bijkomt, is
dat de bedrijven die de
apparatuur onderhouden, niet volgens één
standaard werken. ‘In
relatie tot validatie kan
dit een probleem zijn’,
zegt Patijn, ‘want validatie
moet controleren op die
aspecten die in onderhoud niet zijn gedaan of
die zó belangrijk zijn dat
het resultaat van dat onderhoud moet worden
geverifieerd. Dat is lastig te bepalen als voor
het onderhoud geen standaard bestaat.’
aangesloten om ze goed door te spoelen. Dit
gebeurt nu in gewone instrumentenwasmachines. Maar het is niet verrassend dat we een
toename zien van het aantal ziekenhuizen
“We zullen in de toekomst
voor de validatie meer gaan
werken met dummyladingen
waarin ook de kanalen kunnen
worden gemeten”
NAAR ELKAAR TOE GROEIEN
De scopendesinfectoren worden meer en
meer doorgeefsystemen, geschoeid op de
leest van hoe in de CSA wordt gewerkt. ‘We
zien dat echt een schoon-vuil routing ontstaat’, zegt Patijn. ‘Tegelijkertijd zien we de
komst van steeds meer chirurgisch instrumentarium met kanalen die moeten worden
waarin de scopenreiniging en -desinfectie
aanpalend aan de CSA of op die afdeling wordt
gedaan, dus ik denk dat deze twee werkstromen steeds meer naar elkaar toegroeien. Die
dubbeldeurs machines die je al steeds vaker
ziet voor scopen, zijn al afgeleid van de reinigings- en desinfectieapparatuur op de CSA.
Alleen de aansluitpunten zijn nog anders.’
Zal het naar elkaar toe groeien van de twee
werkgebieden gevolgen krijgen voor de validatie? ‘Ook die validaties gaan steeds meer op elkaar lijken’, zegt Patijn. ‘Op de CSA-apparatuur
willen de ziekenhuizen al steeds meer druk
én flow meten, dus dat zal met de scopenapparatuur vanzelf gaan volgen. We zullen in de
toekomst voor de validatie meer gaan werken
met dummyladingen waarin ook de kanalen
kunnen worden gemeten.’
INSPECTIE MAG STRENGER
Ondanks deze verwachte ontwikkeling zal
het SFERD-handboek nog geruime tijd de
gouden standaard blijven voor het toezicht
door de Inspectie voor de Gezondheidszorg,
verwacht Patijn. ‘Het wordt immers breed
gedragen’, zegt hij. ‘Wel bestaat nog discussie
over wat we meten in relatie tot wat dat kost.
De Inspectie zou wat doortastender mogen
worden, maar ik zie dat helaas niet gebeuren,
10
Steril - nr. 2 / 2016
procedures en manuals maar in orde zijn.
Het melden van mogelijke problemen bij de
inspectie is dus heel belangrijk om aandacht te
krijgen voor de zaak.’
ook zij heeft een beperkt budget. Toen in het
Erasmus MC bacteriegroei werd geconstateerd, nam het ziekenhuis het type scoop uit
gebruik. Maar de Inspectie zei: er was maar
één melding, dus gaan we hier verder geen
werk van maken. Er zijn heel veel problemen
met bepaalde typen scopen, maar de Inspectie doet daar dus niet altijd wat mee. Als alle
Wel is het zaak voor ziekenhuizen om de
keuze voor een valideur zorgvuldig te bepalen.
DILEMMA’S
Flexibele endoscopen zijn al jaren onderwerp van discussie en de verwachting is dat
dit nog wel enige tijd zo zal blijven. Niet alleen omdat de manier waarop met de reiniging en desinfectie ervan wordt omgegaan
nog steeds van ziekenhuis tot ziekenhuis
verschilt (al stijgt het aantal ziekenhuizen
waar de functie een onderdeel is van de
CSA). Maar ook omdat we als ziekenhuizen
door twee gremia op verschillende manieren worden geïnformeerd over hoe we
met die flexibele scopen moeten omgaan.
De gremia die ik bedoel zijn het SFERD
handboek en de richtlijn van de Werkgroep
Infectie Preventie. Twee voorbeelden.
Aan de ene kant hebben we het SFERDhandboek, waarin we duidelijke en praktische handreikingen krijgen over hoe we met
de reiniging en desinfectie van flexibele scopen moeten omgaan. Een belangrijk aspect
in de kwaliteitsontwikkeling op dit gebied
is de reinigings- en desinfectietaak van de
CSA. Daar werken immers de mensen die
gespecialiseerd zijn in deze taak. Maar pakken we dan de WIP-richtlijn erbij, dan wordt
het onderwerp minder expliciet benaderd.
Zie bijvoorbeeld de tekst over de concentratie van reiniging en desinfectie van flexibele
endoscopen (op de CSA). Daar lezen we dat
er wel naar gestreefd moet worden om dit
bij een volgende verbouwing te doen, maar
dat de implementatie hiervan afhangt van
de vraag of die verbouwing een middelgrote aanpassing betreft of een grote. In het
eerste geval is het streven het binnen één
tot twee jaar voor elkaar te krijgen, in het
tweede gaat het om vijf tot tien jaar. Wanneer we iets middelgroot of groot noemen
is niet helder. Aan een duidelijk kader zou
het veld meer hebben.
Dan het gebruik van ragers. Het SFERD
handboek stelt dat disposable ragers de
voorkeur genieten boven reusables. Maar
er staat ook bij dat ze een dagdeel mogen
worden gebruikt. En dat een deugdelijke
voorreiniging van scopen beter wordt bereikt door goede disposable ragers dan door
sterilisatie van reusable ragers. Een vreemde
boodschap, want hoe moet je dit nu interpreteren? Zo blijft discussie bestaan. Zeker
omdat de WIP richtlijn stelt dat disposable
ragers weliswaar de voorkeur genieten,
Jannie Smit, DSMH Radboudumc
COLUMN
Jan Jacob Patijn, Managing director causa bv
TOEGENOMEN AANDACHT
Valideren alle ziekenhuizen de scopendesinfectoren? ‘Het merendeel’, zegt Patijn. ‘Het
besef over het belang ervan is de afgelopen
jaren enorm toegenomen. Het is goed dat de
scopenreiniging en -desinfectie steeds vaker
op de CSA gebeurt en dat er een deskundige
voor is gekomen. Het betekent dat er nu mensen op zitten die zijn gespecialiseerd in reiniging en desinfectie. Het maakt onze positie als
validatiebedrijf ook sterker. Toen wij in 1998
begonnen, was validatie van CSA-apparatuur
al wel gemeengoed, maar van scopendesinfectoren beslist niet. Nu is dat sterk verbeterd en daarin heeft de SFERD een duidelijke
bijdrage geleverd.’
Patijn legt uit: ‘Voorbeeld: De blokkeringstest
conform 15883 bijvoorbeeld doen ze bijna
allemaal, maar ieder validatiebedrijf interpreteert die anders, variërend van vijf minuten
tot een hele dag. Verder zie je dat valideren
op doorstroming van de kanalen nog weinig
gebeurt. Wij bieden het al anderhalf jaar als
optie aan maar het aantal ziekenhuizen dat
het afneemt is gering, terwijl vooraf wel alle
ziekenhuizen zeiden dat ze het wilden. Ook
is onduidelijk wat het referentiekader voor de
meting is. Sommige collega’s doen óf druk óf
flow meting, maar je moet het beide in combinatie doen. Het is dus belangrijk te vragen wat
een valideur precies aanbiedt te valideren en
hoe die dat gaat uitvoeren. Als ziekenhuis blijf
je zelf verantwoordelijk voor de kwaliteit in je
huis natuurlijk.’
maar dat ze toch echt maar één keer mogen
worden gebruikt. Hoe moet ik als scopendeskundige op basis van deze tegenstrijdige
adviezen de medewerkers en het management adviseren?
Het veld hoort te weten waar het aan toe is.
Is het SFERD handboek leidend of de WIP
richtlijn? Zo lang we dat niet weten, blijven
we geconfronteerd worden met dilemma’s
over de reiniging en desinfectie van flexibele
endoscopen.
Jannie Smit, DSMH Radboudumc
11
Steril - nr. 2 / 2016
KEES BALLEMANS:
‘Problemen met sc
kost minder dan z
Flle
Flexibele
scopen blijven
onderwerp
van discussie,
on
n
stelt
st
e Kees Ballemans, als
deskundige
infectiepreventie
de
e
actief
onder de naam Unic
ac
ct
Medical Services bv en ook
Me
M
voorzitter
van SFERD. De
vo
o
ziekenhuizen
zouden er
zi
e
goed
aan doen gezamenlijk
go
o
hun
hu
u eisen op het gebied
van
va
a reiniging en desinfectie
kenbaar
te maken aan de
ke
en
industrie.
in
nd
Kee
Kees
e Ballemans herinnert zich nog hoe hij
zo’n
zo’
’n vijftien jaar geleden samen met Jacques
Kastelein
van TNO een workshop gaf voor
Kas
st
gebruikers
en leveranciers/fabrikanten van
geb
b
medische
apparatuur en hoe Kastelein daar
me
ed
begon
door tegen die laatsten te zeggen:
beg
g
‘Alss TNO ontwikkelen wij apparatuur op basis
van
n wat de klant wil. Die vertelt wat hij nodig
heeft,
hee
e we ontwikkelen een concept dat we
aan
n de klant voorleggen. Op basis van diens
input
inp
pu sturen we bij en zo komen we tot een
eindproduct.
Jullie ontwikkelen in achterkaein
nd
mers,
me
er gaan naar het ziekenhuis en zeggen:
hier
hie
er zijn jullie blij mee.’ Ballemans herinnert
zich
zic
ch ook hoe iedereen meteen rechtop zat
toen
toe
en Kastelein dit zei. ‘In de ontwikkelfase
zeker overleg bestaan met de specialist
zall z
die
e het product gaat gebruiken’, zegt hij,
‘maar
‘ma
a de randvoorwaarden worden niet
meegenomen.
De apparatuur wordt aanme
ee
geschaft
en gebruikt en aangeboden voor
ges
sc
reiniging
en desinfectie. En dan is er ineens
rein
n
een
n probleem. Daarom zijn flexibele scopen
zoveel jaar onderwerp van discussie.’
al z
zo
12
1
2
DRUK NODIG
Het hier geschetste beeld is in de loop der
jaren wel veranderd, stelt Ballemans. ‘In
ieder geval in die zin dat nu iemand die
verstand heeft van reiniging en desinfectie
bij een pilot wordt gebeld met de vraag of
hij wil meekijken’, vertelt hij. ‘Soms adviseer
ik dan een product na de pilot niet meer
te gebruiken omdat het niet deugdelijk te
reinigen en desinfecteren is. Dan kán het
voorkomen dat de fabrikant het aanpast,
maar dat is een uitzondering. Er wordt heel
veel doorontwikkeld op basis van bestaande
apparatuur, waarbij alleen wordt gekeken
naar diagnostiek en behandeling. Het is
dus niet voor niets dat ik heb gepleit om de
aanvraag bij de ethische commissie uit te
breiden bij een pilot, met de boodschap: na
de pilot moet er een ander product liggen
dan initieel is aangeboden, anders houdt het
gebruik ervan aan het einde van die pilot op.
Je moet er druk op leggen, maar dat is bij
een product waarvan er al honderdduizend
op de markt zijn wel lastig. Er is nog steeds
te weinig tegendruk vanuit de ziekenhuizen
op fabrikanten.’
“Er is nog steeds
te weinig tegendruk vanuit de
ziekenhuizen op
de fabrikant”
Het probleem, stelt Ballemans, is dat de ziekenhuizen hun krachten niet bundelen. Zo
blijft de situatie bestaan waarin een fabrikant
bij een klacht over reiniging en desinfectie kan zeggen: “Dat hebben we nog nooit
eerder gehoord”. Ballemans: ‘Een stap die
Steril - nr. 2 / 2016
open voorblijven
e oplossen’
we al wel hebben gezet, is in het SFERDhandboek beschrijven wat wij als ziekenhuizen belangrijk vinden op het gebied van
reiniging en desinfectie van flexibele scopen.
De volgende stap is dan bepalen welke partij
hierop – als een soort APK – toezicht moet
houden. Die stap moet nog steeds worden
gezet.’
NUANCERING OP ZIJN PLAATS
Worden ondertussen problemen met een
scoop in het ziekenhuis tijdig opgemerkt?
‘Je moet daar genuanceerd naar blijven kijken’, vindt Ballemans. ‘Er bestaat nu discussie over de vraag welke controles moeten
worden gedaan om vast te stellen of een
scoop goed gereinigd en gedesinfecteerd
is. Maar hoe ver moet je daarin gaan ten
opzichte van de andere contaminatierisico’s
waaraan je een patiënt in het ziekenhuis
blootstelt? Je moet realistisch blijven. In
ieder geval is het systeem om problemen
bij een scoop te ontdekken steeds beter
geworden en zijn ziekenhuizen ook alerter
geworden. Toch kan nog steeds ongemerkt
iets mis gaan. Dan volgt eerst een inschatting van hoe groot het risico voor de patiënt
is. Wat dan gebeurt, hangt af van de vraag
wie erbij betrokken zijn en welk systeem
het ziekenhuis heeft. Afhankelijk van de
grootte van het probleem, kan een expertteam bij elkaar komen dat het risico inschat
en de daarbij passende acties in gang zet.
Dit team bepaalt dan ook of het wel of niet
noodzakelijk is patiënten te informeren.’
KOSTEN EN BATEN
Wat kost het een ziekenhuis dan als zo’n
probleem optreedt? ‘Ik denk niet dat hiervoor een eenduidige kostenmatrix bestaat’,
zegt Ballemans. ‘Ik heb het zelf wel eens
bijgehouden bij een kleine groep patiënten
die risico had gelopen en kwam toen uit
op duizend euro per patiënt, alleen voor
mensen terugroepen voor bloedonderzoek.
Ik heb niet meegerekend wat het kostte
om achter de schermen uren te discussiëren over het probleem, dat we de media te
woord moesten staan en wat de eventuele
imagoschade van het opgetreden pro-
Kees Ballemans
bleem was. Het loont dus om een probleem
te voorkomen, in de eerste plaats om de
patiëntveiligheid te waarborgen, maar ook
uit financieel perspectief. Alle maatregelen
die je neemt om problemen te voorkomen
kosten geld, maar als een probleem optreedt
zijn de kosten al snel groter. En dan hebben
we hier nog niet de claimcultuur die ze in de
Verenigde Staten kennen.’
RUIMTE VOOR VERBETERING
In het voorkomen van problemen wordt wel
geïnvesteerd. ‘Ik zie duidelijke verbetering’,
zegt Ballemans. ‘De ziekenhuizen hebben
het proces goed in kaart. Wat overigens niet
betekent dat het proces overal al optimaal is,
er is nog wel een weg te gaan. Vooral in de
terugkoppeling over problemen en de interactie erover met de fabrikant bestaat ruimte
voor verbetering. Een goede ontwikkeling is
wel dat de scopenreiniging en -desinfectie
in steeds meer ziekenhuizen tot een taak van
de CSA wordt gerekend. Binnen kantooruren toch in elk geval. Daarbuiten zie je nog
wel eens dat een arts of verpleegkundige
zelf aan de slag gaat. Misschien is die wel
bevoegd, maar of die bekwaam is is zeer de
vraag.’
13
Steril - nr. 2 / 2016
MARIETTE JUNGBLUT:
‘‘Gedegen opleiding in
reiniging en desinfectie
flexibele endoscopen
onontbeerlijk’’
Mariette Jungblut
De reiniging en desinfectie van flexibele endoscopen vindt in steeds meer ziekenhuizen
plaats op de CSA of worden uitgevoerd door
CSA medewerker. Een goede ontwikkeling,
vindt Mariette Jungblut. Wel constateert ze
tijdens de cursussen die ze verzorgt dat gerichte aanvullende scholing hierover voor de
medewerkers op die afdeling essentieel is.
Mariette Jungblut, deskundige steriele medische hulpmiddelen en deskundige scopen
reiniging en desinfectie in het LUMC en daarnaast als adviseur actief via haar eigen bureau
Deconster, zegt het een goede ontwikkeling te
vinden dat de reiniging en desinfectie van flexibele endoscopen in steeds meer ziekenhuizen
verschuift naar de CSA. ‘Het is een heel kritisch
proces, er blijven altijd micro-organismen
achter en dat kan in termen van patiëntveiligheid tot onaanvaardbare risico’s leiden’, zegt ze.
‘Daarom is het belangrijk dat degenen die de
reiniging en desinfectie verrichten goed opge-
“Op de ROC’s is
de aandacht voor
flexibele endoscopen
nog maar heel
beperkt”
14
leid zijn en routine hebben in dit werk. Bovendien voorkomt de reiniging en desinfectie op de
CSA dat een belangenstrijd kan ontstaan op de
afdeling waar de scoop wordt gebruikt. Degene
die het werk daar moet doen, kent het schema
voor de patiëntbehandelingen en weet dus hoe
hoog de tijdsdruk kan zijn om een scoop weer
klaar te hebben voor gebruik bij een volgende
patiënt. De CSA staat wat verder van dat proces
af, dus het is voor de mensen daar makkelijker
om de nadruk te leggen op de zorgvuldigheid
die het proces vereist.’
AANVULLENDE KENNIS NODIG
Jungblut realiseert zich terdege dat de medewerkers op de CSA weliswaar zijn opgeleid in reiniging en desinfectie van medisch
instrumentarium, maar dat dit nog niet per se
betekent dat ze ook kennis hebben van hoe
met flexibele scopen om te gaan. ‘Ze weten
wat reiniging en desinfectie is en ze weten
op grond van hun praktijkervaring op de CSA
ook welk effect daarvan mag worden verwacht op medisch instrumentarium’, zegt ze.
‘Maar inderdaad, op de ROC’s is de specifieke
aandacht voor flexibele endoscopen nog maar
heel beperkt. Dus extra scholing en bijscholing
zijn essentieel. Een flexibele scoop is immers
een heel specifiek medisch hulpmiddel: het is
plooibaar en heeft meerdere kanalen én het is
niet steriliseerbaar. Je moet heel goed weten
welke kanalen je kunt ragen en hoe lang je
moet doorspoelen. Je moet kunnen werken
met de reinigings- en desinfectieapparatuur, je
moet het systeem van track and trace kennen
en weten te borgen en je moet kennis hebben van alle typen scopen die in het ziekenhuis
worden gebruikt.’
Maar als dit alles goed geregeld is, is reiniging
en desinfectie van flexibele scopen op de CSA
zeker de beste optie, stelt Jungblut. ‘Bij ons is
het proces voor de afdelingen maag-darm-lever en longziekten al lang naar de CSA gegaan
en op die afdelingen zeggen ze: we willen het
nooit meer terug’, zegt ze. ‘Het is ook financieel
aantrekkelijker voor ze om het op de CSA te
doen, want het geeft de verpleegkundige die er
eerder mee belast was meer ruimte voor haar
echte werk.’
SCOPENCURSUS
Bij de kennisontwikkeling van de medewerkers
op de CSA over reiniging en desinfectie van
flexibele endoscopen is Jungblut zelf nauw
betrokken. ‘Een groot probleem voor de CSA is
dat mensen vaak een hele dag weg van de afdeling moeten om een cursus te volgen’, vertelt
ze. ‘Dit zet de continuïteit van het werk op de
afdeling onder druk. Daarom doe ik het anders:
ik ga naar het ziekenhuis toe en train de hele
groep medewerkers in een sessie van drie uur.
We nemen daarbij ook interactief de werkwijze
op de afdeling in ogenschouw om er verbeterpunten uit af te leiden en te bediscussiëren.
Uit de cursussen die ik tot nu toe heb gegeven
merk ik dat de medewerkers de basisbegrippen nog niet altijd even goed kennen. Ze weten
bijvoorbeeld wel dat ze een lektest moeten
doen maar ze zijn niet op de hoogte van de
praktische ins en outs daarvan of van de reden
waarom die test waardevol is.’
Onderwijsgebouw van het LUMC
Toch verwacht Jungblut dat reiniging en desinfectie ook in de toekomst een onderwerp zal
blijven dat de aandacht heeft van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. ‘De Inspectie
onderschrijft de praktische handvatten die de
SFERD in haar handboek biedt’, zegt ze, ‘maar
scopen zullen toch een zorgenkind blijven
omdat ze niet kunnen worden gesteriliseerd en
omdat het proces van reiniging en desinfectie
zo complex is. Maar ik zie ten opzichte van tien
jaar geleden een enorme vooruitgang, mede
dankzij de inspanningen van de SFERD. En ik zie
dat de CSA’s in toenemende mate hun rol pakken. Het is zaak hierop nu voort te bouwen.’
leerdoelen haalt.’
Steril - nr. 2 / 2016
Decontaminatiezakken in
voordeel van OK én CSA
ZorgSaam Zeeuws-Vlaanderen heeft ervaring opgedaan met de Humipak decontaminatiezak voor gebruikte netten die niet
direct worden gereinigd. Coördinator CSA
Karin Koopman ziet de meerwaarde.
De OK van een ziekenhuis is een continubedrijf maar een CSA niet. In de praktijk
betekende dit binnen ziekenhuis ZorgSaam
dat de operatieassistenten ’s avonds na acht
uur of in het weekend gebruikte netten
op de CSA in de wasmachine deden. ‘Dat
is simpelweg hun werk niet en het is dan
Fotobijschrift aanleveren
ook begrijpelijk dat dit niet altijd optimaal
gebeurde’, zegt Koopman. ‘Instrumentarium werd niet altijd goed open gelegd en
MIC-instrumenten werden niet altijd goed
aangesloten. De decontaminatiezak Humipak leek ons een goed alternatief. Door
het net in die zak te plaatsen en een vooraf
gespecificeerde hoeveelheid water toe te
voegen en de zak daarna te sluiten, wordt
indroging van proteïnen op het instrumentarium voorkomen. Om de scepsis tegen
deze oplossing – die er toch wel was – weg
te nemen, hebben we er eerst een pilot mee
gedaan. Toen was die scepsis snel voorbij,
want het blijkt uitstekend te werken.’
KWALITEITSSLAG
De gepatenteerde Humipak bestaat uit een
laag blauw, low-linting en zeer absorberend
nonwoven materiaal geseald tussen twee
laminaat lagen. Koopman: ‘We hebben een
goed protocol ontwikkeld voor de operatieassistenten om de decontaminatiezakken goed te gebruiken en dat blijkt prima
te werken. Inmiddels is het gebruik volledig
geïmplementeerd in ons ziekenhuis, waarmee we echt een inhaalslag op het gebied
van kwaliteit hebben gemaakt. De operatieassistenten hoeven niet meer naar de CSA.
Ze hoeven zich niet meer om te kleden, de
netten in te scannen en de wasmachines te
beladen en te starten. Dat scheelt hen heel
veel tijd. Het werk gebeurt nu gewoon door
de sterilisatiemedewerkers, die hiervoor
zijn opgeleid en dus precies weten wat ze
doen. Dat geeft op onze afdeling duidelijke
efficiencywinst.’
VERKOOP INFORMATIE:
Indien u meer informatie wenst, kunt u contact opnemen met
onze customer service: 075-6272222, [email protected], of uw accountmanager.
www.interster.nl
Interster Educatie
Programma 2017
Het Educatieprogramma 2017 heeft een
andere vorm dan andere jaren gekregen.
Er is gekozen voor een basis cursus
reiniging, desinfecteren en steriliseren,
daarna kunt u, indien gewenst, kiezen voor
een verdieping in dit thema aan de vervolgcursus deel nemen. Maar de grondslag van
ons programma is wel gebleven, namelijk
de kennisdeling en kennisuitwisseling.
Donderdag 16 maart 2017
Basiscursus
Reinigen, desinfecteren en steriliseren
Donderdag 13 april 2017
Vervolgcursus
Reinigen, desinfecteren en steriliseren
Donderdag 11 mei 2017
Verkorte basiscursus Reinigen, desinfecteren en steriliseren + Endoscopie
Locatie: TU te Eindhoven
Vrijdag 12 mei 2017
Verpakken van te steriliseren
medische hulpmiddelen
Donderdag 15 juni 2017
Validatie! Noodzakelijk kwaad?
Vindt de brochure op onze website
of vraag ‘m aan via [email protected]
15
Product assortiment endoscopie
uw partner voor de CSA, OK en logistiek
a
Bo
rs
te
ls
g
ra
Pa
tie
n
s
er
tg
eb
en
es
oir
s
es
cc
&
on
d
ing en oppervla
k
Reinig
ro
du
ct
en
Plasma sterilisatie
ke beschermingsmidd
oonlij
elen
Pers
an
Tr
sp
o
p
le
o
r
nt
Co
rt
Accessoires
Als ziekenhuis of kliniek moet u constant voldoen aan de veranderende wet- en regelgeving rondom steriel, schoon en veilig werken.
Het stellen van een juiste diagnose bij patiënten is van groot belang.
is hiervan een voorbeeld. Dit assortiment bestaat uit zowel disposable als re-useable producten, maakt veilig transport mogelijk en zorgt voor reiniging, controle en persoonlijke bescherming.
Eén van de mogelijkheden voor het stellen van deze diagnose is
het uitvoeren van een endoscopisch onderzoek. Interster helpt
u hierbij. Het nieuwe Interster product assortiment Endoscopie
Bij Interster zetten wij patiëntveiligheid, gebruikerscomfort en hygiene altijd voorop. Wilt u meer weten, neem contact op met uw
accountmanager of mail naar [email protected]
¯¯
T: +31 (0)75 627 22 22
[email protected]
Samsonweg 2, 1521 RC Wormerveer, The Netherlands
F: +31 (0)75 627 22 00
www.interster.nl