Transcript L Christèle Vérot Sage-femme Enseignante Cours IFSI Tenon Christèle Vérot

L’accouchement
Christèle Vérot
Sage-femme Enseignante
Cours IFSI Tenon Christèle Vérot
Les temps du travail
1er temps:

Maturation cervicale, effacement du col et
début de la dilatation
2ème temps:

Dilatation jusqu’à 10 cm
3ème temps:

Descente fœtale et phase périnéale
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Courbe de dilatation
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La contraction utérine
Force motrice
Effacement et dilatation
Poussée du fœtus vers la région
segmento-cervicale
Ampliation de la poche des eaux et du
segment inférieur
Effet seuil
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La contraction utérine
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Rythme cardiaque fœtal
Plusieurs modalités de surveillance
120 à 160 battements par minutes
Intérêts: surveillance du bien être fœtal
Circulation artérielle interrompue
 Pression de la tête fœtale
 Compression du cordon ombilical
 Douleur et anxiété: vasoconstricteur utérin

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Le rythme cardiaque fœtal
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Le monitoring
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La dilatation du col
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Dilatation du col
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Présentation du sommet
Plus favorable / Plus fréquente
Présentation tête fléchie
Repère: occiput
Diamètre sous-occipito-bregmatique:9,5 cm
Engagement dans le diamètre oblique
Amoindrissement
Engagement synclite ou asynclite
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Repères osseux de la tête fœtale
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Diamètres de la tête fœtale
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Engagement de la tête
fœtale
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Asynclitisme
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Le canal pelvi-génital
Un canal osseux

Le bassin
Le diaphragme musculo-aponévrotique

Le périnée
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Le bassin osseux
En avant et latéralement: os iliaques
En arrière: sacrum, coccyx
4 articulations:
Symphyse pubienne en avant
 Articulation sacro-iliaque
 Articulation sacro-coccygienne

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Le bassin osseux
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Plans du bassin osseux
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Le détroit supérieur
Plan de l’engagement
En avant

Bord supérieur de la symphyse pubienne
En arrière

Promontoire, bord antérieur de l’articulation
sacro-lombaire
Latéralement

Lignes innominées
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Le détroit supérieur
Les diamètres

Promonto-rétropubien: 10,5 cm

Transverse médian: 12,5 cm

Obliques: 12cm
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Le détroit supérieur
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Détroit supérieur
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Axe du DS
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L’excavation pelvienne
Descente et rotation de la présentation
Détroit moyen:
Léger rétrécissement au niveau des épines
sciatiques
 Diamètre 12 cm
 Diamètre bi-sciatique: 10,8 cm

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Détroit moyen et inférieur
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Descente au détroit
moyen
Direction:

axe ombilico-coccygien du détroit
supérieur puis horizontal par mouvement
de pivot autour de la symphyse pubienne
Rotation:

Rencontre des puissants muscles
releveurs de l’anus
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Rotation de la présentation
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Progression de la tête fœtale
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Progression de la tête
fœtale
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Le détroit inférieur
Plan du dégagement
En avant:

Bord inférieur de la symphyse pubienne
En arrière:

Le coccyx
Latéralement


Bord inférieur des tubérosités ischiatiques
Bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques
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Diamètres du détroit
inférieur
Sous -coccy-sous-pubien
Normal: 9,5 cm
 Si rétropulsion: 12 cm

Sous-sacro-sous-pubien: 11 cm
Transverse bi-ischiatique:11 cm
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Le détroit inférieur
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Le diaphragme pelvipérinéal
Périnée antérieur
Transverse superficiel du périnée
 Bulbo-spongieux
 ischio- caverneux
 Noyau fibreux central

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Le diaphragme pelvipérinéal
Le périnée postérieur
Releveurs de l’anus
 Ischio coccygien
 Muscles grands fessiers
 Sphincter externe de l’anus

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Le périnée
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Dégagement au détroit
inférieur
Ampliation périnéale
Dégagement de la tête
Expulsion du corps foetal
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Ampliation du périnée
Sous la poussée des contractions
utérines et des efforts expulsifs
Retro pulsion du coccyx
Fourchette vulvaire repoussée en haut
et en avant
Mise en tension du faisceau interne du
releveur de l’anus
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Ampliation du périnée
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Ampliation du périnée
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Effort de poussée
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Effort de poussée
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Dégagement de la tête
Flexion de la tête: sous occiput se cale sous
la symphyse pubienne
Déflexion de la tête autour de ce pivot
Ampliation maximale du périnée postérieur
Axe d’expulsion quasi vertical
Dégagement successif de l’occiput à la face
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Dégagement: « mouchage »
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Dégagement
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Dégagement
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Dégagement: restitution
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Dégagement: épaule antérieure
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Dégagement: épaule postérieure
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Le dégagement
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Délivrance
Phase du décollement


Reprise des contractions utérines
Formation d’un hématome rétro-placentaire
Phase d’expulsion

Tombe dans le segment inférieur (poids+CU)
Hémostase


Rétractation utérine
Thrombose vasculaire
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La délivrance dirigée
Prévention de l’hémorragie de la
délivrance
Injection de Syntocinon®
IVD
 Aux épaules

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Le placenta
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Le périnée
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Modifications du périnée
Allongement de la distance ano-vulvaire
Etirement du périnée antérieur
Dilatation circulaire de l’anus
Traumatisme:
Noyau fibreux exposé
 Etirement du faisceau pubo-rectal
 Risque de déchirure

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Conséquences
A long terme:
Prolapsus vaginal
 Incontinence urinaire d’effort
 Incontinence anal
 Dyspareunie
 Troubles sexuels
 Neuropathies

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Episiotomie
Intéresse:
peau,
 muqueuse vaginale,
 muscles superficiels du périnée
 tout le faisceau pubo rectal

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Episiotomie
Indications:









Primipare
Distance ano-vulvaire inférieure à 6cm
Macrosome
Présentation postérieure
Siège
Prématuré
Souffrance fœtale
Extraction instrumentale
Tissus lésés
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Episiotomie:
Complications précoces:
Hémorragie
 Déchirures périnéales
 Hématome ou thrombus
 Douleur
 Infection désunion

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Episiotomie
Complications tardives:
Douleur chronique et dyspareunie
 Nodule endométriosique
 Kyste du canal de la glande de Bartholin
 Fistule recto-vaginale ou recto-périnéale

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Episiotomie
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Episiotomie
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Réfection épisiotomie
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Épisiotomie:
complication
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Déchirures périnéales
Périnée intact:

Lésion passée inaperçue sous une peau intacte
1er degré:

Lésion des muscles superficiels, peau anovulvaire, muqueuse vaginale
2ème degré:

Périnée dit complet: sphincter externe de l’anus
3ème degré:

Périnée complet compliqué: muqueuse du
sphincter anal
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Déchirure 1er et 2ème
Degré
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Déchirure
ème
3
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Degré
La péridurale
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Définition
Technique d’anesthésie loco-régionale.
Analgésie du travail sans altérer l’état de
conscience maternel.
Interrompre la conduction du message
douloureux au niveau des troncs
nerveux, servant à son acheminement
dans la moelle épineuse vers les
structures corticales.
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Historique
Réalisée pour la première fois en 1901
en France.
En 1949, premier cathétère permettant
l’utilisation en obstétrique.
2003 = 63% versus 45% en 1995.
80% des accouchements dans certains
hopitaux.
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Avantages
Participation à la naissance sans
souffrance.
Travail en toute sérénité et sans les
difficultés liées à l’agitation maternelle.
Technique efficace
Technique moins dangereuse que
l’anesthésie générale
Pas de retentissement fœtal.
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Anatomie
Formation anatomique virtuelle fermée
aux deux extrémités.
En haut par le trou occipital
 En bas par le canal sacré

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Espace péridural
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Technique
Voie lombaire au niveau des espaces :
L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5
 Jamais au dessus de L1 (moelle épinière)

Anesthésie de la peau avec aiguille
intradermique et Xylocaïne®
Pression nulle ou négative de l’espace
péridurale
Vérification de l’absence de reflux.
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Pose de la péridurale
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Pose de la péridurale
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Difficultés pendant la
grossesse
Hyperlordose: diminution de l’angle
d’abord péridurale.

Adopter une position fœtale.
Rétention hydrique: diminution de la
résistance ligamentaire.

Prudence dans la technique.
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Conduite à tenir
Consultation préanesthésique:

Interrogatoire, examen clinique, bilan
complémentaire, information.
Salle de travail:

Affirmer l’absence de contre indication, indication,
disponibilité d’un professionnel compétent,
évaluation.
Surveillance:

Anesthésiste prévenu, réinjection, constantes,
Gestion, PCEA.
Collaboration de l’équipe.
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