Transcript Les grossesses pathologiques Christèle Vérot Sage-femme Enseignante Cours IFSI_Christèle Vérot

Les grossesses pathologiques
Christèle Vérot
Sage-femme Enseignante
Cours IFSI_Christèle Vérot
Menace d’Accouchement Prématuré
 Contractions utérines régulières et/ou
douloureuses
 Avec ou sans modifications du col
 Entre 25 et 37 SA
 Risque: accouchement prématuré
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Etiologies
Mécaniques:
 Béance du col : cerclage?
 Malformations utérines : utérus cloisonné,
unicorne, bicorne
 Surdistension utérine : grossesses multiples,
hydramnios, macrosome
 Distilbène®
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Etiologies
2) Infectieuses:
 Souvent d’origine cervico- vaginale :
Streptocoque B…
 Urinaire ; Ecoli, Streptocoque B…
 Virale, Parasitaire…
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Etiologies
3) Placentaire : Placenta bas inséré
4) Efforts physiques, stress : travail pénible,
transports, conditions sociales éprouvantes,
étages à monter à pieds…
5) Absence d’étiologie retrouvée
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Prise en charge
 Hospitalisation:
 CU et modifications du col,
 Echo du col montre un col à moins de 2.5 mm
 CU résistantes aux petits traitements
 Tocolyse
 Rechercher une étiologie:
 Eliminer la cause
 Adapter le traitement
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Recherche étiologie
 Constantes, Bandelette urinaire
 Biologique :
 NFS plaquettes, CRP, Hémoculture si fièvre, PV,
ECBU
 Echographie :
 quantité de liquide, biométries, morphologie,
position du placenta…
 RCF :
 bien être fœtal
 objectiver les CU
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Traitement
Loxen®(Nicarpidine), inhibiteur calcique.
 Posologie:
 1 ampoule dans 1 seringue de 40ml de sérum
physiologique.
 Début de perfusion à 1mg/h puis augmenter par palier de
0.5mg/h sans dépasser 3 mg/h
 48h maximun
 Relais per os:
 Loxen® 50 LP 1 cp matin etsoir
 parfois 1 Loxen® 20 à midi
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Traitement
 Surveillance pouls/TA (c’est un
hypotenseur)
 Effets secondaires:
 céphalées, bouffées de chaleur
 Autres traitements possibles en IV :
 Tractocile® (Atosiban)
 Salbumol®(Béta mimétique)
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Traitement
Protocole Adalate®(inhibiteur calcique) :
 Traitement per os de première intention
 1 gélule à 10mg
 Si CU persistent:renouveler toutes les 20
minutes
 maximum de 4 gélules
 Puis 3cps de 30 mg/j
 le 1er comprimé à 30 mg, 2 heures après la
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dernière géluleCours
10mg
Traitement
Traiter l’étiologie
 Antibiothérapie par voie générale si
infection (ex:Clamoxyl® ou
érythromycine®)
 Traitement local si infection vaginale (ex
colposeptine®)
 Arrêt de travail, cerclage?...
 Repos +++
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Les corticoïdes
• Maturité pulmonaire fœtale
• Contre indications :
• chorio amniotite clinique
• ulcère gastro duodénale évolutive
• Avant 34 SA
• Cure de Célestène®(Bétaméthasone) :
– chronodose 12mg en IM
– à renouveler 24h plus tard
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Rupture prématurée des membranes
• Signe de gravité de la MAP
• Hospitalisation
• CAT à discuter
– Risque infectieux
– Risques liés à la diminution ou à l’absence de
LA
• Bilans infectieux
• Echographie: Oligoamnios,
Anamnios
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Cholestase
• Pathologie hépatique
– 2ème et 3ème trimestres (surtout au 3ème trimestre)
– disparait dans la semaine suivant l’accouchement
• Signes cliniques:
– Prurit
– Ictère rare et modéré
• Bilan biologique:
– Augmentation des transaminases
– Augmentation des sels biliaires (à réaliser à jeun)
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Hospitalisation
 Faire le diagnostic
 Eliminer les diagnostics différentiels
 hépatite médicamenteuse,hellp syndrome, stéatose
 Débuter le traitement
 Evaluer le bien être fœtal
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Traitement
 Ursolvan : 1 cp 3 fois par jour
 Atarax 25mg le soir si besoin
 Surveillance biologique:
 ASAT, ALAT
 sels biliaires 1 fois par semaine
 Gravité: fonction du taux de sels biliaires
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Cholestase modérée




Sels biliaires entre 10 et 39µM
Ambulatoire
RCF 1 fois par semaine
Bilan hépatique:
 sels biliaires 1 fois par semaine
 Pas de déclenchement sauf si col favorable après
38SA
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Cholestase sévère






Sels biliaires au-delà de 40µM
Hospitalisation
2 RCF/j
TA, BU/j
Bilan hépatique 2 fois par semaine
Accouchement au plus tard à 37SA
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L’hypertension gravidique
• TA supérieure ou égal à 140 / 90 mm de Hg
• Traitement en fonction de la patiente
• Trop diminuer la TA=Péjoratif
• Traitement à partir de 160/110 mm de Hg,
150/100 mm de Hg.
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Signes fonctionnels





Céphalées : maux de tête
Phosphènes : points noirs devant les yeux
Acouphènes : bourdonnements d’oreille
Barre épigastrique
Œdèmes
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Bilan biologique






NFS- plaquettes
Uricémie
Créatinémie
Transaminases
Bandelette urinaire
Selon les cas
 TP/ TCA
 Bilan hépatique complet
 protéinurie des 24 heures
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Traitement
 TA sup ou égale à 150/100 mm Hgou
160/110mm Hg
 à plusieurs reprises
 Après repos d’au moins 30 minutes.
 Monothérapie ou Bithérapie.
 Les différents médicaments proposés :
 Aldomet®;Loxen®;Trandate®
 Si nécessaire tttCours
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Surveillance foetale
 Surveillance échographique : Tous les 15
jours
 biométries, liquide amniotique, vitalité fœtale
 Dopplers ombilicaux, cérébraux
 Surveillance du RCF
 Risques:
 RCIU, oligoamnios,
HRP
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Surveillance maternelle
 Signes fonctionnels
 Bilans biologiques, BU
 Diurèse
 Si traitement : efficacité
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Prééclampsie
• TA supérieure ou égale à 140/90 mm de Hg
• Associée à une protéinurie
– 0.3 à 0.5 g/24 heures
• 2ème et 3ème trimestre de la grossesse
• 7 jours du post partum.
• Risque de retentissement fœtal :
– RCIU, oligoamnios, HRP
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Risques maternels
 Neurologiques : éclampsie, œdème cérébral…
 Rénaux : insuffisance rénale transitoire voire
définitive
 Hématologiques : anémie, thrombopénie,
troubles de la coagulation
 Hépatiques : hellp syndrome, hématome sous
capsulaire du foie
 Cardio pulmonaires : infarctus, OAP
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Bilans biologiques
 NFS plaquettes, uricémie, créatinémie,
bilan hépatique complet
 Protéinurie des 24 heures
 En fonction de la gravité et des habitudes
de service : bilan de coagulation complet,
haptoglobine, LDH…
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Surveillance clinique
 TA
 œdèmes
 au niveau du visage sont assez spécifiques
 La diurèse
 +/- BU
 Bilans biologiques
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Surveillance du foetus
 Monitoring fœtal
 Echographies tous les 15 jours :
 biométries, quantité de LA, Dopplers.
 Le rythme de tous ces examens dépendant
de la gravité, du terme, du contexte.
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Traitement
• Traitement : Si HTA élevée, en IV ou per os
• Extraction envisagée pour sauvetage
maternel et/ ou fœtal si nécessaire.
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Hellp Syndrome
•




Forme sévère de prééclampsie:
Hémolyse
Augmentation des transaminases
Thrombopénie
Peut apparaitre depuis le 2ème trimestre de la
grossesse jusqu’au 8ème jour du post partum
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Hellp syndrome








Variable
HTA, signes fonctionnels
Barre épigastrique
Douleur hypochondre droit
Vomissements
Ictère
Oligurie
AEG
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Biologie
•
•
•
•
•
Anémie : chute de l’hémoglobine
Augmentation des transaminases
Possible augmentation bilirubine et LDH
Thrombopénie : moins de 100 000/mm3
Contexte de prééclampsie:
– Augmentation uricémie et créatinémie
– protéinurie
– Troubles hémostase
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Retrentissement foetal
 RCIU
 Dopplers fœtaux pathologiques
 Altération du RCF
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Prise en charge
 Pathologie grave
 Dépend:
 du terme
 de l’intensité du hellp
 du contexte
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Hématome rétro placentaire
(HRP)
• Décollement prématuré du placenta
• Souvent dans un contexte hypertensif
• A la fin du 2ème trimestre et au 3ème
trimestre
• Clinique :
 Douleur abdominale
 Utérus de bois
IFSI_Christèle
 Métrorragies deCours
sang
noirVérot
Risque
 Mort fœtale, rapidement
 Risque vital maternel
 troubles de la coagulation
 risque de CIVD
 Extraire le fœtus pour sauvetage fœtal
 Sauvetage maternel
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Bilan biologique
• Bilan préopératoire:
– Groupe Rh, PTCA
– NFS plaquettes
– hémostase complète
– Créatinémie
– Transaminases
– Haptoglobine
– LDH
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Eclampsie
• Complication de la prééclampsie :
– crise convulsive
• Faire face à la crise
– patiente en position de sécurité
– bilan sanguin
– perfusion avec du B21
– vérifier le bien être fœtal
• Traitement anticonvulsivant : Valium®
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Le diabète gestationnel



Tests de dépistage:
Le test de O’Sullivan :glycémie à jeun,
prise de 50g de glucose et glycémie une
heure après
Le test de l’OMS : glycémie à jeun, prise
de 75g de glucose, glycémie deux heures
après
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Diabète gestationnel
• Diabète ou intolérance au sucre
• Uniquement pendant la grossesse
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Différents tests
 Test d’HGPO :
 Glycémie à jeun G0
 Glycémie post charge Gpc:
 Ingestion de 100g de glucose
 Puis glycémie au bout d’une heure, deux heures et trois
heures
 Résultats du test de l’OMS :
 G0>=1g/l (5.5 mmol/l)
 Gpc>=1.40 (7.8 mmol/l)
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Diabète gestationnel
• Absence de FDR entre 26-30 SA
• FDR : vers 19- 20 SA
• Signes d’appel:
– glycosurie, macrosomie, excès de LA, prise de
poids excessive, le dépistage
– plus tôt
– renouvelé plusieurs fois au cours de la
grossesse
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Prise en charge





Diabète avéré : hospitalisation
Mise sous régime/Diététicienne
Cycles glycémiques
Education de la patiente
Les glycémies s’équilibrent :
 retour à domicile sous régime
 carnet de surveillance des glycémies
 glycémie post prandiale tous les 15 jours
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Prise en charge
 Suivi rapproché si:
 Patiente ne comprend pas les consignes
 Patiente indisciplinée
 Les glycémies ne s’équilibrent pas :
 mise sous Insuline
 éducation de la patiente
 équilibre des glycémies avant de pouvoir quitter
l’hôpital
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Objectifs
 Go<= 0.95g/l (5.3 mmol)
 Gpp<=1.20 (6.7mmol)
 A adapter à chaque patiente
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Risques




Hypoglycémie/hyperglycémie maternelle
La macrosomie (dystocie des épaules++)
L’hydramnios (inconfort, CU)
Fragilité du fœtus pouvant aller jusqu’à la
MFIU ( risque ++ autour de 38 SA)
 Epaississement du septum chez le foetus
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Risques
 Infections: parfois asymptomatiques
 urinaires
 vaginales
 Rester ou devenir diabétique
 fragilité pancréatique
 Hypoglycémie néonatale pendant 72 heures
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Surveillance
 Carnet d’auto-surveillance bien tenu
 Doses d’insulines adaptées
 Signes d’infections
 BU à la recherche de nitrites
 PV et/ou ECBU au moindre doute
 systématique tous les mois dans certains
services
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Accouchement
 Diabète gestationnel sous régime :
 juste une perfusion de B21
 Besoins en insuline faible:
 pas besoin d’insuline pendant le travail
 Perfusion de B21
 Surveillance glycémies au doigt toutes les
heures
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Accouhement
 Besoins en insuline importants:




perfusion de glucose à 10% dans un bras
SE d’insuline dans l’autre bras
Surveillance glycémique au doigt horaire
Adapter les doses d’insuline en fonction des résultats
 On cherche à obtenir une glycémie entre 0.7 et
1.30g/l
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Après l’accouchement
La mère
 Arrêt de l’insuline
 Consultation en diabétologie 6 semaines
après l’accouchement
 Contraception par microprogestatifs
possible
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Après l’accouchement
le nouveau-né
 Alimentation précoce
 Surveillance glycémies capillaires
 24 premières heures
 En fonction des résultats pendant 72 heures
 Glycémies < 0.40g/l transfert en néonatologie
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Diabète gestationnel
 Examen par un pédiatre en salle de
naissance
 Echographie cardiaque de contrôle à 1 mois
de vie si un épaississement du septum était
présent pendant la grossesse.
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Toxoplasmose
• Parasite le Toxoplasma Gondii
• Le chat est l’hôte définitif
• 30% des femmes en France ne sont pas
immunisées
• 1à2% de séroconversion pendant la
grossesse.
• Risque de transmission faible mais avec des
conséquences sévères
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Toxoplasmose
• Séroconversion tardive
– transmission est facile
– conséquences moins sévères
• Sérologie obligatoire en début de grossesse
• Sérologie négative: sérologie tous les mois
• Conseils hygiéno-diététiques
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Conseils hygiéno-diététiques
 Viandes très cuites ou préalablement
congelés
 Bien laver les légumes et les fruits crus
 Se laver les mains après manipulation de
viandes ou tout ce qui pourrait être souillé
de terre
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Conseils hygiéno-diététiques
 Ne pas s’occuper de la litière du chat ou le
faire avec des gants, éviter les contacts avec
les chats.
• En cas de séroconversion: Rovamycine®
• Contrôler sur une 2ème sérologie 15 jours
plus tard
• Prélèvement du LA: contamination fœtale?
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Surveillance
• échographie du fœtus
– lésions cérébrales
– mensuellement si PCR négative
– tous les 15 jours si PCR positive.
• A la naissance:
– placenta en parasitologie (inoculation à la
souris)
– sérologie faite à l’enfant au 3ème jour
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– ponction lombaire
si signes