Transcript Isolement du patient neutropénique Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale

Isolement du patient
neutropénique
Annelise RAILLON
DESC Réanimation médicale
Saint Etienne Juin 2009
Introduction
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Risque neutropénie =infection
0 à 40% DC liés aux infections
Infection= urgence thérapeutique
Risque élevé si PNN < 500/mm³
Risque dépend:
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Profondeur
Durée
Chimio/corticoïdes/immunosuppresseurs
Immunodépression associée
Introduction
• 3 problématiques liées à la neutropénie:
– Infection nosocomiale(cathéter/ Cocci Gram+)
– Neutropénie fébrile courte,
– Neutropénie chronique ( BMR, champignons)
• Mesures préventives :
– Isolement,
– DDS,
– Antibioprophylaxie
Définitions
• Neutropénie: PNN<1500 /mm3
• Neutropénie sévère si < 500/mm3
• Population à risque infectieux croissant :
– R1:Pas de neutropénie
– R2: Neutropénie courte (<500, < 7j)
– R3: Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou
sévère <100)
• 2 sous groupes en fonction du risque aspergillaire
– R4: Neutropénie longue (<500, >15j) ou allogreffe
Isolements
• Objectif: diminuer les infections nosocomiales et la
mortalité
• Précautions standards: pour tous les malades
• Hygiène des mains
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Ports de gants
Matériel à usage unique
Circuits linges/déchets
+/- isolement air/ contact/gouttelettes
Isolement septique (patients porteurs de BMR)
≠ isolement protecteur
(patients immunodéprimés)
CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 and 2007
CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care facilities, 2003
Isolement technique
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Hygiène des mains entrée/sortie (SHA)
Tenue: Masques, surblouses, charlottes..
Gestes
Bionettoyage
Isolement géographique
– Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur
pression, filtration, taux renouvellement air >20vol/h
– Signalisation adaptée
– Déplacements limités, organisés et protégés
– Matériel et instruments à usage unique ou dédié
– Éviction sujets contagieux
Standard, options et recommandation pour la surveillance et la
prévention des infections nosocomiales en cancérologie.
Bulletin du Cancer, volume 87, numéros 7-8, juillet/août 2000
Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Centres régionaux de lutte
contre le cancer (CRLCC).
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Pas de validation de l'isolement protecteur.
CLIN (neutropénie, le risque aspergillaire )(accord d'experts).
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Traitement de l'air:
– R2= non
– R3/R4: (risque aspergillaire):
• filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air)
• surpression positive de la chambre d'au moins 15
pascals
• flux d'air dirigé balayant le lit du patient
• taux de brassage au minimum égal à 20
renouvellements/heure
• R2/R3/R4: Isolement Gouttelettes
• Traitement de l’eau: pas de standart
– R2: eau de niveau 1
– R3/R4: eau de niveau 2
• R3 /R4: eau de boisson = eau bouillie ou embouteillée.
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Consensus: exclusion des laitages et fromages frais, des
produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à
peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de
mer, du pain artisanal ( fruits à peau épaisse, épices, poivre,
thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires
chocolats instantanés, bonbons.) (avis d’experts)
• Isolement protecteur quand PNN<1000/mm³ (Afort)
•Isolement spécifique du patient hémato comprend:
 chambre individuelle
Un isolement protecteur complet (A faible pour surblouse
et masque, pas de consensus pour le reste)
Un traitement d’ air à haute efficacité (Afort) en pression
positive
 un sas (Afaible)
Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among
Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients
Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of
America, and the American Society of Blood and Marrow
Transplantation
Octobre 20, 2000/49(RR10);1-128
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Recommendations Regarding Mold Infections
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Rénovation: zone spécifique (AIII)
Adequate capacity to minimize fungal spore counts:high-efficiency (>90%) particulate air
(HEPA) filtration (140,178,179) (BIII);
directed room airflow (i.e., positive air pressure in patient rooms in relation to corridor air
pressure) so that air from patient rooms flows into the corridor (180) (BIII);
correctly sealed rooms, including correctly sealed windows and electrical outlets (140)
(BIII);
high rates of room air exchange (i.e., >12 air changes/hour) (140,178) (BIII); and
barriers between patient care and renovation or construction areas (e.g., sealed plastic)
that prevent dust from entering patient care areas and that are
impermeable to Aspergillus species (175,179) (BIII).
Additionally, HSCT centers should be cleaned with care, particularly after hospital
renovation or construction, to avoid exposing HSCT recipients and candidates to mold
spores (174,176) (BIII).
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Etude rétrospective (1993-2003), 322 patients
3 cohortes:
- isolement « bulle » + hautes doses Ig
- isolement en chambre seule/ filtre HEPA + hautes doses Ig
- isolement en chambre seule/ filtre HEPA + faible doses Ig
Résultats: pas de différence sur le taux d’infection, le taux de survie ou de rejet
mais durée neutropénie plus courte, médicaments immunosuppresseurs différents,
durée
KT plus courte. Recommande arrêt « bulle » en raison du coût et de l’absence de
différence.
Revue de la littérature + questionnaire
pratique européenne + étude de 3 ans
modification type isolement (isolement
strict/ pas d’isolement)
Pas de consensus sur protocole de soins/
isolement
Isolement ne sert à rien si il n’y a pas des
mains propres et sèches
L’isolement protecteur n’est pas fondé sur
les preuves.
• 6 études prospectives: résultats discordants
– Moins d’infections : Lévine 1973, Schimpf 1975
– Pas de différence sur les infections: Rodriguez
1978, Lohner 1979, Nauseef 1981, Pizzo 1989
• Russel, Lancet 1992 :
– 50 greffes, pas d’isolement mais ATBprophylaxie
– Pas de décès par infection
– Taux de mortalité à 100 jours (8%) et 22 mois
(18%) : pas de différence avec isolement strict
Conclusion
• Etudes anciennes souvent rétrospectives (méthodologie
discutable)
• Pas de consensus clair
• Intérêt d’une installation d’air sans aspergillus a démontré son
efficacité (filtre HEPA)
• Isolement + DDS + filtre HEPA +ATBprophylaxie
• Études sur l’impact de la qualité de vie ( impact
psychologique)
Merci