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"La muerte no es verdad cuando se ha cumplido bien la obra de la vida“
José Martí
LA BIOÉTICA EN EL ASESORAMIENTO
GENÉTICO DEL
CÁNCER HEREDITARIO
MARTHA OROZCO QUIYONO
Medicina Regenerativa y
Terapia Celular
septiembre 2008
CÁNCER
Proliferación descontrolada
de una célula, que además,
tiene la capacidad de invadir
otros tejidos
• Según la OMS en el 2007 el
cáncer fue la principal causa
de mortalidad a nivel mundial
• Se le atribuyen 7,9 millones
de defunciones mundiales
(aproximadamente el 13%)
Causas de muerte en México
Epidemiología
En México los tumores malignos son
la 3ª causa de muerte y se calcula
que el número de defunciones por
esta patología es de 473,417, lo que
equivale al 12.9% del total de las
muertes en el país por año, con una
distribución
de 55.3% en varones y
44.7% en mujeres.
INEGI 2004
Epidemiología
1)Los tres tumores malignos más frecuentes
en el hombre correspondieron a:
•
•
•
tráquea, bronquios y pulmón (15.5%),
próstata (15.2%) y
estómago (9.4%)
2) En las mujeres las defunciones fueron
principalmente por:
•
•
•
cáncer de cuello uterino (13.5%),
mama (13.3%) e hígado y
vías biliares 8.1%
INEGI 2004
Biotecnología y bioinformática
¿Qué hemos aprendido de la
secuenciación del genoma
humano?
• En el caso de los seres humanos, el
genoma nuclear tiene 3 200 millones de
pares de bases (pb) y menos del 1%
codifican para genes
• Es decir, 25 000 genes codifican para
proteínas. La mayor parte del DNA es lo
que se ha llamado DNA basura (junk
DNA)
ERA
PRE-GENÓMICA
ERA
POST-GENÓMICA
genómica
DNA
transcriptómica
RNA
proteómica
POLIPÉPTIDOS
PROCESOS MOLECULARES DEL
CÁNCER
• Activación de oncogenes
• Inactivación de genes supresores
• Alteración en los genes de
reparación del DNA
• Otros mecanismos tales como la
activación de telomerasa, de
genes interruptores, reparación
mediada por radicales libres
procedentes del metabolismo
celular, desaminación, etc.
• Inestabilidad genética
(microsatélites, cromosómica)
ONCOGEN
GENES SUPRESORES TUMORALES
Polimorfismos de un solo
nucleótido (SNPs)
Definición:
• Son variaciones comunes de una sola
base que ocurren en el ADN humano con
una frecuencia aproximada de 1 en cada
1000 bases. Estas variaciones se pueden
emplear para rastrear patrones de
herencia familiar.
Splicing
CÁNCER HEREDITARIO
Se calcula que del 5 al 10%
de todos los canceres tienen
un patrón hereditario y
ahora se sabe que ciertos
genes predisponen al cambio
tumoral de tejidos blanco
del organismo y que, aunado
al efecto de factores
ambientales, favorecen el
desarrollo del cáncer
ALGUNAS PATOLOGÍAS MÁS COMUNES
QUE PREDISPONE AL CÁNCER
Patología
Gen
Cromosoma
Herencia
A.Fanconi
FANCA
FANCB
FANCC
FANCD1
FANCD2
FANCE
FANCF
FANCG
FANCL
ATM
16q24.3
Xp22.31
9q22.3
13q12.3
3p25.3
6p21-22
11p15
9p13
2p16.1
11q22.3
AR
AR
100% en hh
11p15.5
AD
incompleta
RECQL3
BRCA1
BRCA2
CDH1
15q26.1
17q21
13q12.3
16q22.1
AR
AD
100%
80%
AD
TSC1
TSC2
PTCH
9q34
16p13.3
9q22.3
TP53
17p13.1
Ataxia
Telangiectasia
Beckwith
Wiedemann
Bloom
Cáncer de mama
y ovario hereditario
Cáncer Gástrico
Difuso hereditario
Esclerosis
Tuberosa
Síndrome de
Gorlin
Li-Fraumeni
KIP2
Penetrancia
100% en hh
Incidencia
1/360,000
Riesgo
de Cáncer
50%
1/30,000
1/10,000
1/14,000
30-40%
20%
80%
90%
raro
1/5001/2,500
raro
AD
95-100%
1/30,000
AD
90-97%
1/5,700
90%
AD
90-95%
raro
90%
8-20
Desconocida
Lynch
Síndrome de
MSH2
MLH1
MSH6
PMS1
PMS2
MLH3
TFGBR2
Melanoma maligno CDKN2A
Familiar
CDK4
Neoplasia endocrina RET
Múltiple 2
Peutz-Jeghers
Síndrome de
PTEN-hamartomas
Síndrome de
Poliposis
Adenomatosa
Familiar (PAF)
Retinoblastoma
Hereditario
Tumor de Wilms
Familiar
Von Hippel-Lindau
Síndrome de
Xeroderma
Pigmentosa
2p21-22
3p21.3
2p16
2q31-33
7p22
14q24.3
3p22
9p21
12q14
10q11.2
AD
80-90%
AD
STK11
PTEN
APC
1/200
75%
1/10,000
90%
AD
30% a
los 50años
70-100%
1/25,000
70% a
los 70 años
19p13.3
AD
95-100%
1/120,000
50%
10q3.31
AD
1/200,000
Cowden
1/6,000
1/3,000
Gardner
50%
5q21-22
99%
AD
100%
RB1
13q14.1
AD
90%
WT1
11p13
AD
100%
VHL
3p25-26
AD
90-95%
AR
AR
AD
AD
AD
AD
AR
100%
XPA
XPC
ERCC2
ERCC3
ERCC4
ERCC5
DDB2
9q22.3
3p25
19q13.2-13.3
2q21
16p13.13-13.3
13q33
11p11-12
AD: autosómico dominante. AR: autosómico recesivo.
1/13,500
1/25,000
1/10,000
1/36,000
1/45,500
1/250,000
100%
90%
100%
45%
90%
CRITERIOS INTERNACIONALES
Para detectar el cáncer Familiar,
existen criterios que justifican el
asesoramiento genético en una consulta
de
Cáncer
hereditario
que
deben
cumplirse parcial o totalmente para el
diagnóstico del cáncer hereditario
CONSULTA DE CÁNCER
HEREDITARIO
• Son muy pocos los países en el mundo que
cuentan
con
una
consulta
de
Cáncer
Hereditario.
En
Europa,
ya
es
una
práctica
frecuente que definitivamente
está modificando la historia natural de
algunos tumores
Asesoramiento Genético en
Cáncer Hereditario
Es el proceso por el cual los pacientes
y/o la familia son informados sobre
un padecimiento neoplásico específico,
su forma de herencia, el riesgo
de recurrencia, su tratamiento (si es
el caso), la detección oportuna,
la posibilidad de realizar estudio
genético y el manejo de portadores
“sanos”
¿Es ético dar información
del cáncer familiar, con
base en qué?
Asesoramiento Genético en
Cáncer Hereditario
INDIVIDUOS CANDIDATOS A RECIBIR ASESORAMIENTO GENÉTICO
1.- Han sido diagnosticados de cáncer a una edad atípicamente joven
2.- Diagnóstico muy inusual (carcinoma adenocortical en la infancia)
3.- Neoplasias múltiples
4.- Neoplasias asociadas a defectos congénitos
5.- Múltiples miembros de la familia afectos de la misma neoplasia o
asociadas
Fases del asesoramiento genético
• Historia personal y familiar
a) Riesgo bajo
b) Riesgo Mediano
c) Riesgo alto
Fases del asesoramiento
genético
• El test genético como una opción
a) El individuo tiene una historia personal o familiar
sugestiva de un síndrome de predisposición
hereditaria al cáncer
b) Se pueden interpretar los resultados del estudio
genético?
c) Los resultados del estudio genético ayudarán en
el diagnóstico o influirán en el manejo médico o
quirúrgico del individuo o de sus familiares al
riesgo?
¿en qué momento se
les debe realizar
estudios genéticos a
portadores “sanos”?
Diagnóstico Genético Predictivo
• Diagnóstico genético realizado en
personas sin trastorno aparente
que permite predecir un riesgo
aumentado de sufrir ciertas
enfermedades en el futuro
Test de ADN: Para prevenir el futuro
¿Para qué quiere conocer su destino?
Test de ADN: Para prevenir el futuro
• ¿Tiene sentido que una persona sana
conozca que va a padecer una
enfermedad incurable no se sabe bien
cuándo?
• ¿Es ético?
• ¿Es contraproducente?
• ¿Aguantará el afectado la ansiedad?
Cáncer de mama y ovario hereditario
(CMOH)
En México es la 2a causa de muerte por
tumores malignos, después del Cáncer
Cervico-uterino, con un porcentaje del 13.3%
INEGI 2004
Criterios de Cáncer de Mama y Ovario Hereditarios (CMOH)
de la última reunión del Consenso de Mama en Colima,
México 2008, Capítulo Genética y Cáncer Mamario
1. Paciente con cáncer de mama antes de los 40 años
2. Antecedentes heredo-familiares de del mismo tipo de
neoplasia o neoplasia relacionada en la paciente índice y dos
familiares relacionados (de primero y segundo grado)
3. Presencia de neoplasia multifocal o bilateral; cáncer de mama
edad menor o igual a 50 años y cáncer de ovario en la misma
rama familiar
4. Cáncer de próstata a edad temprana (antes de los 45 años) e
historia familiar de cáncer de mama
5. Cáncer de mama en varones.
CMOH
• Se sabe que del 15 al 25% de los casos de CMOH
presentan mutaciones germinales de los genes BRCA1
y BRCA2 con una alta penetrancia en los portadores que
tienen el riesgo de desarrollar cáncer de mama hasta
de un 80% a los 70 años y de hasta un 50% de
probabilidad de desarrollar cáncer de ovario a lo
largo de su vida
• El riesgo de heredar estas mutaciones a la
descendencia es del 50%, por tratarse de un
padecimiento con un patrón de herencia de tipo
autosómico dominante
• El cáncer de Mama y Ovario Hereditario (CMOH), es un
ejemplo de tumores que se beneficiarían con la
detección molecular de casos susceptibles
Riesgo de cáncer de mama por edad en
mujeres con familiar con cáncer
mamario por mutación
BRCA1/BRCA2
Edad
30
40
50
60
70
BRCA1
3.2%
19.1%
50.8%
54.2%
85 %
BRCA2
4.6%
12%
46%
61%
86%
Gen BRCA1
Gen BRCA2
PACIENTES CON CMOH VS CA MAMA ESPORÁDICO
100
91
90
80
70
60
50
CMOH
46
Ca esporádico
Pacientes
40
30
20
10
0
CMOH
Ca Esporádico
EDAD AL DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE MAMA
60
50
<25
50
No. DE PACIENTES
43
25-34
40
35-44
30
45-54
24
55-64
20
65-74
11
8
10
>75
1
1
0
DÉCADAS
PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA
PRE Y POSMENOPÁUSICAS
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PACIENTES
<50
>50
AÑOS AÑOS
¿Como se puede
modificar la historia
natural del cáncer
hereditario?
TAMOXIFENO
SALPINGO-OFORECTOMÍA
LA CONSULTA
DE
CÁNCER HEREDITARIO
En la consulta de Cáncer Hereditario, se podrán
llevar a cabo estudios prospectivos dirigidos
a
investigaciones
oncológicas/moleculares
obteniéndose los datos necesarios directamente
de los pacientes, a los que se les informará
ampliamente de los proyectos de investigación,a los
cuales se les invitará a participar y se obtendrán
los consentimientos informados necesarios para
desarrollar estas investigaciones clínicas.
consentimiento informados
1.-
El Informe Belmont (principios y guías éticas para la
protección de los sujetos humanos de investigación.
Comisión Nacional para la Protección de los Sujetos
Humanos de Investigación Biomédica y del Comportamiento)
USA, 18 de abril de 1979.
2.-
Convenios para la protección de los derechos Humanos y
la Dignidad del Ser Humano ( Con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina, aprobado por
el Comité de Ministros el 19 de noviembre de 1996.
3.- Declaración Internacional Sobre los Datos Genéticos
Humanos. Aprobado por unanimidad y por aclamación, por
la 32ª. Sesión de la Conferencia General de la UNESCO,
el 16 de octubre de 2003.
Convenios para la protección de los derechos
Humanos yla Dignidad del Ser Humano
* Capítulo IV. GENOMA HUMNO
Artículo 12 (pruebas genéticas predictivas)
Solo podrán hacerse pruebas predictivas de
enfermedades genéticas o que permitan identificar
al sujeto como portador de un gen responsable de
una enfermedad o detectar una predisposición o
susceptibilidad genética a una enfermedad con
fines médicos o de investigación médica y con un
asesoramiento genético apropiado.
Declaración Internacional Sobre
los Datos Genético Humanos
B. Recolección
Artículo 8: Consentimiento
Artículo 9: Revocación del Consentimiento
Artículo 10: Derecho a decidir ser o no
informado de los resultados de la
investigación
Artículo 11: Asesoramiento Genético
Artículo 12: Recolección de muestras
biológicas con fines de medicina Forense o
como parte de procedimientos civiles o
penales u otras actuaciones legales
TERAPIA GÉNICA
SE DEFINE COMO LA MANIPULACIÓN
DEL DNA DE CÉLULAS VIVAS (somáticas o
gonadales) CON EL FIN DE CURAR UNA
ENFERMEDAD (cáncer,iRNA)
CLONACIÓN
CLONACIÓN
Clones son aquellos organismos de idéntica
constitución genética procedentes de un único
individuo mediante multiplicación asexual, siendo a
su vez iguales a él.
La clonación es entonces el proceso de producción
de clones, por el cual sin la unión de dos células
sexuales se obtienen seres idénticos genéticamente.
CLONACIÓN
• Se toma una célula de un ser adulto, se extrae el
núcleo, se añade el núcleo a un óvulo, al que
previamente se ha vaciado de su propio núcleo. El
embrión resultante crece en el laboratorio durante
unos días hasta el estado de blastocisto (unas 100
células), luego se implanta en el útero de una
hembra. El nuevo ser que resulta es gemelo del que
recibió el óvulo vaciado. (del que se diferencia en
mutaciones somáticas y en el genoma mitocondrial,
que procede del óvulo receptor).
CLONACIÓN
CLONACIÓN
CLONACIÓN
Partición o fisión gemelar: consiste en dividir un
embrión, en las primeras fases de su desarrollo, cada
mitad o trozo desgajado del embrión se introduce en
una zona pelúcida de otro óvulo, o en una cubierta
artificial, y se implanta.
El resultado son individuos prácticamente idénticos
entre sí (salvo mutaciones somáticas), pero diferentes
a sus padres. Serían equivalentes a gemelos
monozigóticos.
No se debe considerar como clonación en sentido
estricto.
Tetra nació a partir de una fisión embrionaria.
CLONACIÓN
CLONACIÓN TERAPÉUTICA
• Informe Warnock
Según el cual el embrión hasta los 14
días no sería sujeto de derechos,
debido a su imposibilidad de sentir
dolor, y por ello podría ser tratado
simplemente como simple material
biológico
CLONACIÓN
CLONACIÓN
CLONACIÓN
FRANKENSTEIN
ESTABLECER UNA NORMACIÓN
• Permisiva
• Prohibitiva
• Regulador
¿Cuáles pueden ser las aplicaciones
posibles de los animales clonados?
• La obtención de organos animales modificados para
realizar trasplantes de órganos
• Producir animales que tengan defectos genéticos
que produzcan enfermedades parecidas a la del
humano
• La obtención de céluas pluripotenciales, utilizando
la técnica de transferencia celular, a partir de
individuos afectados en algún tejido u órgano, para
su posterior trasplante con el objeto de adquirir las
funciones normales del tejido, sin que se presenten
los problemas de rechazo inmunológico
Qué implicaciones éticas tiene traer al mundo a un niño en esas condiciones?
Thomas Beati
continuará…………..........
GRACIAS