Transcript Advanced Challenges in Resuscitation 1. 2. 3.

Special Resuscitation
Situations
特殊情況下的復甦術
Advanced Challenges in
Resuscitation
長庚醫院 急診醫學科
邱德發
1
Advanced Challenges in Resuscitation
1. 致命的電解質異常
2. 毒藥物造成之心血管急症
3. 緊急心臟照護的特殊挑戰
– 低體溫
– 溺水
– 瀕死性氣喘
– 過敏性反應
– 外傷併心臟停止
– 懷孕併心臟停止
– 電擊及雷擊
2
Advanced Challenges in Resuscitation
 致命的電解質異常
– 血鉀、血鈉、血鎂及血鈣的太高或太低
 毒藥物造成之心血管急症
–以藥物引起症狀及急救流程為導向
 緊急心臟照護的特殊挑戰
– 瀕死性氣喘 (Near-Fatal Asthma)
– 過敏性反應(Anaphylaxis)
3
致命的電解質異常
 造成心臟停止或降低急救成效
 在檢驗數值出來前即採取急救措施
 以高血鉀最易致命
4
高血鉀
 血鉀 > 5.0 mEq/L
 pH  0.1 U
 serum K+  0.3 mEq/L
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高血鉀原因
Drugs (K+-sparing diuretics, ACEI, NSAIDs, K
supplements)
ESRD
Muscle breakdown (rhabdomyolysis)
Metabolic acidosis
Pseudohyperkalemia
Hemolysis
Tumor lysis syndrome
Diet (rarely sole cause)
Hypoaldosteronism (Addison disease,
hyporeninemia)
Type 4 renal tubular acidosis
Other: hyperkalemic periodic paralysis
6
高血鉀
 症狀:全身無力(由下肢往上漸進式發生)
，呼吸衰竭
 心電圖變化
– S波變深
– T波變高
– idioventricular rhythm
– P波變平
– sine waves
– PR延長
– VF、心跳停止
– QRS波變寬
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處置
 輕症(5-6)﹕以利尿劑、離子交換樹脂
或血液透析來移除鉀
 中症(6-7)﹕加上NaHCO3 、Glucose +
insulin、Albuterol噴霧治療
 重症(>7)﹕再加上CaCl2
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低血鉀
 血鉀 < 3.5 mEq/L
 原因
–攝取減少
–流失過多(腸胃道及腎臟為主)
–由細胞外移至細胞內
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低血鉀
症狀:
 無力、疲累、麻痺
 呼吸困難
 便秘、麻痺性腸阻塞
 小腿痙攣
 肌肉崩解
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低血鉀
心電圖變化
 U波
 T波變平
 ST改變
 心律不整(服用digoxin者尤甚)
 PEA or Asystole
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處置
減少流失及補充鉀
 心律不整或 K+ <2.5  IV K +
– 最大量10-20 mEq/h + ECG
 心跳停止(VF/VT):
– 2 mEq/min  10 mEq /5-10 min
 血鉀1mEq須補充150-400 mEq
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高血鈉
 血鈉 > 145 mEq/L
 症狀:
口渴、意識不清、無力、躁動、
局部神經症狀、抽搐、昏迷
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處置
減少水份流失、補水
 低血容:補生理食鹽水
 缺水量 =體重 x 0.5 x (血鈉 - 140) /140 ♂
體重 x 0.4 x (血鈉 - 140) /140 ♀
70公斤男性，血鈉160，缺水量 ? L
 血鈉  0.5-1.0 mEq/h (< 12 / 24 hrs)
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低血鈉
 血鈉 < 135 mEq/L
 症狀:急性或 <120 才有症狀
噁心、嘔吐、頭痛、躁動、疲累、
抽搐、昏迷或死亡
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處置
 補鈉排水
 SIADH: 限水 ( 50 - 66% )
 Na+ deficit= (desired [Na+] - current [Na+])
x 0.6* x body wt (kg)
(* 0.6 for men, 0.5 for women.)
 3% saline = 513 mEq Na+/L
  Na+ 0.5 -1/hr (max. 10-15/24h)
 補充太快  pontine myelinolysis
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鎂
 Na, K, Ca之移動所必需
低血鎂細胞內鉀無法補齊
 穩定細胞膜作用: 可治療心律不整
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高血鎂
 血鎂 > 2.2 mEq/L
 最常見原因: 腎衰竭
 其它原因:
– 攝取過多
– 內臟破裂仍持續進食
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高血鎂
 神經症狀 : 肌無力、麻痺、運動失調、
嗜睡、意識混亂
 腸胃症狀:噁心、嘔吐
 心血管症狀:血管擴張、緩脈、換氣不
足、心肺停止
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高血鎂
心電圖變化
 PR、 QT 延長
 QRS 變寬
 P波電位變小
 T波變高
 Complete AV block、Asystole
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處置
 補鈣離子
– CaCl2 ( 5 to 10 mEq IV )
可避免致命性心律不整
 移除血鎂
– 血液透析
– 腎及心血管功能正常
IV N /S + furosemide
 減少攝取
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低血鎂
 血鎂 < 1.3 mEq/L
 比高血鎂症常見
 吸收減少、流失增加所致
 PTH或某些藥物
(eg, pentamidine, diuretics, alcohol)
 補乳婦女:高危險
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低血鎂 - 原因
• GI loss: bowel resection, pancreatitis, diarrhea
• Renal disease
• Starvation
• Drugs: diuretics, pentamidine, gentamicin, digoxin
• Alcohol
• Hypothermia
• Hypercalcemia
• Diabetic ketoacidosis
• Hyperthyroidism/hypothyroidism
• Phosphate deficiency
• Burns
• Sepsis
• Lactation
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低血鎂 - 症狀
 肌肉震顫、束顫或強直
 眼球震顫
 意識改變、運動失調、眩暈、抽搐、
吞嚥困難
 低血鈣、低血鉀
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低血鎂 - 心電圖變化
 QT 、PR 延長
 ST 下降
 T波倒置
 胸前導程 P 波變平或倒置
 QRS 變寬
 Torsades de pointes
 VF
 惡化 digitalis 中毒
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處置
 Severe or symptomatic hypoMg
– 1 to 2 g IV MgSO4 over 15’
 Torsades de pointes
– 2 g of MgSO4 over 1 - 2’
 Seizures
– 2 g IV MgSO4 over 10’
 Calcium gluconate (1 g)
– 大部分有 hypoCa
 腎功能不全者小心補
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鈣
 1/2 Ca in the ECF: bound to alb
 Alkalosis: Ca-alb binding   Ca2+
Acidosis  Ca2+
 serum alb  1 g/dL  total serum Ca  0.8
mg/dL (but Ca2+)
 In hypoalb., Ca2+ may be normal
 Ca antagonizes K and Mg at the cell mem.
 Ca regulated by PTH and vit. D
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高血鈣
 serum Ca > 10.5 mEq/L or
Ca2+ > 4.8 mg/dL
 Primary hyperparathyroidism and
malignancy account for >90% cases.
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高血鈣 -症狀
Total serum Ca ≧12 to 15 mg/dL
 Neuro. S/S:
– depression, weakness,
fatigue, ,confusion (at lower levels)
– hallucination, disorientation, hypotonicity,
coma (at higher levels)
 Renal concentration of urine
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高血鈣 -症狀
 CV S/S: variable
– < 15 to 20 : myocardial contractility 
> 15 to 20 : myocardial depression
– Automaticity and ventricular systole is
shortened
– Arrhythmias ( refractory period  )
– Digitalis toxicity is worsened
– Hypertension
– Many patients with hyperCa develop
hypoK
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高血鈣 -症狀
 GI S/S:
– dysphagia
– constipation
– peptic ulcers
– pancreatitis
 Renal S/S: ability to concentrate
urine 
– dehydration
– diuresis (loss of Na, K, Mg, and P
vicious circle of Ca reabsorption)
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高血鈣 -心電圖變化
 QT變短
 PR and QRS 延長
 QRS voltage 變大
 T-wave變平、變寬
 Notching of QRS
 AV block
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處置
Symptomatic or >15 mg/dL
 NS at 300 to 500 mL/h
--維持尿量200 to 300 mL/h
 After adequate rehydration: NS at 100 to 200 mL/h
 Closely monitor K & Mg
 Heart F. or Renal I.: hemodialysis
 Extreme conditions: chelating agents
– PO4 50 mmol/8-12 h or
– EDTA 10 to 50 mg/kg/4 h
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處置(II)
 Lasix (1 mg/kg IV)
– controversial
– heart failure: required
–  reuptake of Ca from bone
 Reduce bone resorption
– calcitonin
– glucocorticoids
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低血鈣
 serum Ca < 8.5 mEq/L or Ca2+ < 4.2 mg/dL
 Causes:
– toxic shock syndrome
– abnormalities in Mg
– tumor lysis syndrome
• rapid cell turnover
• hyperK, hyperP, and hypoCa
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低血鈣 - 症狀
Occur when Ca2+ < 2.5 mg/dL
 Paraesthesia
 Muscle cramps, carpopedal spasm
 Stridor
 Tetany
 Seizures
 Hyperreflexia
 Chvostek and Trousseau signs
 Cardiac contractility, heart failure
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低血鎂 - 心電圖變化
 QT延長
 末段T波倒置
 Heart blocks
 VF
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處置
急性，有症狀
– 10% Ca gluconate IV 10’
IV drip 0.5 to 2.0 mg/kg/hr in D5W
– 檢測血鈣 Q4-6H
– 維持血鈣 7-9 mg/dL
– 矯正 Mg, K, and pH
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毒藥物造成之心血管急症
 以藥物引起症狀及急救流程為導向I-223
–有意義之緩脈
–有意義之頻脈
–有意義之高血壓
–急性冠心症
–VT 及 VF
–傳導障礙（QRS 變寬）
–休克
–心臟停止
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呼吸道及呼吸的處理：
 中毒病人需時常評估呼吸道及呼吸
 BZD中毒使用 flumazenil 是危險的，不推
薦常規使用
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鴉片劑中毒
Heroin, Fentanyl, Methadone
 急性呼吸衰竭
– 先使用呼吸器，再給 naloxone (Class IIa) I-89
 呼吸不充分
– 插管前使用Naloxone
 Naloxone 0.4-0.8mg IV or 0.8mg IM or SC
– 目標: 恢復呼吸道反射及通氣，非完全清醒
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藥物引起有意義的緩脈
 Atropine
– 少有幫助但可接受
– 例外: 急性有機磷及 carbamate中毒
 Isoproterenol
– 避免使用，可能引起低血壓及心室心率不整
– 大量 -blocker中毒，高劑量isoproterenol有效
 Digoxin-specific Fab
– 對毛地黃或cardiac glycosides引起之緩脈非常
有效
 心臟節律器：經皮及經靜脈
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藥物引起有意義的頻脈
 避免使用adenosine 及同步電擊: 頻脈可
能再度發生或是難以治療
 血壓偏低: diltiazem 及verapamil是相對
禁忌症
 Benzodiazepines：有效
 Physostigmine: anticholinergic 中毒
 -blocker
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藥物引起有意義的高血壓
 短期的，不需要積極治療
 Benzodiazepines：第一線藥物
 Nitroprusside: 第二線藥物
 Labetalol: 第三線藥物
 Propranolol: 禁忌症
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藥物引起的急性冠心症
 與藥物引起有意義的高血壓的治療類似
 Benzodiazepines及nitroglycin：第一線藥物
 Phentolamine: 第二線藥物（-blocker）
 Propranolol: 禁忌症
 Labetalol: 爭論
 Intracoronary thrombolytics or coronary
vasodilators：無效的病例考慮使用
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藥物引起的VT 及VF
 不穩定情況下，考慮使用電擊
 Procainamide: 不可使用在TCA或其他抗心律
不整藥物中毒
 Lidocaine: 大部分使用、 對cocaine中毒安全
有效
 Phenytoin 及 bretylium 不建議使用
 Torsades de pointes:
Mg、lidocaine (Class Indeterminate )、
overdrive pacing (electrical or isoproterenol ) 、
K
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藥物引起的傳導障礙
（QRS 變寬）
 易引起單形性VT
 高張性鹽水及系統性鹼化、終止因鈉離
子通道阻斷劑所引起的VT
 Sodium bicarbonate
 pH維持7.5-7.55
 呼吸性鹼化
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藥物引起的休克
 藥物引起的低血容休克
– 補充水份
– Dopamine
 藥物引起的分布性休克
– Norepinephrine or phenylephrine
– 不可使用dobutamine、isoproterenol
 藥物引起的心因性休克
– Ca, amrinone, glucagon, insulin,
isoproterenol, dobutamine
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藥物引起的心臟停止
 去顫術
 較久的CPR 及急救
 循環輔助設備
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瀕死性氣喘
Near-Fatal Asthma
 氣喘引起心臟停止之因
– 嚴重氣管緊縮及黏液哽塞
– 缺氧或藥物引起之心律不整
– Auto-PEEP  血流，血壓 
– 張力性氣胸 (常兩側)
 大部分死亡在院外
Asthma
50
預防心跳停止的措施 - I
 O2:
– 維持 PaO2  92 mm Hg
– High-flow mask PRN
– 氣管插管莫遲疑
•
•
•
•
意識模糊
大量盜汗
肌張力差 (hypercarbia)
嚴重躁動，混亂，不願戴面罩 (hypoxemia)
Asthma
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預防心跳停止的措施 - II
 Nebulized ß2-Agonists
– Albuterol (salbutamol) 2.5 to 5.0 mg Q15-20’ up to 3
times
– epinephrine or terbutaline SC
 Corticosteroids IV
– Begin in the first 30’
– Methylprednisolone 40-250 mg IV (or equivalent
hydrocortisone)
Asthma
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預防心跳停止的措施 - III
 Nebulized Anticholinergics
– ipratropium 0.5 mg
– delayed onset (20’)
 Aminophylline IV
– 2nd line
– 1/3 as potent as ß2-agonists
– loading dose of 5 mg/kg over 30-45’
– followed by 0.5 to 0.7 mg/kg/hr
Asthma
53
預防心跳停止的措施 - IV
 MgSO4 IV
– 有些報告有效
– 2 to 3 g IV (1 g/min)
 Epinephrine or Terbutaline SC
– 減少呼吸器之使用
– Epinephrine 1:1000, (total 0.01 mg/kg)/3 Q20’
– Terbutaline 0.25 mg SC Q30’ up to 3 doses
Asthma
54
預防心跳停止的措施 - V
 Ketamine
– 支氣管擴張
– 氣管分泌物增加
– 幻覺
– 0.1 to 0.2 mg/kg  0.5 mg/kg/hr
– Intubation: bolus of 0.5 to 1.5 mg/kg,
repeated 20’ later, or 1 to 5 mg/kg/hr
– add atropine (0.01 mg/kg, min. 0.1 mg) ± BZD
Asthma
55
預防心跳停止的措施 - VI
 Heliox
– helium + oxygen (70:30)
– 可減少intubation
 Bilevel Positive Airway Pressure (BiPAP)
– delay or abort the need for intubation
– counteracts the auto-PEEP
– Begin with IPAP 8-10 cmH2O,
EPAP 3-5 cmH2O
Asthma
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氣管插管
 適度鎮靜
– ketamine, BZD, or barbiturate
 麻痺病患
– succinylcholine or vecuronium.
 考慮 permissive hypercarbia
 麻醉藥吸入 (powerful bronchial relaxants)
– halothane, isoflurane, enflurane, and ether
– vasodilators and myocardial depressants(except for
ether)
Asthma
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氣管插管
 Extracorporeal membrane oxygenation
(ECMO)
– 頑固性氣喘
 Ketamine IVF
– for status asthmaticus
– mild bronchodilator effect
– not cause vasodilatation, circulatory collapse, or
myocardial depression.
Asthma
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氣管插管後
 確定位置
– Primary:
• Visualize vocal cord
• 5-point auscultation
• watch chest rise
• condensation in tube
– Secondary:
• end-tidal CO2
• esophageal detector device
• pulse oximetry
• capnometers or capnographs
 Albuterol 2.5-5.0 mg 經氣管插管
Asthma
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呼吸器
Permissive hypercapnia
 Adequate sedation and paralysis
 100% O2
 Rate: 8-10/min, to avoid auto-PEEP
 Tidal volume: 5 to 7 mL/kg
 Peak flow: 60 L/min with a decelerating pattern
Asthma
60
呼吸器
大量Auto-PEEP 的產生
 造成氣管插管後嚴重低血壓
 短暫中止呼吸器(<1 min)
 注意氧合狀況
Asthma
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過敏性反應 Anaphylaxis
原因:
 Insect stings
 Drugs, and toxins, vaccines
 Contrast media
 Some foods (milk, eggs, fish, shellfish, peanut
and tree nut……. )
 Latex-associated anaphylaxis
 Exercise-induced anaphylaxis
 Idiopathic
Anaphylaxis
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過敏性反應 - 症狀
 上呼吸道 - 咽喉水腫
下呼吸道 - 氣喘
 低血容性+分布性休克
 蕁麻疹，鼻炎，結膜炎，腹痛，嘔吐，
腹瀉
 皮膚潮紅或蒼白
Anaphylaxis
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預防心跳停止的措施 - I
 姿勢：自覺舒適；低血壓下肢抬高
 O2 : 高流量
 聲啞，舌水腫或咽水腫時
– 及早氣管插管
– 不使用麻痺劑
 Epinephrine :
– IM 0.3 to 0.5 mg (1:1000) Q5-10’
– IV (1:10 000; 10 mL) 1-5 mL over 5 minutes
(嚴重有生命危險者)
– IVF 1-4 g/min
– SC 休克病患吸收差
Anaphylaxis
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預防心跳停止的措施 - II
 Antihistamines: diphenhydramine 25 mg IV or
IM
 H2 blockers: cimetidine 300 mg PO, IM, or IV
 等張溶液: NS 1-2 L甚至4L
 albuterol ±ipratropium inhalation
 Corticosteroids: 高劑量 IV or IM
 Glucagon: 使用 -blockers者, 1-2 mg IM or IV
Q5 min
 密切觀察24小時
Anaphylaxis
65
心跳停止時的措施 - I
 無法暢通呼吸道者
– Fiberoptic tracheal intubation
– Needle cricothyrotomy + transtracheal ventilation
 快速大量輸液 2 - 4L
 Epinephrine高劑量 IV
1 - 3 mg  3 - 5 mg  4 to 10 μg/min
 Antihistamines IV: 可能有害
Anaphylaxis
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心跳停止時的措施 - II
 Steroid: 對急救後有益
 較久的CPR 及
– 病患大多為年輕健康者
Anaphylaxis
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