Document 7722133

Download Report

Transcript Document 7722133

Chirurgie pankreatu

Vrozené vývojové vady Záněty Akutní pankreatitida Chronická pankreatitida Nádory pankreatu

Chirurgie pankreatu

Anatomie

: • • • •

Hlava - caput Tělo - corpus Ocas - cauda Naléhá na páteř, obkroužen duodenem

Chirurgie pankreatu

• •

Vývodný systém:

Ductus pancreaticus major Wirsungi - hlavní vývod - ústí společně s ductus choledochus na papila duodeni major - různé varianty - Oddiho svěrač - brání refluxu

Ductus pancreaticus minor Santorini - ústí na papila duodeni minor - nad Vaterskou papilou Cévní zásobení:

Arteriální - a. pancreaticoduodenalis superior a inferior - z a. mesenterica superior

Další větve z a. colica dextra ( z a. mesenterica superior ) a z a. lienalis ( z truncus coeliacus )

Žilní - vena panceraticoduodenalis - vena mesenterica superior - vena portae (Uvádíte, že a. pancreaticoduodenalis superior je větví a. mesenterica superior, což je chyba, jelikož tato tepna je větví a. gastroduodenalis, což je větev truncus coeliacus...a navíc jsou to tepny 2, a sice a. panceaticoduodenalis superior anterior a a. pancreaticoduodenalis superior posterior...)

Chirurgie pankreatu

• •

Lymfatické uzliny:

Kolem pankreatu, truncus coeliacus a hilu sleziny

Funkce:

˘ Exokrinní: 1000 - 2000ml/den

– –

Tvorba v lalůčcích pankreatické tkáně Bikarbonát - neutralizace kyselých žaludečních šťáv v duodenu

Enzymy - amyláza, lipáza, proteázy - trypsin, chymotrypsin, fosfolipáza A, elastáza, karboxypeptidáza - produkovány v inaktivní formě, aktivace až kyselým obsahem duodena - brání poškození tkáně pankreatu

Chirurgie pankreatu

• •

Regulace:

Bikarbonát - n. vagus, duodenální sekretin

– –

Enzymy - pankreozymin Somatostatin - útlum sekrece

˘ Endokrinní:

Langerhanzovy ostrůvky

" A buňky - glukagon - zvyšuje glykemii

" B buňky - inzulin - snižuje glykemii

– –

" D buňky - somatostatin " PP buňky - pankreatický polypeptid - antagonista gastrinu

Chirurgie pankreatu

Vrozené vývojové vady slinivky

• • •

Pancreas vzniká z přední a zadní části - rotace kolem duodena - spojení - hlava pankreatu Pancreas anulare:

Prstenec kolem sestupné části duodena - stenoza - obstrukční obtíže

– –

Dg - pasáž, SONO, ERCP Th - duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno anastomoza bez protětí prstence Pancreas divisum:

Nesplynou spolu 2 základy pankreatu - porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini - pankreatitidy

Chirurgie pankreatu

Vrozené vývojové vady slinivky

• • •

Pankreatické cysty:

Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin… Ektopický pancreas:

Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl… Cystická fibróza:

Poškození funkce exokrinních žlaz - hustý hlenový sekret, vysoké množství NaCl v potu

Obstrukce vývodů - fibróza pankreatu, recidivující bronchitidy, bronchiektázie, cystická přestavba jater, poruchy trávení steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…

dědičnost, smrt kolem 30. roku

Chirurgie pankreatu

Akutní pankreatitida

• • •

Zánětlivá NPB Zhojení ad integrum - bez trvalého poškození funkce pankreatu – nejlehčí formy Dělení:

Edematozní

– –

Nekrotizující - ohraničené nekrózy Hemoragicko nekrotická - difúzní nekrózy - nejtěžší forma

Akutní pankreatitida

Etiologie:

Biliární - obstrukce žl. a pankreatického vývodu - reflux

Alkoholická - aktivace a samonatrávení žlázy

Potraumatická - úraz, operační trauma, ERCP

Nádory Vaterské papily - obstrukce

Metabolické poruchy - hyperparathyreoidismus, hyperlipemie, hyperkalcemie…

Virová - příušnice, mononukleoza, hepatitida

Poléková - azathioprin, glukokortikoidy, furosemid, tetracyklin…

Systémová onemocnění – SLE,

Idiopatická - bez jasné příčiny

Akutní pankreatitida

Symptomatologie:

Závažné onemocnění - velmi vážná prognóza, ohrožení pacienta na životě při rozvoji šokového stavu

Bolesti v epigastriu - trvalá, tupá, iradiace do levého boku a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu

Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice

Hypohydratace, rozvoj šokového stavu - hypotenze, tachykardie…

Cullenovo znamení - hnědočervené zabarvení okolí pupku - prosáknutí retroperitonea a stěny břišní

Grey-Turnerovo znamení - podobné zabarvení v tříslech

Icterus - u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy předchází biliární kolika

Akutní pankreatitida

Diagnostika:

– – – –

Anamnéza:

alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… )

cholecystolithiaza

anamnéza obtíží se slinivkou

léky, úraz Fyzikální vyšetření - bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze laboratoř - zvýšené známky zánětu - CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie - Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie - při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků ) obstrukční jaterní testy

Akutní pankreatitida

– –

Diagnostika: SONO - prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy, pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest

CT - nejdříve 5. den - do té doby nejsou na CT patrné změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň

RTG - subileus, reaktivní výpotek v levém kostofrenickém úhlu, kalcifikace pankreatu, stíny žlučových kamenů…

ERCP - dilatace vývodného systému,

choledocholithiaza

Akutní pankreatitida

Terapie:

– –

nejlépe na JIP Vyloučit perorální příjem Odčerpávání žaludku žaludeční sondou

Parenterální rehydratace - dodávka krystaloidů - z počátku 1000ml/hod, kontrola diurezy - dokud nedosahne 200ml/hod poté možno infuze zpomalit - monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání

Analgetika - Dolsin, Dipidolor - ne klasické opiáty - vedou ke spazmu Oddiho svěrače

– –

Monitorace celkového stavu - TK, P, TT, lab - CRP… ERCP - urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy - extrakce konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu

Léky - somatostatin - tlumí pankreatickou exokrinní sekreci, inhibitory proteáz - zabraňují účinku proteáz

Akutní pankreatitida

Operace:

– – – –

Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů Necrectomie - digitoklasie - jemné odstranění nekrotické tkáně se snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu Lavage, drainage - proplachová drenáž pancreatického prostoru Opakované laparotomie s revizí pankreatu - ZIP

Rekonvalescence:

Pomalé zatěžování dietou - vyloučení tuků, koření, minimální množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncentrovaného čaje, omezení perlivých tekutin…

Substituce pankreatických enzymů - Pancreolan, Kreon…

Prognóza u nekrotizující pankreatitidy velmi vážná

Akutní pankreatitida

Komplikace:

Pseudocysty - dutiny po proběhlé pankreatitidě

Klidné - jen dispenzarizace - nezvětšují se, klinicky bez projevů

Progredující - nárůst velikosti - tlak na okolí obstrukce žl cest, duodena, vena portae…

Infekce pseudocysty - vznik abscesu - revize, evakuace, drenáž

Perforace

do volné dutiny břišní - peritonitida

do okolních orgánů - žaludek, duodenum…

Akutní pankreatitida

Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než 6 měsíců

Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou

Marsupializace - vyústění cysty do okolí

– –

Zevní drenáž - na povrch tělní Vnitřní drenáž - pseudocystojejuno anastomoza, pseudocystogastroanastomoza - lze i endoskopicky - před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )

Další komplikace

– –

Trombóza porty - portální hypertenze Hypovolemický šok, multiorgánové selhání

Diabetes mellitus - po rozsáhlé destrukci tkáně

Přechod do chronické formy

Chronická pankreatitida

• •

Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy po každé proběhlé atace snížení funkce pankreatu - již nikdy návrat k původnímu stavu Etiologie:

– –

Alkohol Biliární, obstrukční - stenozy žl. cest, tumory…

– –

Hyperparathyreoidismus - hyperkalcemie VVV - pancreas divisum, anulare…

– –

Hereditární Idiopatické

Chronická pankreatitida

Symptomatologie:

Při atace podobná, jako akutní pankreatitida

– – – –

Chronické neprospívání Poruchy trávení - meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes mellitus Obstrukce choledochu - recidivující ikterus - i bez koliky Stenóza duodena - nauzea, pocity plnosti

• •

Průběh:

Chronický zánět - přestavba tkáně - fibróza Dělení:

Pankreatitida s fokální nekrózou

Panckreatitida se segmentální fibrózou

Pankreatitida s difuzní fibrózou - s nebo bez obstrukce

Pankreatitida s kalcifikacemi tkáně - kalcifikace nekróz

Chronická pankreatitida

Diagnostika:

Anamnéza: alkohol, pankreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza

Fyzikální vyšetření - celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea

Laboratoř:

Ataka - zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )

SONO - přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza

– –

CT - přestavba tkáně RTG - kalcifikace

ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiáza

Chronická pankreatitida

Terapie:

Konzervativní:

Režimová opatření - dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel

• •

Substituce pankreatických enzymů Léčba diabetu

Operační:

Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů:

Biliodigestivní spojka - choledochoduodenoanastomoza, choledochojejunoanastomoza

Pancreatikodigestivní spojka pancreatikojejunoanastomoza - na vyřazenou kličku dle Roux

Chronická pankreatitida

Terapie:

Obstrukce duodena - Gastroenteroanastomoza

Pseudocysty - Pseudocystojejunoanastomoza

Resekce pankreatu:

Levostranná - kauda pankreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti kaudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux

Hlava a tělo pancreatu - Whippleova operace - parciální duodenopanckreatektomie - odstranění hlavy pankreatu s duodenem a částí choledochu - zůstává zachována kauda pankreatu - pankreatojejunoanastomoza dle Roux

Chronická pankreatitida

• •

Komplikace:

Pseudocysty

Maldigesce

– –

Komprese a tromboza vena lienalis - jícnové varixy - krvácení Recidivující icterus

Obstrukce duodena Dif. dg.:

Carcinom pancreatu

Cholecystitida, cholangoitida

– –

IM Angina abdominalis /klaudikace/ - ateroskleroza a.mesenterica - kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček

Nádory pankreatu

Maligní:

– • • • • • •

Etiologie: Alkohol, dietní návyky, chronická pankreatitida, cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy Histologie: Adenokarcinom Z buněk vývodů Z buněk lalůčků Dlaždicobuněčný karcinom

Nádory pankreatu- maligní

– – –

Lokalizace:

Hlava - tělo - ocas

Papila Metastazování: rychlé

Hematogenní - játra, plíce

Lymfogenní Symptomatologie:

" Bolesti v epigastriu - tupé, iradiace pod levou lopatku a do páteře

" Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů

" Icterus - tlak na choledochus - bezbolestný icterus

" Recidivující trombózy - z cirkulujících enzymů, poškozují cevní stěnu

" Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance

Nádory pankreatu- maligní

Diagnostika:

Anamnéza a fyzikální vyšetření

SONO, ENDOSONO

CT

• •

FNB - biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou ERCP - stenóza choledochu, pankreatický vývod…

• •

stent RTG - hypotonická duodenografie - zvětšení duodenálního okna

Tumormarkery - ca19.9, CEA, ca 50 - monitorace průběhu onemocnění

Staging - SONO jater, RTG S+P , MRCP

Explorativní laparotomie - tumory do 1cm - jen hmatné,

prognosticky přízni

Nádory pankreatu- maligní

Terapie:

Konzervativní:

Symptomatická - terapie bolesti, dodávání pankreatických enzymů, regulace glykemie

ERCP, - zavedení stentu do stenotického choledochu

Chirurgická:

Radikální - operace dle Whipplea = parciální duodenopankreatectomie - hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystektomie, anastomozy pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno

Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a

lymphadenectomie – nezlepšuje příliš prognózu

Nádory pankreatu- maligní

– •

Paliativní:

k odstranění obstrukce

– –

Choledochojejunoanastomoza Gastrojejunoanastomoza

Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce diabetu

• •

Prognóza: Velmi závažná Nejlepší u tumorů do 1cm a papilomů ( časná obstrukce - ikterus - časná manifestace a diagnostika

Nádory pankreatu

Nádory endokrinního pancreatu:

• • •

Glukagonom - hyperglykemie Inzulinom - hypoglykemie Gastrinom = Zollinger - Elisonův syndrom - tvorba peptických vředů