Chirurgie pankreatu

Vrozené vývojové vady Záněty Akutní pankreatitida Chronická pankreatitida Nádory pankreatu

Chirurgie pankreatu

•

Anatomie

: • • • •

Hlava - caput Tělo - corpus Ocas - cauda Naléhá na páteř, obkroužen duodenem

Chirurgie pankreatu

• •

Vývodný systém:

–

Ductus pancreaticus major Wirsungi - hlavní vývod - ústí společně s ductus choledochus na papila duodeni major - různé varianty - Oddiho svěrač - brání refluxu

–

Ductus pancreaticus minor Santorini - ústí na papila duodeni minor - nad Vaterskou papilou Cévní zásobení:

–

Arteriální - a. pancreaticoduodenalis superior a inferior - z a. mesenterica superior

–

Další větve z a. colica dextra ( z a. mesenterica superior ) a z a. lienalis ( z truncus coeliacus )

–

Žilní - vena panceraticoduodenalis - vena mesenterica superior - vena portae (Uvádíte, že a. pancreaticoduodenalis superior je větví a. mesenterica superior, což je chyba, jelikož tato tepna je větví a. gastroduodenalis, což je větev truncus coeliacus...a navíc jsou to tepny 2, a sice a. panceaticoduodenalis superior anterior a a. pancreaticoduodenalis superior posterior...)

Chirurgie pankreatu

• •

Lymfatické uzliny:

–

Kolem pankreatu, truncus coeliacus a hilu sleziny

Funkce:

–

˘ Exokrinní: 1000 - 2000ml/den

– –

Tvorba v lalůčcích pankreatické tkáně Bikarbonát - neutralizace kyselých žaludečních šťáv v duodenu

–

Enzymy - amyláza, lipáza, proteázy - trypsin, chymotrypsin, fosfolipáza A, elastáza, karboxypeptidáza - produkovány v inaktivní formě, aktivace až kyselým obsahem duodena - brání poškození tkáně pankreatu

Chirurgie pankreatu

• •

Regulace:

–

Bikarbonát - n. vagus, duodenální sekretin

– –

Enzymy - pankreozymin Somatostatin - útlum sekrece

˘ Endokrinní:

–

Langerhanzovy ostrůvky

–

" A buňky - glukagon - zvyšuje glykemii

–

" B buňky - inzulin - snižuje glykemii

– –

" D buňky - somatostatin " PP buňky - pankreatický polypeptid - antagonista gastrinu

Chirurgie pankreatu

•

Vrozené vývojové vady slinivky

• • •

Pancreas vzniká z přední a zadní části - rotace kolem duodena - spojení - hlava pankreatu Pancreas anulare:

–

Prstenec kolem sestupné části duodena - stenoza - obstrukční obtíže

– –

Dg - pasáž, SONO, ERCP Th - duodeno-duodenoanastomoza, nebo duodenojejuno anastomoza bez protětí prstence Pancreas divisum:

–

Nesplynou spolu 2 základy pankreatu - porucha drenáže tkáně přes malý ductus Santorini - pankreatitidy

Chirurgie pankreatu

•

Vrozené vývojové vady slinivky

• • •

Pankreatické cysty:

–

Solitární, mnohočetné, nebo i cysty jater, ledvin… Ektopický pancreas:

–

Žaludek, duodenum, jejunum, Meckelův divertikl… Cystická fibróza:

–

Poškození funkce exokrinních žlaz - hustý hlenový sekret, vysoké množství NaCl v potu

–

Obstrukce vývodů - fibróza pankreatu, recidivující bronchitidy, bronchiektázie, cystická přestavba jater, poruchy trávení steatorhea, mekoniový ileus novorozenců…

–

dědičnost, smrt kolem 30. roku

Chirurgie pankreatu

•

Akutní pankreatitida

• • •

Zánětlivá NPB Zhojení ad integrum - bez trvalého poškození funkce pankreatu – nejlehčí formy Dělení:

–

Edematozní

– –

Nekrotizující - ohraničené nekrózy Hemoragicko nekrotická - difúzní nekrózy - nejtěžší forma

Akutní pankreatitida

•

Etiologie:

–

Biliární - obstrukce žl. a pankreatického vývodu - reflux

–

Alkoholická - aktivace a samonatrávení žlázy

–

Potraumatická - úraz, operační trauma, ERCP

–

Nádory Vaterské papily - obstrukce

–

Metabolické poruchy - hyperparathyreoidismus, hyperlipemie, hyperkalcemie…

–

Virová - příušnice, mononukleoza, hepatitida

–

Poléková - azathioprin, glukokortikoidy, furosemid, tetracyklin…

–

Systémová onemocnění – SLE,

–

Idiopatická - bez jasné příčiny

Akutní pankreatitida

•

Symptomatologie:

–

Závažné onemocnění - velmi vážná prognóza, ohrožení pacienta na životě při rozvoji šokového stavu

–

Bolesti v epigastriu - trvalá, tupá, iradiace do levého boku a do zad, úleva v poloze na 4, nebo v dřepu

–

Nauzea, zvracení, zástava větrů a stolice

–

Hypohydratace, rozvoj šokového stavu - hypotenze, tachykardie…

–

Cullenovo znamení - hnědočervené zabarvení okolí pupku - prosáknutí retroperitonea a stěny břišní

–

Grey-Turnerovo znamení - podobné zabarvení v tříslech

–

Icterus - u biliární, nebo obstrukční pancreatitidy předchází biliární kolika

Akutní pankreatitida

•

Diagnostika:

– – – –

Anamnéza:

•

alkoholický, nebo dietní exces ( mastná jídla, kořeněná jídla… )

•

cholecystolithiaza

•

anamnéza obtíží se slinivkou

•

léky, úraz Fyzikální vyšetření - bolest, napnuté elastické břicho, peritoneální známky v epigastriu, tachykardie, hypotenze laboratoř - zvýšené známky zánětu - CRP, leuko, vysoká hladina amylázy a lipázy, hypokalcemie - Ca je vázáno v nekrotické tkáni pancreatu ( Balzerovy nekrózy ), hyperglykemie - při rozsáhlé nekróze ( k regulaci hladiny cukru stačí 10% Langerhansových ostrůvků ) obstrukční jaterní testy

Akutní pankreatitida

– –

Diagnostika: SONO - prosáknutí tkáně, nekrózy, abscesy, pseudocysty, cholelithiaza, dilatace žl. cest

–

CT - nejdříve 5. den - do té doby nejsou na CT patrné změny, od 5. dne možné odlišit nekrotickou tkáň

–

RTG - subileus, reaktivní výpotek v levém kostofrenickém úhlu, kalcifikace pankreatu, stíny žlučových kamenů…

–

ERCP - dilatace vývodného systému,

choledocholithiaza…

Akutní pankreatitida

•

Terapie:

– –

nejlépe na JIP Vyloučit perorální příjem Odčerpávání žaludku žaludeční sondou

–

Parenterální rehydratace - dodávka krystaloidů - z počátku 1000ml/hod, kontrola diurezy - dokud nedosahne 200ml/hod poté možno infuze zpomalit - monitorace rozvoje šokového stavu a renálního slehání

–

Analgetika - Dolsin, Dipidolor - ne klasické opiáty - vedou ke spazmu Oddiho svěrače

– –

Monitorace celkového stavu - TK, P, TT, lab - CRP… ERCP - urgentní u obstrukční etiologie pancreatitidy - extrakce konkrementu, nebo zavedení stentu do choledochu

–

Léky - somatostatin - tlumí pankreatickou exokrinní sekreci, inhibitory proteáz - zabraňují účinku proteáz

Akutní pankreatitida

•

Operace:

– – – –

Závažná forma s nekrozami tkáně a tvorbou abscesů Necrectomie - digitoklasie - jemné odstranění nekrotické tkáně se snahou o zachování maximálního zbytku funkčního parenchymu Lavage, drainage - proplachová drenáž pancreatického prostoru Opakované laparotomie s revizí pankreatu - ZIP

•

Rekonvalescence:

–

Pomalé zatěžování dietou - vyloučení tuků, koření, minimální množství soli, absolutní abstinence, zákaz kouření, omezení kávy a koncentrovaného čaje, omezení perlivých tekutin…

–

Substituce pankreatických enzymů - Pancreolan, Kreon…

–

Prognóza u nekrotizující pankreatitidy velmi vážná

Akutní pankreatitida

•

Komplikace:

–

Pseudocysty - dutiny po proběhlé pankreatitidě

–

Klidné - jen dispenzarizace - nezvětšují se, klinicky bez projevů

–

Progredující - nárůst velikosti - tlak na okolí obstrukce žl cest, duodena, vena portae…

–

Infekce pseudocysty - vznik abscesu - revize, evakuace, drenáž

–

Perforace

–

do volné dutiny břišní - peritonitida

–

do okolních orgánů - žaludek, duodenum…

Akutní pankreatitida

•

Terapie: cysty větší než 10cm, nebo přetrvávající déle než 6 měsíců

–

Punkce pod SONO, nebo CT kontrolou

–

Marsupializace - vyústění cysty do okolí

– –

Zevní drenáž - na povrch tělní Vnitřní drenáž - pseudocystojejuno anastomoza, pseudocystogastroanastomoza - lze i endoskopicky - před tím ENDOSONO vyšetření ( vztah cysty k zadní stěně žaludku )

–

Další komplikace

– –

Trombóza porty - portální hypertenze Hypovolemický šok, multiorgánové selhání

–

Diabetes mellitus - po rozsáhlé destrukci tkáně

–

Přechod do chronické formy

Chronická pankreatitida

• •

Recidivy = ataky s klinikou akutní pancreatitidy po každé proběhlé atace snížení funkce pankreatu - již nikdy návrat k původnímu stavu Etiologie:

– –

Alkohol Biliární, obstrukční - stenozy žl. cest, tumory…

– –

Hyperparathyreoidismus - hyperkalcemie VVV - pancreas divisum, anulare…

– –

Hereditární Idiopatické

Chronická pankreatitida

•

Symptomatologie:

–

Při atace podobná, jako akutní pankreatitida

– – – –

Chronické neprospívání Poruchy trávení - meteorismus, nauzea, steatorhea, diabetes mellitus Obstrukce choledochu - recidivující ikterus - i bez koliky Stenóza duodena - nauzea, pocity plnosti

• •

Průběh:

–

Chronický zánět - přestavba tkáně - fibróza Dělení:

–

Pankreatitida s fokální nekrózou

–

Panckreatitida se segmentální fibrózou

–

Pankreatitida s difuzní fibrózou - s nebo bez obstrukce

–

Pankreatitida s kalcifikacemi tkáně - kalcifikace nekróz

Chronická pankreatitida

•

Diagnostika:

–

Anamnéza: alkohol, pankreatitida v minulosti, dietní návyky, rodinná zátěž, cholelithiáza

–

Fyzikální vyšetření - celkový stav, bolest v epigastriu, icterus, steatorea

–

Laboratoř:

–

Ataka - zvýšení AMS, lipazy, CRP, leuko, jinak hyperglykemie, hyperlipoproteinemie, hypercholesterolemie, chylozní sérum ( s kapénkami tuku )

–

SONO - přestavba tkáně, pseudocysty, fibróza, dilatace vývodů, cholelithiaza

– –

CT - přestavba tkáně RTG - kalcifikace

–

ERCP - dilatace vývodného systému, choledocholithiáza

Chronická pankreatitida

•

Terapie:

–

Konzervativní:

•

Režimová opatření - dieta, zákaz alkoholu, omezení tuků a kořeněných jídel

• •

Substituce pankreatických enzymů Léčba diabetu

–

Operační:

•

Obstrukce žlučových cest a pankreatických vývodů:

•

Biliodigestivní spojka - choledochoduodenoanastomoza, choledochojejunoanastomoza

•

Pancreatikodigestivní spojka pancreatikojejunoanastomoza - na vyřazenou kličku dle Roux

Chronická pankreatitida

–

Terapie:

–

Obstrukce duodena - Gastroenteroanastomoza

–

Pseudocysty - Pseudocystojejunoanastomoza

–

Resekce pankreatu:

•

Levostranná - kauda pankreatu ( pro pseudocystu, fibrozu v oblasti kaudy…) + pancreatojejunoanastomoza dle Roux

•

Hlava a tělo pancreatu - Whippleova operace - parciální duodenopanckreatektomie - odstranění hlavy pankreatu s duodenem a částí choledochu - zůstává zachována kauda pankreatu - pankreatojejunoanastomoza dle Roux

Chronická pankreatitida

• •

Komplikace:

–

Pseudocysty

–

Maldigesce

– –

Komprese a tromboza vena lienalis - jícnové varixy - krvácení Recidivující icterus

–

Obstrukce duodena Dif. dg.:

–

Carcinom pancreatu

–

Cholecystitida, cholangoitida

– –

IM Angina abdominalis /klaudikace/ - ateroskleroza a.mesenterica - kruté bolesti po jídle z nedokrvení střevních kliček

Nádory pankreatu

•

Maligní:

– • • • • • •

Etiologie: Alkohol, dietní návyky, chronická pankreatitida, cholelithiaza a stenozy žlučových cest, nikotinismus, konzumace velkého množství kávy Histologie: Adenokarcinom Z buněk vývodů Z buněk lalůčků Dlaždicobuněčný karcinom

Nádory pankreatu- maligní

– – –

Lokalizace:

•

Hlava - tělo - ocas

•

Papila Metastazování: rychlé

•

Hematogenní - játra, plíce

•

Lymfogenní Symptomatologie:

•

" Bolesti v epigastriu - tupé, iradiace pod levou lopatku a do páteře

•

" Nechutenství, kachektizace, maldigesce z nedostatku enzymů

•

" Icterus - tlak na choledochus - bezbolestný icterus

•

" Recidivující trombózy - z cirkulujících enzymů, poškozují cevní stěnu

•

" Diabetes mellitus, nebo porucha glukozové tolerance

Nádory pankreatu- maligní

–

Diagnostika:

•

Anamnéza a fyzikální vyšetření

•

SONO, ENDOSONO

•

CT

• •

FNB - biopsie tenkou jehlou pod SONO, nebo CT kontrolou ERCP - stenóza choledochu, pankreatický vývod…

• •

stent RTG - hypotonická duodenografie - zvětšení duodenálního okna

•

Tumormarkery - ca19.9, CEA, ca 50 - monitorace průběhu onemocnění

•

Staging - SONO jater, RTG S+P , MRCP

•

Explorativní laparotomie - tumory do 1cm - jen hmatné,

prognosticky příznivé

Nádory pankreatu- maligní

–

Terapie:

•

Konzervativní:

–

Symptomatická - terapie bolesti, dodávání pankreatických enzymů, regulace glykemie

–

ERCP, - zavedení stentu do stenotického choledochu

•

Chirurgická:

–

Radikální - operace dle Whipplea = parciální duodenopankreatectomie - hlava a tělo pancreatu, celé duodenum, choledochus, cholecystektomie, anastomozy pancreatojejuno, hepaticojejuno, gastrojejuno

–

Možnost totální pancreatectomie + splenectomie a

lymphadenectomie – nezlepšuje příliš prognózu

Nádory pankreatu- maligní

– •

Paliativní:

k odstranění obstrukce

– –

Choledochojejunoanastomoza Gastrojejunoanastomoza

–

Pooperační substituce pankreatických enzymů, korekce diabetu

• •

Prognóza: Velmi závažná Nejlepší u tumorů do 1cm a papilomů ( časná obstrukce - ikterus - časná manifestace a diagnostika

Nádory pankreatu

–

Nádory endokrinního pancreatu:

• • •

Glukagonom - hyperglykemie Inzulinom - hypoglykemie Gastrinom = Zollinger - Elisonův syndrom - tvorba peptických vředů