Transcript Dolor en el paciente anciano Dr. Fernando Coto Yglesias Hospital Nacional de Geriatría

Dolor en el paciente
anciano
Dr. Fernando Coto Yglesias
Hospital Nacional de Geriatría
KER-Unit, Clinica Mayo
MORE program, McMaster University
Caso Clínico 1


Masculino de 84 años de edad,
conocido HTA en tratamiento,
funcionalmente independiente.
Sufrió caída hace 8 días al tropezar
con acera en mal estado, tuvo
trauma en rodilla derecha y luego de
eso con dificultad para caminar,
pérdida del apetito, problemas para
dormir y de mal humor.
Aspectos Generales

Dolor es un Síndrome Geriátrico:
• Afecta múltiples dominios de la PAM.

Sub-tratamiento es común
• Hasta 70% con dolor no consulta
• Hasta 44% que consulta no se alivia

Tx inadecuado dolor agudo puede
llevar a dolor crónico.
http://www.medscape.com/infosite/paininstitute/article-3
Aspectos Generales
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PAM resistentes a referir dolor durante
consulta médica.
Dolor visto como parte normal del
envejecimiento.
Difícil de abordar cuando deterioro
sensorial o cognitivo.
Temor a consecuencias de abordar dolor
(pruebas costosas, dolorosas u
hospitalización)
Impacto del dolor en ancianos
↑ CALIDAD DE VIDA & DE VEJEZ
DOLOR
1. ↓ función física
2. ↑ stress psicológico
envejecimiento
↓ calidad de vida
Tratamiento
temprano &
Tratamiento
efectivo
Epidemiología

Prevalencia:
• 50% comunidad
• 80% instituciones

Localización más frecuente:
• Articulaciones extremidades
• Espalda
Etiología del dolor

2 principales causas en ancianos:
• Artritis
• Neuralgia

Más frecuente
Más discapacitante
Otras causas comunes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Cáncer
Dolor Piernas Nocturno
Inflamación aguda
Neuralgia postherpética
Lumbalgia (degeneración facetas y discos)
Estenosis espinal
Fibromialgia
Dolor post AVC
Neuropatía diabética
Clasificación del dolor
AGUDO
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
Inflamación
aguda
Infecciones
Úlceras piel
CRÓNICO >3 meses
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
Osteoartrosis
Artropatia de
facetas
Estenosis espinal
Fibromialgia
Dolor post AVC
Neuropatia
diabética
Tipos principales de dolor
1. NOCICEPTIVO
2. NEUROPATICO
3. MIXTO
4. Sd Doloroso de Base Psicológica
DOLOR NOCICEPTIVO
- Agudo o Crónico
- Responde bien antiinflamatorios y opioides.
- 4 procesos:
1. Transducción (nociceptores
perifericos)
2. Transmisión (cuerno dorsal
M.E. al tálamo y la corteza)
3. Modulación (Sustancia P, 5
HT, Histamina, Ach, PGs,
Bradiquinina y opioides
endógenos)
4. Percepción (cerebro, es
modulado endorfinas,
sustancia P, 5-HT y NE)
DOLOR NEUROPATICO
-
Localización es pobre.
Términos relacionados:
- Alodinia
(dolor sin estímulo nocivo)
- Hiperalgesia
(respuesta extrema estimulo nocivo)
- Hiperpatia
(sensación dolor anormal al estimulo, repetitivo)
-
Frecuentemente crónico
Pobre respuesta a opioides
Posiblemente NO resuelva 100%
DOLOR NEUROPATICO
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Resultado de una lesión o
disfunción del Sistema
Nervioso.
Un axón dañado puede
generar múltiples
germinaciones nerviosas y
formar NEUROMAS.
• A diferencia de axones
normales, estas
estructuras generan
actividad espontánea y
son más sensibles a la
distensión física.

Signo Tinel e Tunel Crapal
Percepción del Dolor en Ancianos
Cambios por envejecimiento:
NERVIOS PERIFERICOS:
IMPACTO
CLÍNICO:conducción
 ↓ velocidad
↓ flujodel
endoneural
1. ↓ Umbral
dolor
 Atrofia axonal
2. ↓ Tolerancia
al dolor
↓neuroregeneración
MÉDULA
ESPINAL:del dolor
3. No
cambia magnitud
 ↓ neuronas 5-HT y NA
• (tienden a ↓ dolor)
CORTEZA:
 ↓ concentración y expresión de
NT
 ↓ conexiones dendríticas
 ↓ cuerpos neuronales
Impacto en calidad de vida
DISMINUYE
Funcionalidad
Actividad
Apetito
Desempeño laboral
Capacidad ejercicio
Calidad del sueño
Pasatiempos
Disfrute sexual
AUMENTA
Sufrimiento
Desmoralización
Depresión
Ansiedad
Ideación suicida
DOLOR NO SIEMPRE UN SIGNO
ÚTIL EN ANCIANOS
1.
2.
3.
Alta tasa de IAM silentes.
Ausencia de signos irritación
peritoneal.
Fibromialgia no tiene síntomas
típicos.
Abordaje
Dolor afecta
múltiples áreas en
los ancianos:
1.
Independencia
2.
Socialización
3.
Cognición
4.
Afecto
5.
Autopercepción
Abordaje

Uso de escalas e instrumentos
• Hoja Control Clínico del Dolor
• Tamizaje cognitivo y por depresión
• Inventario Corto del Dolor (Brief Pain Inventory)
http://www.mdanderson.org/pdf/bpilong.pdf.
Dolor y Depresión
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Dolor AUMENTA
Depresión.
Depresión
AUMENTA Dolor.
Importante
tamizar por
depresión a los
ancianos con
dolor.
Tratamiento: Dolor Agudo
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Objetivo: Resolver la causa y alivio.
Duración tratamiento: corta
Tipo medicación: Analgésicos
Opioides dosis fijas
OMS recomienda:
Bloqueo neural/espinal
Combinación de
AINES/ACTF con opioides
AINES + Acetaminofen
Agentes físicos (frío/calor,
masajes)
Caso 2
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Paciente femenina de 70 años de edad, conocida
diabética de 16 años evloción con HbA1c 9.5%,
HTA, dislipidemia, IMC 31, osteoartrosis de
rodillas bilateral y lumbalgia recurrente.
Consulta por dolor en MsIs de 1 año evolución,
pero con 3 meses de empeoramiento. El dolor se
asocia a cuadro depresivo y aislamiento social.
Refiere dolor intenso 9/10 en rodillas al caminar
de tipo punzada, pero además se queja de
parestesias nocturnas en ambas piernas.
Ya no quiere salir de su casa, no puede hacer
oficios domésticos por dolor, no duerme bien.
Otro médico le recomendó hacer ejercicio para
bajar de peso, pero no puede por dolor.
Tratamiento: Dolor Crónico
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Objetivo: Alivio, difícil resolver causa
Duración tratamiento: larga
Tipo medicación: Analgésicos,
Anticonvulsivantes, Antidepresivos.
Intervenciones no farmacológicas:
• Terapia Cognitiva y Comportamiento
• Fisioterapia
• Educación Paciente y Familia
Asociación Americana de Geriatría
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Abordaje distinto a personas jóvenes.
El mejor indicador del impacto del dolor es la
experiencia del individuo.
Si afecta la calidad de vida y el funcionamiento diario
es IMPORTANTE.
Vía menos invasiva debe probarse primero.
Vía oral debe ser de elección.
Cuidar horarios de medicación
Medicamentos combinación sinergistas para lograr
alivio (POLIFARMACIA RACIONAL)
Fármacos de 1ª línea

Acetaminofen:
• Primera línea, sin efecto central.
• Máximo 3g/día.

Opioides:
• Primera línea, con efecto central (percepción)
• No dosis máxima
• Efectos secundarios inapropiados, se desarrolla
tolerancia.

AINES:
• Solos o en combinación para dolor fuerte.
• Falla a uno no significa falla a todos.
• Altas dosis p/periodos largos debe evitarse (TGI, PKs,
Riñón).
• Cuidar interacción con antihipertensivos.
http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml
Farmacos 2ª línea

Anticonvulsivantes:
• Útiles en dolor crónico como moduladores, efecto central
y periférico.
• Útiles a dosis bajas (mitad dosis usual)
• Cuidado con efectos adversos (somnolencia, deterioro
cognitivo,hiponatremia)

Antidepresivos:
• Útiles en dolor crónico, efecto modulador central y
periférico
• Útiles los que tienen efecto sobre 5-HT y NA.
• Dosis usual es la mitad de la dosis para efecto
antidepresivo.

Esteroides:
• Útiles a bajas dosis o de manera intermitente.
http://www.americangeriatrics.org/education/pharm_management.shtml
Resolución Casos

CASO 1
• Alivio con VOLTAREN o
CATAFLAM.
• Puede utilizarse vía
tópica u oral.
• Vía IM útil para inicio
del tratamiento (dosis
carga), continuación
VO.
• Acetaminofen útil.
• Glucosamina/
Condroitina útiles en
dolor por OA.

CASO 2
• Intentar alivio rápido
con VOLTAREN-forte.
• Posible beneficio con
TEGRETOL 100mg/d.
• Añadir en caso
necesario: oxicodona o
tramadol.
• Valorar en evolución
necesidad de
Duloxetina 20mg/d o
Venlafaxina 37.5mg/d o
Nortriptilina 10mg HS.
Conclusiones
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El dolor es un síndrome geriátrico
frecuente.
La PAM con dolor debe evaluarse
diferente, con énfasis en
independencia y afecto.
Tratamiento debe ser agresivo.
Manejo multidominio del dolor
crónico.
Promover POLIFARMACIA RACIONAL.
Preguntas
Presentación + Recursos Relacionados Disponibles:
www.geriatriacr.wordpress.com