Transcript DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT LUANGKHOT

DIAGNOSTIC D’UN
ALLONGEMENT DU
TEMPS DE SAIGNEMENT
LUANGKHOT Elodie
DES Hématologie
PUTIN Cyril
21 Novembre 2006
PHYSIOLOGIE DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Généralités

Fonction hémostatique normale assure
Maintien du sang à l’état liquide
 Maintien de la masse sanguine


En cas de brèche vasculaire :
processus localisés, rapides et non extensifs
 permettent la réparation d’une lésion vasculaire et
l’arrêt d’un saignement

Généralités

Hémostase : étapes inter-dépendantes au déroulement
concomitant

Hémostase primaire : interaction plaquettes-vaisseaux
Clou plaquettaire ou thrombus blanc

Coagulation : transformation du fibrinogène en fibrine
Caillot de fibrine ou thrombus rouge

Fibrinolyse : phénomène lent d’expression tardive
Disparition du caillot et cicatrisation des vaisseaux
Hémostase : processus localisé et rapide, en équilibre physiologique
entre processus coagulant et fibrinolyse, régulés eux-mêmes par des
inhibiteurs et activateurs
Plaquettes et facteurs de la coagulation
Hémostase primaire
Activateurs du plasminogène
Fibrinolyse
Coagulation
Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse
Syndrome hémorragique : défaillance de l’hémostase physiologique
Thrombose ou CIVD : aberration de l’hémostase physiologique
Hémostase primaire
 Objectif : formation d’un clou plaquettaire ou thrombus blanc
 Suffisant pour arrêter l’hémorragie au niveau des petits
vaisseaux
 Insuffisant mais indispensable pour les plus gros vaisseaux
Hémostase primaire

Intervenants :
 Plaquettes
 Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium)
 Fibrinogène
 vWf
 Conditions hémodynamiques (forces de cisaillement,
fonction du calibre des Vx, vitesse d’écoulement)
Hémostase primaire

2 phases successives :
 Temps vasculaire
 Temps plaquettaire
Temps vasculaire

Acteur principal : endothelium






Barrière de perméabilité sélective hémocompatible ( protéoglycanes)
Surface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculation
Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA, PAI
Transformation des phospholipides membranaires (PG I2)
Contrôle du tonus vasculaire
Balance homéostasique entre



Propriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAG
Propriétés prothrombotiques : vWF, PAI
Equilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPA
Temps vasculaire

Vasoconstriction immédiate des vaisseaux lésés
Petits vaisseaux uniquement
 Passive (paroi élastique)
 Puis active par contraction réflexe
 Prolongée et accrue par les substances libérées par les
plaquettes : adrénaline, TX A2

↓ du diamètre du vaisseau
Ralentissement du débit sanguin favorisant
interaction plaquettes/paroi lésée
Temps plaquettaire
Adhésion
Activation
Agrégation
Plaquettes





Cellules anuclées issues des MK
Durée de vie : 7-8 j
Membrane : glycocallix, bicouche lipidique
Contenu
 Granules denses :
ADP, Ca2+, Sérotonine
 Granules α :
vWf, fibrinogène, fibronectine, thrombospondine
Facteur de croissance PDGF
Protéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, K
Protéines de mb : GPIb-IX, GPIIb-IIIa
Temps plaquettaire
Adhésion

Sous endothélium : thrombogène, composé de
macromolécules (collagène, fibronectine,
héparane sulfate)

Plaquette/vWf


Liaison du vWf au collagène
Reconnaît son récepteur plaquettaire : GPIb-IX
Modification conformationelle du vWf

Plaquette/collagène

Adhésion GPIb-IX indépendant
(GPIa-IIa et GPIV)
Temps plaquettaire
Activation
 Changement de forme et de

structure interne
Activation métabolique
Temps plaquettaire
Changement de forme et de structure interne

1.
2.
•
•
•
•
•
•
Discoïde  sphérique et volumineuse
Etalement et émission de pseudopodes
Libération des granules (release plaquettaire)
Recrutement de plaquettes (ADP,…)
Facteurs de croissance : modulation de la prolifération endothéliale
Amplification de l’adhésion (vWf,…)
Expression du GPIIb-IIIa (fusion membranaire)
Activation du GPIIb-IIa (peut fixer ses ligands)
3.
4.
Changement de forme
Activité pro coagulante
•
•
Flip flop = expression du PF3
Sert de support physique à la coagulation
Temps plaquettaire

Activation métabolique
Transformation des phospholipides membranaires : production de prostaglandines à
partir de l’acide arachidonique
PL membranaires
Phospholipase
Ac. arachidonique
Cyclo-oxygénase
Cyclo-oxygénase
Prostacycline synthétase
Composés intermédiaires
PG I2
Cellule endothéliale
Phospholipase
TX A2
 AMPc ↓
- Agrégation +
Thromboxane
synthétase
Plaquette
Temps plaquettaire
Agrégation plaquettaire




Processus actif nécessitant Ca2+, fibrinogène et de
l’énergie
En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de l’acide
arachidonique,…
Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre 2
plaquettes : réversible
Thrombospondine et fibronectine : amplification et
consolidation
Clou plaquettaire
Complété par la coagulation
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
TEMPS DE SAIGNEMENT
Définition

TS = temps nécessaire à l’arrêt du saignement
d’une petite coupure (Vx de petite taille)

Exploration in vivo des fonctions plaquettaires
et vasculaires
Quand

Indications :
ATCD personnel et/ou familiaux de saignement
(gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou
provoquée,…)
 Pathologie associée à des perturbations de
l’hémostase primaire (IHC, IRC,…)
 PAS systématique dans le bilan pré-opératoire
(l’interrogatoire est plus sensible)

Comment


TS = test global in vivo
3 techniques :
 DUKE
 Incision au lobe de l’oreille
 Abandonnée (peu reproductible)
 IVY 3 points
 Standardisé
• Appareil à tension = Pression cste à 40 mmHg
• 3 points de piqûres face antéro-médiale de l’avant bras (zone sans
Vx apparents)
• Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm)
• Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche vasculaire
 Nle
varie de 1 à 4 min
 Variation = sexe, âge, anémie
 Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang diffuse
dans l’espace sous cutanée)
Comment

Techniques
 Ivy incision : référence
Incisions standardisées
grâce à des dispositifs
commerciaux :
Surgicutt®, Simplate®
Pression et recueil de
sang identique
Valeurs normales
fonction du dispositif
Nouveau-né : dispositif
adapté
Comparaison


Ivy 3 points et Ivy incision : sensibilité
équivalente
Limites :
Peu reproductible (opérateur dépendant)
Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3 pts)
 Peu sensible
 Pas prédictif du risque hémorragique
 Faux positifs : si incision trop profonde
Atteinte des gros vaisseaux (coagulation)
 Rare cicatrice ( Ivy incision)

Temps d’occlusion To (PFA-100)
Test in vitro
Simule le passage du sang sur une brèche vasculaire
Clou plaquettaire obstruant
progressivement l’orifice

Le sang citraté est déposé dans
une cartouche test, puis aspiré
dans un micro capillaire et
traverse le micro orifice d’une
membrane recouverte de
collagène + EPI ou ADP

Le système mesure le temps
nécessaire à l’occlusion complète
= TO
Temps d’occlusion To (PFA-100)

Avantages :






Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie de
Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier)
Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3, type 1 sévère)
TO>TS pour la détection des Willebrand (?)
Fait partie des tests de réponse au DDAVP
Non opérateur dépendant
Limites :


N’explore pas les facteurs vasculaires
Moins sensible pour les formes modérées de thrombopathies
(granule), et Willebrand modéré
Conduite à tenir devant un
allongement du TS

Eliminer une prise médicamenteuse

Eliminer une erreur technique




Incision trop ou pas assez profonde
Buvard ne doit pas toucher l’incision
Maintien d’une pression cste (brassard)
Ininterprétable si




Ht<25%
Hb< 6g/dl
Plq<70G/l
Prélèvement>4h
Conduite à tenir devant un
allongement du TS
Faire BC (TP, TCA, Fib)+ NFS-P
Plaquettes
↓
↑
Nle
TCA
↓
Nle
Willebrand
Thrombopathie
Willebrand
Fibrinogène
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
PLAQUETTES
Plaquettes

Anomalies quantitatives
 Thrombopénie (<50 G/L)

Anomalies qualitatives
 Thrombopathies acquises
 Thrombopathies congénitales (rare)
Thrombopénies
Thrombopénies
1.
Vrai thrombopénie ?


2.
Thrombopénie isolée ? (orientation diagnostic)



3.
Frottis  agrégats plaquettaires
Prélèvement sur citrate
GR : schizocytes, anisocytose, anémie,…
GB : blastes, granulations anormales, …
Plq : morphologie des plaquettes
Origine centrale ou périphérique ?

myélogramme
Thrombopénies
 Origines centrales : (pauvre en mégacaryocytes)
 congénitale :
~ May Hegglin : plq géantes, inclusions basophiles dans les
neutrophiles (corps de Döhle)
~ Wiskott Aldrich : petites plq, immunodépression, eczéma
 acquise : aplasie, hémopathies malignes, métastases,
intox. alcoolique aiguë, benzène, médicaments
(chimiothérapie, antiviraux, radiothérapie, …), carence en
folate
Thrombopénies

Origines périphériques (riche en mégacaryocytes)

Non immunologiques
 Dilution
~ Transfusions massives
 Consommation
~ CIVD +++ coag (fibrinogène, TP, TCA+++)
~ MAT (Purpura Thrombotique Thrombocytopénique ,
Syndrome Hémolytique et Urémique)
~ RM, valve mécanique, CEC, contre pulsion
 Par anomalie de répartition :
~ Hypersplénisme
Thrombopénies
 Origines périphériques
 Par destruction immunologique :
~ Purpura Thrombopénique Auto-Immun (PTAI)
- infections (HIV++), MAI (lupus), hémopathies
(LLC, Waldenström, lymphome)
- Purpura Thrombopénique Idiopathique+++
- diagnostic d’élimination
- 2/3 trombopénies
~ immuno-allergique : HEPARINE, quinine, digitaline,
sulfamides, sels d’or, methyldopa…
~ allo-immunisation : thrompopénies néonatales (allo-Ac
anti-PLT d’origine maternelle) et thrombopénies posttransfusionnelles
Thrombopathies
Thrombopathies
 Anomalies qualitatives fonctionnelles
Acquises : les + fréquentes
- associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC, IRC,…
- médicamenteuses : Aspirine, Pénicilline, Ticlopidine,…
 Constitutionnelles : rares (1/10 Millions)
 Dystrophie de Bernard-Soulier : déficit GP Ib-IX (adhésion)
 Thrombasthénie de Glanzmann : déficit GP IIb-IIIa
(agrégation)
 Maladie du pool vide : diminution contenu granules denses
 Syndrome des Plaquettes grises : diminution contenu granules α
 Déficit en Cyclo-oxygénase
Diagnostic de thrombopathie
Agrégamétrie photométrique
 Les plaquettes agrégent en présence d’agonistes
 Mise en évidence de l’agrégation : photométrie
 Lorsqu’on introduit l’agoniste, les plaquettes agrégent les unes aux autres
 ↓ particules en suspension et donc une ↑ rapide de la transmission
lumineuse
 Profils d’agrégation plaquettaire (variation de transmission optique de
PRP + différents agonistes)
 Ajout agoniste en 3 phases
 augmentation transmission optique (TO)
 ↓ TO (plq sphériques)
 Tps de latence puis ↑TO (agrégation)
 3 paramètres
 Tps de latence (début agoniste/ début agrégation)
 % max d’agrégation
 Vélocité (pente de la courbe)
Agrégamétrie photométrique

Agonistes de 1ere intention
ADP
Faible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIa
Forte C : agrégation irréversible (dégranulation)
 Ristocétine
Agrégation dpt GP Ib / vWf
Faible C : pas d’agglutination
 Collagène
Agrégation dépendant de la dégranulation et de
la production de thromboxane A2

Agrégamétrie photométrique
 Autres agonistes
 Ac. Arachidonique = suspicion de pathologie de la
dégranulation
 ↓ agrégation avec ADP forte C et ↓avec Collagène
 Adrénaline, PMA,…
(pathologie + rare, précise un diagnostic)
Principales anomalies des tests
d’agrégation plaquettaire
Agoniste
Glanzmann
(GP IIb-IIIa)
Bernard Soulier
(GP Ib)
PseudoWillebrand
(GP Ib)
Déficit en
granules
denses
Déficit
granules a
(PLT grises)
ADP
nulle
Nle
Nle
Diminuée et
réversible
Nle
Collagène
nulle
Nle
Nle
Presque
nulle
Diminuée
Ac. Arachidonique
nulle
Nle
Nle
Diminuée
parfois Nle
Nle
Ristocétine
Présente mais
diminuée
nulle
Hypoagrég
à faible dose
Nle
Nle
Adrénaline
nulle
Nle
Nle
Nle
Nle
Réponses plaquettaires
typiques à différents
agents inducteurs en PRP
Autres tests

Tests spécialisés orientés par l’agrégamétrie
 Cytométrie en flux (étude des glycoprotéines)
 Métabolisme plaquettaire
 Etc..
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Facteur Willebrand
Willebrand - vWf

Facteur de Willebrand :
 Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales (corps de
Weibel palade) et mégacaryocytes (granules)
 ∑ sous forme d’un précurseur (monomère)
 Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère  20000 kDa)
 Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+ gd nb de
site d’interaction à ces ligands)
 De manière physiologique, une protéase, ADAMTS 13, coupe les
sous-unités de manière aléatoire
 multimères + courts
 inhibe leur fixation spontanée aux plq
 Patho
 PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, ->
multimères de très haut PM)  microthrombi multiples
 Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)
Willebrand - vWf

2 fonctions du vWF
 Transport et protection du VIIIc
 Interactions
 plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion) :
liaison GP-Ib (ristocétine)
 et entre les plaquettes (agrégation) :
GPIIb/IIIa
Willebrand - vWf

Variations physiologiques
Augmente au cours de la grossesse
 Des SRIS
 Ne pas dépister un Willebrand dans ces circonstances


Taux plus faible chez les sujets de groupe sanguin O
Maladie de Willebrand




Maladie hémorragique héréditaire la + fréquente
Autosomique dominante >> autosomique récessif
1 à 3% pop
Déficit quantitatif et/ou qualitatif en vWf
Maladie de Willebrand

Dépistage
Les tests globaux peuvent être réalisés
 TO>TS
 MAIS faible Se


On peut d’emblée s’orienter vers des tests spécifiques
 vWf : RCO
 VIIIc
 +/- vWf Ag
Maladie de Willebrand

Tests de dépistage
 TS augmenté
 TCA souvent allongé (peut être Nle)
 Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)
Maladie de Willebrand

Tests spécifiques de 1° intention - Buts
 Diagnostic de Willebrand
 Typage : intérêt pronostique et thérapeutique
vWf : RCO
 WIIIc
 +/- vWf Ag, si ↓ vWf : RCO (rapport vWf RCO/
vWf Ag)

Tests spécifiques
Activité cofacteur de la ristocétine: vWf
RCO




Agglutination de plaquettes Nle en présence du plasma du
patient (vWf patient) et ristocétine (agrégamétrie)
Ristocétine permet l’interaction vWf/plaquette (GPIb IX)
Défaut d’agglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de
vWf
Pb : la ristocétine n’est pas un agent physiologique
Certains auteurs ont proposé d’utiliser du collagène pour apprécier
l’aspect fonctionnel du vWf

Tests spécifiques

Dosage du vWf antigène : vWf Ag



Quantité de vWf circulant
Par ELISA
Interprété en fonction du groupe sanguin
 Nle 50 – 200%
 Nle > 40% (groupe O)
Tests spécifiques

Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag
Ratio proche de 1 = anomalie quantitative
 Ratio < 0.7 = anomalie qualitative

(activité du vWf trop basse par rapport
au taux de vWf)
Tests spécifiques

Mesure du VIIIc
Normal ou abaissé
 Responsable de la baisse du TCA

Tests spécifiques
 Autres tests pour différencier les anomalies
qualitatives: (sous types centres spécialisés)



RIPA (ristocétine + PRP du patient)
Analyse de la répartition des multimères
Adhésion du vWf au VIII (type 2N)
Classification
I
75%
Iia
20%
IIb
5%
IIM
multimère
IIN
normandie
III
Déficit
partiel en
vWF
↓ affinité du
vWf pour plq
↑ affinité du
vWf pour plq
↓ affinité
du vWf
pour plq
Anomalie
fixation au
VIII
Déficit
total
(<1%)
TO
↑
↑
↑
↑
Nle
↑↑↑
VIIIc
variable
variable
variable
Nle
↓
↓↓↓
vW RCO
↓
↓
↓
↓
N
↓↓↓
vWf Ag
↓
N ou ↓
N ou ↓
N ou ↓
N ou ↓
↓↓↓
vWRCO/vW
Ag
1
<0.7
<0.7
<0.7
1
1
Multimère
de haut PM
+
0
0
+
+
0
RIPA
↓
↓
↑
↓
N
↓
Type
Test de réponse au DDAVP



DDAVP ↑ libération de vWf endothélial
DDAVP CI dans forme IIb!!!!!
Non indiqué dans la III et IIN

Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de DDAVP
 Hgie mineure (pas de pronostic vital)
 « petite » chirurgie programmée

Test indispensable (réponse individuelle variable)
Test de réponse au DDAVP

Test : après administration de MINURIN® IV, OCTIM ® spray
nasal
 TS ou TO
 VIIIc
 vWf : RCO

à HO, H1, H2, H4
A H2



VIIIc et vWf RCO x 3
vWf > 30%
Normalisation TO
Diagnostic différentiel

Hémophilie A modérée (2N++)

Étude de la fixation du VIII au vWf

Hémophile A sévère et type III

Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale,
MAI,…)

Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Fibrinogène
Fibrinogène

Afibrinogénémie congénitale


Autosomique récessive, exceptionnelle
Déficience complète en fibrinogène




Fibrinogène < 0,2 g/l
Diagnostic évoqué en période néonatale
Hgie importante, pour des traumatismes minimes
Possibilité d’Hgies intra crâniennes
EXPLORATION DE
L’HEMOSTASE PRIMAIRE
Paroi vasculaire
Paroi vasculaire


Diagnostic d’élimination
Pathologies
Maladie de Rendu Osler
 Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,…)
 Sinon : « fragilité capillaire »…

Conclusion

Exploration de l’hémostase I:

Test de 1ère intention : TS/TO


Seul test global de l’hémostase I
MAIS grandes limites :



Tests de 2ème intention


Manque de Se +++
Sa normalité n’exclue pas une anomalie de l’hémostase I
Peuvent être réalisés d’emblée si suspicion clinique forte
Tests de 3ème intention

Précisent le diagnostic