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Hipertensión Inducida por el
Embarazo
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.
PRE-ECLAMPSIA
DEFINICIÓN
EDEMA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
NOMENCLATURA
(TÉRMINOS SINÓNIMOS)
5 Pre-eclampsia
5 Hipertensión inducida por el embarazo
5 Gestosis EPH
HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
INCIDENCIA
7 A 10 % de todos los embarazos
Baha Sibai
Curr. Probl. Obstet. Gynecol. Fertil.
Febrero - 1990
HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
ETIOLOGIA
DESCONOCIDA
HIPERTENSION
INDUCIDA
POR EL
EMBARAZO
Pre-Eclampsia
Teorías Etiológicas Modernas
•
•
•
•
•
•
Masa placentaria excesiva.
Predisposición genética.
Inadecuada adaptación inmunológica materna.
Isquemia útero-placentaria.
Desbalance de prostaciclina/tromboxano.
Disfunción endotelial.
Pre-eclampsia
Fisiopatología
I
Placentación
Anormal
III
II
Vaso espasmo Permeabilidad
Capilar
Alterada
IV
Trombosis
Pre-Eclampsia
Fisiopatología
I.-
Placentación anormal.
II.- Vasoespasmo.
III.- Permeabilidad Capilar alterada.
IV.- Trombosis.
EMBARAZO NORMAL
Adaptación del
sistema inmune
Destrucción del músculo
y nervios de art. espirales
Crecimiento del
trofoblasto
endovascular
Síntesis aumentada
de EDRF y PGI 2
VASODILATACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
UTERO - PLACENTARIA
PRE-ECLAMPSIA
I
PLACENTACION
ANORMAL
FISIOPATOLOGIA DEL
DAÑO ENDOTELIAL
PRE-ECLAMPSIA
NORMAL
DECIDUA
ARTS.
ESPIRALES
ARTS.
BASALES
ARTS.
RADIALES
MIOMETRO
SEGMENTO
MIOMETRIAL
ESTRECHO
ARTS. ESPIRALES
PRE-ECLAMPSIA
FISIOPATOLOGIA
• Falta de reconocimiento inmunológico materno.
• Crecimiento insuficiente de trofoblasto endovascular.
• No se forman arterias útero-placentarias.
• Isquemia uterina.
• Perfusión trofoblástica inadecuada.
DISFUNCION ENDOTELIAL
Pre-Eclampsia - Fisiopatología
Consecuencias de la Placentación Anormal
• Isquemia útero-placentaria.
• Disminución de vasodilatadores.
• Aumento de vasoconstrictores.
• Daño endotelial.
• Retardo de Crecimiento Intrauterino.
PRE-ECLAMPSIA
II
VASOESPASMO
PRE-ECLAMPSIA
Causas del Vasoespasmo
•
•
•
•
•
•
Daño endotelial
Diminución de prostaciclina placentaria
Disminución de E.D.R.F.
Aumento de tromboxano
Aumento de endotelina
Aumento de serotonina
VASOESPASMO
Pre-Eclampsia - Fisiopatología
Consecuencias del Vasoespasmo
• Hipertensión.
• Disturbios visuales.
• Convulsiones.
• Alteraciones de la conciencia.
PRE-ECLAMPSIA
III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERADA
PRE-ECLAMPSIA
III
PERMEABILIDAD
CAPILAR
ALTERADA
EDEMA
PROTEINURIA
HEMOCONCENTRACION
HIPERURICEMIA
Pre-Eclampsia - Fisiopatología
Consecuencias de la Permeabilidad Capilar
Alterada
• Edema periférico.
• Hemoconcentración
• Edema Pulmonar.
• Proteinuria.
PRE-ECLAMPSIA
IV
TROMBOSIS
PRE-ECLAMPSIA
CAUSAS DE LA TROMBOSIS
• Activación vía intrínseca
• Fibrinógeno disminuido.
• Produc. de degradación del fibrinogeno
aumentados.
• Agregación plaquetaria aumentada
• Plaquetas disminuidas.
• Antitrombina I I I disminuida
TROMBOSIS
Pre-Eclampsia - Fisiopatología
Consecuencias de la Trombosis
• Coagulación intravascular diseminada.
• Glomérulo Endoteliosis Capilar.
• Disfunción hépática.
• Trombocitopenia.
• Hemólisis.
Síndrome de HELLP
HIE
DAÑO ENDOTELIAL
PROSTACICLINA
CID + DEPOSITO DE FIBRINA
PERMEABILIDAD
VASCULAR
TROMBOXANO
Placenta
Sangre
R CIU
CID
SNC
Eclampsia
Hígado
Riñón
Necrosis
GEC
VasoHipoconstricción volemia
HTA
Edema
Proteinuria
Hiperuricemia
GLOMERULO ENDOTELIOSIS
CAPILAR
SINDROME DE HELLP
DIAGNOSTICO
• HEMOLISIS
– Esquistocitos en sangre periférica.
– Bilirrubina de 1.2 ml/dl o más.
• ENZIMAS HEPATICAS ELEVADAS
– S.G.O.T. mayor 72 U.I./Lt.
– L.D.H.
mayor 600 U.I./Lt.
• TROMBOCITOPENIA
– Plaquetas menor 100 x 103 / mm3
Hipertensión Inducida por el
Embarazo
DIAGNOSTICO
HIPERTENSION INDUCIDA POR EMBARAZO
CORRELACION CLINICO - HISTOLOGICA
ESCLEROSIS
CASOS
G.E.C.
NORMAL
ARTERIOLAR
PRIMIGESTAS
MULTIGESTAS
NEFROPATIA
62
44 (71%)
152
21 (14%)
18
CRONICA
15
3
32
81
(Mc. Cartney)
Pre-Eclampsia
Factores de Riesgo
•
•
•
•
•
•
•
•
Previa historia Personal de Pre-eclampsia.
Previa historia Familiar de Pre-eclampsia.
Embarazo múltiple.
Hipertensión crónica.
Diabetes
Enfermedad Renal.
Enfermedad colágena vascular.
Síndrome antifosfolípido.
Pre-Eclampsia
Manifestaciones Clínicas.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión.
Proteinuria.
Edema Periférico.
Hemoconcentración.
Edema Pulmonar.
Disturbios visuales.
Trombocitopenia. Hemólisis (Hellp)
Convulsiones.
Alteraciones de la conciencia.
Pre-Eclampsia
Examen Físico
• Corazón.
• Pulmones.
• Reflejos osteotendinosos.
• Epigastrio.
• Útero.
• Extremidades por edema.
• Examen cervical.
Pre-Eclampsia
Examenes de Laboratorio y
Gabinete
• Creatinina.
• Acido urico.
• Transaminasas.
• Proteínas totales y fraccionadas.
• TP, TPT, Fibrinógeno, Plaquetas.
• ECG.
• Fondo de Ojo.
HIPERTENSION INDUCIDA
POR EL EMBARAZO
CLASIFICACION POR GRADO DE SEVERIDAD
- LEVE
- SEVERA
Pre-Eclampsia Leve
Diagnóstico.
• Hipertensión mayor de 140/90 mm de Hg., pero
menor de 160/110.
• Proteinuria mayor de 300 mg/24 hr., pero
menor de 5 g/24 hr.
• Edema no gravitacional.
Pre-Eclampsia Severa
Diagnóstico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipertensión mayor 160/110 mm de Hg.
Proteinuria mayor 5 Gm/24 hr.
Oliguria menor 30 cc/hr.
Cefalea . Escotomas.
Epigastralgia
Cianosis.
Edema Pulmonar.
R.C.I.U.
HELLP.
ECLAMPSIA INMINENTE
DIAGNOSTICO
• SINTOMAS
– Cefalea.
– Alteraciones visuales.
– Epigastralgia.
• SIGNOS
–
–
–
–
–
Hiperreflexia.
Excitación motora.
Alteraciones de la conciencia.
Súbito deterioro.
Cianosis.
Hipertensión Inducida por el
Embarazo
MANEJO
Pre-Eclampsia
Manejo
• Identificación de la Enfermedad.
• Clasificación en Leve o Severa.
• Determinación de Edad Gestacional.
• Evaluación de Madurez Fetal.
PRE-ECLAMPSIA LEVE
Manejo
1. Reposo estricto.
2. Vigilancia fetal activa.
3. Vigilancia materna activa.
Hasta...
- Labor espontánea.
- Bishop favorable.
- Maduración pulmonar.
- Deterioro materno-fetal.
HIPERTENSION INDUCIDA
EN EL EMBARAZO
Reposo en
Cama
Incremento del
flujo sanguineo
Epinefrina
Norepinefrina
Flujo Plasmático
renal
Filtración glomerular
Promueve el crec. fetal
y el bienestar
Reactividad
cardiovascular
Presión Arterial
Más Na en Riñon
Promueve la diuresis
de Sodio
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
Manejo Tradicional
A cualquier Edad Gestacional:
1. Prevención de convulsiones.
2. Control de hipertensión.
3. Interrupción del embarazo.
Pre-Eclampsia - Manejo
1. PREVENCIÓN DE CONVULSIONES
• SULFATO DE MAGNESIO SIGUE SIENDO
LA DROGA DE ELECCIÓN.
• SE DEBE USAR EN TODOS LOS TIPOS
DE PRE-ECLAMPSIA.
MANEJO FARMACOLOGICO
ANTICONVULSIVO CON MgSO4
INTRAMUSCULAR
(Solución 50%)
INTRAVENOSA
(Solución 10%)
Dosis Inicial
•
10 cc (5 gr) en cada glúteo,
profundo
1) Bolos de 6 Gramos en 15 min
(Diluído en 100 cc)
Dosis de Mantenimiento
2) 5 cc (2.5 gr) cada 4 horas
2) 2 Gramos por hora en
infusión continua.
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON
SULFATO DE MAGNESIO
TOXICIDAD
Niveles séricos de MgSO4
Ausencia de reflejos osteo-tendinosos.
Somnolencia
Depresión respiratoria
Cardiotoxicidad
Mayor 4-6 mEq/L
Mayor 6 mEq/L
Mayor 8 mEq/L
Mayor 12 mEq/L
VIGILANCIA DE LA PACIENTE CON
SULFATO DE MAGNESIO
- Reflejos patelares presentes.
- Frecuencia respiratoria mayor de 12.
- Diuresis mayor a 30 cc / hr.
Laboratorio: Niveles terapeuticos
4 - 8 mEq / L.
Pre-Eclampsia Severa - Manejo
2. CONTROL DE LA HIPERTENSION
DROGA
ADMINISTRACION
- HIDRALAZINA
5 mg I.V. repetir en 10 min.
Luego 10 mg I.V. c/20 min.
- LABETALOL
5 - 15 mg I.V.
repetir c/10-20min
- NIFEDIPINA
10 mg vía oral
Repetir en 30 min.
Luego 10-20mg cada 4 - 6 hrs.
Pre-Eclampsia Severa
Manejo Tradicional
3. INTERRUPCION DEL EMBARAZO
CONSECUENCIAS MATERNAS
- Control de la pre-eclampsia.
CONSECUENCIAS NEONATALES
- Emb. mayor 34 sem: Pronóstico neonatal favorable.
- Emb. menor 24 sem: Neonato no viable.
- Emb. de 24 a 33 sem: Pronóstico neonatal desfavorable
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO ACTUAL
EMBARAZO MENOR DE 24 SEMANAS
EMBARAZO MAYOR DE 34 SEMANAS
Interrupción del embarazo.
EMBARAZO DE 24 a 33 SEMANAS
Manejo conservador
vs.
Manejo Agresivo
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
Manejo conservador :
Continuación del embarazo.
Manejo Agresivo :
Interrupción del Embarazo
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
REQUISITOS:
- Hospital terciario
- Ausencia de complicaciones
neurológicas y sanguíneas.
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR
Emb. 24 a 33 sem
1. Sulfato de Magnesio
2. Hipotensores
3. Evaluación materna diaria
4. Evaluación fetal diaria.
Cuando la presión diastólica sea menor a
100 mm Hg:
1. Se descontínua MgSO4
2. Se deja evolucionar hasta madurez pulmonar
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS MATERNOS
- Hipertensión rebelde a tratamiento.
- Oliguria (< 400 ml en 24 hr)
- Trombocitopenia (< 50000 / mm3)
- Aumento progresivo de creatinina.
- LDH > 1000 U.I./L.
PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO AGRESIVO
Emb. 24 a 33 sem
CRITERIOS FETALES
- Desaceleraciones tardías repetitivas con
escasa variabilidad.
- R.C.I.U. con oligohidramnios.
- Disminución de movimientos fetales
- Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido
MANEJO DE PRE-ECLAMPSIA SEVERA
MANEJO CONSERVADOR VS. AGRESIVO
RESULTADOS
28 a 33 SEMANAS
RESULTADOS
NEONATALES
CONSERVADOR
MANEJO
AGRESIVO
Peso al nacer
Cuidados Intensivos
1622 Gm
76.0%
1233 Gm
100.0%
Estancia
R.C.I.U.
20.2 Días
36.6 Días
30.1%
10.9%
22.4%
50.0%
0.0%
10.9%
2.0%
6.5%
Insuf. Respiratoria
Entercolitis Necrotizante
Hemorragia cerebral.
MANEJO
Eclampsia
Manejo Trans-convulsión
•
•
•
•
Administrar Sulfato de Magnesio.
Mantener vía aérea materna.
Prevenir daño físico materno.
Esperar por abatimiento de la convulsión y,
recuperación materna.
• Esta será seguida de recuperación fetal.
• Examen neurológico si se considera
necesario
Eclampsia
Manejo Post-convulsión
•
•
•
•
Evitar la cesárea inmediata.
Estabilizar madre y feto.
Revalorar terapia con MgSO4.
Determinar
estrategia de parto,
dando preferencia a la vía vaginal.
• En los casos que requieran cesárea
debe, previamente, normalizarse la
coagulación.
GRACIAS...
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.