Transcript INTÉRÊT DU DACRYOSCANNER DANS LA PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE DES VOIES

INTÉRÊT DU DACRYOSCANNER
DANS LA PATHOLOGIE
OBSTRUCTIVE DES VOIES
LACRYMALES : À propos d’une
série de 7 cas
M. ATTIA, L. BEN HASSINE, W. DOUIRA, H. LOUATI, L. LAHMAR, I. BELLAGHA
Service de Radio Pédiatrie de l’Hôpital d’Enfants de TUNIS
STR Septembre 2011
INTRODUCTION
- Le dacryoscanner est l’imagerie réalisée en première
intention pour l’exploration des voies lacrymales
après un examen clinique approfondi.
- C’est un examen très bien supporté se déroulant dans
des conditions strictes d’asepsie.
- Il permet d’analyser les voies lacrymo nasales (VLN),
mais également l’environnement naso-sinusien, en
particulier si une chirurgie par voie endonasale est
envisagée.
BUTS DU TRAVAIL
- Démontrer l’intérêt du dacryoscanner dans le
diagnostic positif, la localisation et la
caractérisation de l’obstruction des voies
lacrymales, lors du bilan pré et post
thérapeutique.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
- 7 patients : dacryoscanner.
- Entre Mai 2008 et Novembre 2010.
- Age : 2 à 51 ans (moyenne de 32 ans).
- 4 ♀, 3 ♂.
MATÉRIEL ET MÉTHODES
Indications du dacryoscanner :
- Tuméfaction du canthus médial : 1 cas.
- Larmoiement chronique : 3 cas.
- Fistule de l’angle interne de l’œil : 1 cas.
- Contrôle post opératoire : 2 cas.
Technique :
- Scanner Siemens 6 barrettes.
- Passage sans injection : recherche de dacryolithiase.
- Cathétérisme des VL après anesthésie locale, injection de 2 à 3
cc de PDC (réalisé par l’ophtalmo).
- Passage après cathétérisme : coupes millimétriques.
- Reconstructions multi planaires en fenêtres osseuse et « parties
molles ».
RÉSULTATS :
- Dacryocystite chronique avec dacryolithiase : 2 cas.
- Dacryocèle bilatérale : 1 cas.
- Dacryocystite chronique et dacryoadénite : 1 cas.
- Rétrécissement moniliforme de toute la VLN : 1 cas.
- Fistule canthale interne : 1 cas.
- Sténose haute et complète : 1 cas.
- ♀ 50 ans : larmoiement chronique de l’œil gauche, test de perméabilité des
voies lacrymales positif sous pression.
a
b
c
Coupes TDM en fenêtre osseuse, axiale (a), coronale (b) et sagittale (c) après
cathétérisme des VL : rétrécissement moniliforme étendu sur toute la hauteur du
canal lacrymo-nasal gauche tout en restant perméable (flèche).
- ♂ 7 ans : écoulement post traumatique de larmes par un orifice cutané situé
au niveau de la racine du nez du coté gauche.
a
b
c
TDM après cathétérisme des VL en fenêtre osseuse, coupes axiale (a) et coronales
(b, c) : communication de la fistule cutanée avec un CLN gauche normal (flèche).
- ♀ 40 ans : larmoiement chronique évoluant depuis 1 an.
a
b
TDM en fenêtre osseuse, coupes axiale (a) et coronale (b) : calcification
millimétrique au niveau du 1/3 supérieur du canal lacrymo-nasal droit responsable
d’un rétrécissement de celui-ci de 70%, en rapport avec une dacryolithiase (flèche).
- ♀ 50 ans ayant bénéficié d’une DCR : anastomose du sac lacrymal avec la
muqueuse nasale court-circuitant la sténose du CLN.
a
b
TDM avant opacification des VL en fenêtre osseuse : coupes coronale (a) et
axiale (b) : orifice de DCR, ostéotomie au niveau de l’os lacrymal droit
(flèche).
DISCUSSION
RAPPEL ANATOMIQUE
- Le rôle des VLN est de drainer les larmes du canthus
interne vers la fosse nasale homolatérale.
- Le système lacrymal est constitué des méats, des
canalicules supérieur et inférieur se réunissant en un
canalicule commun, ce canal d’union se draine vers
le sac lacrymal relié au canal lacrymo nasal (CLN),
aboutissant dans les fosses nasales sous le cornet
inférieur.
APPAREIL LACRYMAL
- Les canalicules supérieur et inférieur
se rejoignent : canal d’union (1 à 2
mm) qui se jette dans le sac
lacrymal (15mm de hauteur).
- Le canal d’union forme un angle avec
le sac lacrymal créant un repli
muqueux (valve de Rosenmüller).
- Le conduit lacrymo-nasal fait suite au
sac lacrymal.
- Il est contenu dans un canal osseux
appelé le canal lacrymo-nasal.
- Il présente un rétrécissement séparant
le canal du sac appelé valve de
Krause.
- Ce canal s’abouche au niveau des
fosses nasales sous le cornet
inférieur où un repli muqueux
forme la valve de Hasner.
TECHNIQUE DU
DACRYOSCANNER
- Avant opacification : coupes axiales jointives de 3 mm
d’épaisseur du toit de l’orbite au plancher des fosses
nasales.
- Après opacification : coupes axiales jointives
millimétriques avec reconstructions.
- Dernière acquisition après sniff test en cas de sténose.
OBJECTIFS DE LA SPIRE AVANT
OPACIFICATION
- Analyser l’environnement rhino sinusien.
- Rechercher une pathologie infectieuse ou inflammatoire
sinusienne.
- Rechercher un processus occupant des fosses nasales (polypose).
- Rechercher une variante pouvant compliquer la DCR : Concha
Bullosa.
- Analyser la morphologie du CLN.
- Rechercher une érosion de ses berges à son origine.
- Rechercher un élargissement du CLN.
- Étudier la densité de son contenu : dacryolithes.
OBJECTIFS DE LA SPIRE APRÈS
OPACIFICATION
- Diagnostiquer un obstacle.
- Déterminer son siège et son aspect.
- Visualiser le CLN sus et sous jacent.
- Rechercher une asymétrie de calibre des CLN en cas
de syndrome des voies lacrymales étroites.
- Patient en décubitus, instillation
oculaire de 2 gouttes de collyre
anesthésique (tétracaïne 1%).
- Sous asepsie soigneuse, dilatation du
point lacrymal inférieur, sondage par
sonde de Bowman 00 (trajet vertical
de 2 mm, puis bascule de 90°
suivant le bord libre jusqu’au contact
osseux).
- Nouvelle dilatation du point lacrymal
puis cathétérisme à l’aide d’une
aiguille purgée 25 G à bout mousse
(trajet identique), reliée à une courte
tubulure et à une seringue à verrou
remplie de 4 cc de PDC iodé à 300
mg/ml dilué à 50% avec du sérum
physiologique.
- Injection à faible pression.
DACRYOSCANNER
Indications :
-Suspicion clinique d’obstruction.
- Échec de Dacryo-Cysto
Rhinostomie
(DCR) : anastomose du sac lacrymal
ave la muqueuse nasale courtcircuitant la sténose du CLN.
Rôles :
-Démontrer l’obstruction, son site,
son degré et sa nature.
-Analyser le massif facial
(variante anatomique, guidage du
geste thérapeutique et de la voie
d’abord).
Contres indications :
- Infections:



Sinusite aigue.
Dacryocystite aigue.
Canaliculite aigue.
- Contre-indications
habituelles relatives au
PDC
 Complications:
-Infection.
-Fausse route entraînant synéchie et
sténose.
RADIO ANATOMIE NORMALE
a
b
Coupes TDM axiale (a) et coronale (b) du massif facial après opacification
des VL : sac lacrymal non dilaté.
Coupe TDM axiale (a) en fenêtre osseuse après
cathétérisme des VL : CLN homogène.
a
b
c
Coupes TDM sagittale (b) et coronale (c) en fenêtre osseuse après cathétérisme
des VL : canal lacrymo-nasal régulier et homogène.
Coupe TDM coronale :
abouchement du conduit lacrymonasal au niveau du méat inférieur
des fosses nasales en arrière de la
tête du cornet inférieur.
Coupe TDM axiale : Passage du PDC au
niveau du nasopharynx, signe l’absence
d’obstruction.
STÉNOSE NON SPÉCIFIQUE
IDIOPATHIQUE DU CLN
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



Étiologie retrouvée chez la majorité des patients après 50 ans.
Nette prédominance féminine.
Rétrécissement du CLN déjà étroit, sous l’effet d’une fibrose
non spécifique responsable d’un accolement partiel ou total
des parois, obstruant la lumière du conduit lacrymo-nasal.
Siège préférentiel de l’obstruction au début : sites de
rétrécissement physiologique du système de drainage (valve
de Rosenmüller).
Sténose bilatérale possible.
Inflammation chronique et fibrose responsables de
l’obstruction par le biais de poussées successives de
dacryocystites aiguës sur un fond de dacryocystite chronique.
DACRYOCÈLE ENKYSTÉE
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

Vidange du sac lacrymal vers le conduit lacrymo-nasal
impossible par obstacle complet  stagnation des larmes
dans le sac lacrymal (valve de Rosenmüller, anti reflux,
empêche le reflux des larmes vers les canalicules).
Clinique : tuméfaction non inflammatoire au niveau du
canthus médial, au-dessous du tendon canthal médial.
TDM après injection IV de PDC : gros sac lacrymal à
contenu liquidien dont la paroi fine et régulière se rehausse.
Dacryoscanner : sac lacrymal dilaté rempli par le PDC sans
aucun passage dans le conduit lacrymo-nasal.
Obstacle : sténose idiopathique haut située (généralement).
Aspect moins caractéristique : sac lacrymal rempli de
sécrétions difficile à opacifier malgré le massage canthal
interne.
FISTULE CANTHALE
INTERNE
Fistules de la voie lacrymale : congénitales ou
acquises.
 Fistules acquises : post traumatiques (AVP, morsure
de canidés) ou post chirurgicales.
 Clinique : écoulement anormal de larmes par un
méat situé au niveau de la région médio-canthale.
 Dacryoscanner : diagnostic positif : opacification des
voies lacrymo-nasales après cathétérisme de la
fistule.

DACRYOLITHES
- Pathogénie mal connue.
- Patients avec conduit lacrymo-nasal étroit, responsable
d’une stagnation des larmes.
- Composition des dacryolithes très diverse : le plus
souvent iso denses (sulfates, phosphore protéines),
hyperdenses (sels de calcium).
- Dacryoscanner : lithiase visible sous forme d’une
image de soustraction, lacunaire, moulée par le produit
de contraste.
- Obstacle habituellement partiel avec un passage du
produit de contraste en aval et dans la fosse nasale.
TRAITEMENT DE LA PATHOLOGIE
OBSTRUCTIVE

Traitement médical anti-inflammatoire (obstruction
de nature inflammatoire réversible pendant quelques
mois après l’apparition de l’épiphora).

Sonde bicanaliculo-nasale (pose transitoire).

Dilatation au ballonnet.

Dacryo-cysto-rhinostomie (DCR) ++.
RÔLE DU DACRYOSCANNER
POST DCR

Le taux de succès des DCR en première intention varie selon les auteurs
de 85 à 93 %.

Motifs d’échecs de la DCR :
Communication avec la fosse nasale non réalisée dans l’axe du canal
d’union (trajet en baïonnette).
Marsupialisation dans une cellule ethmoïdale (agger nasi) qui doit alors
être ouverte.
Synéchie post opératoire.
Ostéotomie trop étroite.
En cas d’échec de la DCR, le dacryoscanner aura pour but de faire un
bilan morphologique et de localiser l’obstacle avant d’envisager un
nouveau geste chirurgical.
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
CONCLUSION

Le dacryoscanner est un examen très bien supporté par les
patients, qui intervient en complément du bilan clinique
complet avec manœuvres instrumentales.

Il précise le niveau et le type d’un obstacle du canal lacrymonasal.

Dans le même temps, il fait le bilan de l’environnement rhino
sinusien et permet de signaler tout élément qui compliquerait
le geste chirurgical.

De ce fait, il est impératif, médico-légalement justifié,
d’effectuer un scanner du massif facial orbito-rhino-sinusien
avant toute chirurgie par voie endoscopique.