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Es Chile Un País de Obesos?
OBESIDAD
Enfermedad crónica, multifactorial, producida
por la interacción de factores genéticos y
ambientales que llevan a un aumento
anormal del tejido adiposo provocando
daños en la salud.
El grado de exceso y la distribución
corporal están asociados a aumento de
Comorbilidades.
MÉTODOS DE MEDICIÓN DE GRASA CORPORAL
(BRAY, 1998)
Técnicas
Costo
Complejidad
Antropometría:
Altura y peso
Diámetros
Circunferencias
Pliegues
$
$
$
$
Fácil
Fácil
Fácil
Moderada
Instrumental:
Hidrodensitometría
Pletismografía
DEXA
Dilución isotópica
Impedanciometría
Conteo de potasio
TOBEC
Escáner
R. magnética nuclear
Activación neutrones
$$
$$$$
$$$
$$
$$
$$$$
$$$
$$$$
$$$$
$$$$
Fácil
Difícil
Moderada
Moderada
Fácil
Difícil
Difícil
Difícil
Difícil
Difícil
$$
Moderada
Ultrasonidos
Medición regional
de grasa
Radiación
externa
No
Buena
Buena
Buena
Buena
No
No
Sí
No
Buena
No
Posiblemente
Muy buena
Muy buena
Sí
No
Sí
Buena
LA OBESIDAD SE MIDE USUALMENTE EN
BASE AL INDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
IMC = PESO(Kg)
ESTATURA(m2)
CLASIFICACION
PESO NORMAL
SOBREPESO
PRE-OBESOS
IMC(Kg/m2)
RIESGO DE CO-MORBILIDADES
18.5-24.9
>=25
25-29.9
OBESOS CLASE I 30-34.9
OBESOS CLASE II 35-39.9
OBESOS CLASE III >=40
PROMEDIO
MAYOR
MODERADO
SEVERO
MUY SEVERO
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES ENTRE OBESIDAD
ANDROIDE Y GINOIDE
Obesidad
Androide
Distribución grasa
Frecuencia
Complicaciones
Insulinorresistencia
Hiperinsulinismo
Metabolismo graso
Indice Cintura / Cadera
Central
Mayor en hombres
Metabólicas
+++
+++
Muy activo
 1,0 hombres
 0,85 mujeres
Ginoide
Situación Actual
• 2.000.000 de chilenos con problemas de
Obesidad en 1994, con un BMI>27,5
• 700.000 de estas personas están radicadas
en Santiago
• 1 de cada 5 adolescentes padece de esta
enfermedad
Obesidad Escolar

Según datos del INTA la obesidad de los
escolares de primero básico aumentó del 7
al 18% entre los años 1987 y 2000
 Causas: Aumento del consumo de comida
chatarra, bebidas gaseosas, vida sedentaria
 El 75% de los adolescentes obesos serán
obesos cuando adultos
Estratificación Social del Problema
• Estrato social alto 10% de Incidencia
• Estrato social medio 22% de Incidencia
• Estrato social bajo 40 % de Incidencia
TERAPEUTICA DE LA
OBESIDAD
Pilares en los que se afirma cualquier
Programa de Manejo de la Obesidad.
• Manejo Dietético
• Actividad Física
• Modificaciones Conductuales
• Farmacoterapia
• Cirugía Bariatrica
Fuente: OMS, 1997
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES.
Su principal objetivo es mejorar hábitos
alimenticios, es decir:
• ¿Qué comer, dónde, cuándo, cuánto y
cómo?.
• Determinar los niveles de actividad física.
Fuente: OMS, 1997
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES
Rasgos
 Automonitoreo: Llevar un registro
diario detallado del ingreso y
circunstancia de ocurrencia. Esto
proporciona la información para
elegir e implementar las estrategias
de intervención

MODIFICACIONES
CONDUCTUALES

Forma parte del proceso de cambio
conductual a través de la evaluación
de progreso e identificación de las
influencias personales y ambientales
que regulan ingesta y actividad física
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES

Control de estímulos : Limitar la
exposición a eventos que
promueven sobreingesta. A los
pacientes se les estimula para
separar el comer de otras
actividades ,de modo que estén
completamente conscientes de sus
actos
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES

Mejorar Nutrición: Dietas rígidas son
desincentivadas a favor de
regimenes flexibles , variados y muy
balanceados
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES

Reestructuración Cognitiva: Se usa para
identificar y modificar pensamientos
disfuncionales y actitudes acerca del
control de peso
 Relaciones Interpersonales : se realizan
para controlar gatillantes específicos de
sobreingesta y aumentar el apoyo social
para el control de peso
MODIFICACIONES
CONDUCTUALES
Impedir Recaídas: Proceso continuo
diseñado para promover la
mantención de la baja de peso
lograda
 Es la intervención que más ha sido
evaluada
 Intervención preferencial para niños

MANEJO DIETETICO
Educación de los pacientes.
• Comidas y hábitos que facilitan el control
del peso corporal.
• Encuestas alimentarias para identificar
errores y áreas que requieran refuerzo.
Fuente: OMS, 1997
MANEJO DIETETICO
La restricción es el Tratamiento más
convencional: Buenos resultados en el
corto plazo
 Dietas Basadas en hábitos
saludables con modesto deficit
energético : Tienen mejor resultado
en el largo plazo (Teoría del set
point)

MANEJO DIETETICO
Objetivos
 Inducir un deficit de 500 a 600 Kcal
dia
 Deficit pactado
 Formula usual :Grasa 25 a 30%;
Proteínas 15 a 18%;Carbohidratos 52
a 60%
 Dieta no inferior a 1.200 kcal7 día

MANEJO DIETETICO

El principal argumento a favor de una
dieta baja en calorias y alta en
carbohidratos está en sus efectos
beneficiosos sobre el riesgo cv.
 Astrup ha demostrado que la disminución
de un 10% de energía grasa en el ingreso ,
induce una pérdida promedio de 5 kilos
manteniendo el valor calórico total
 Una dieta baja en calorias no puede ser
menos a 800 Kcal/día
ACTIVIDAD FISICA
• Combinación ejercicio + dieta es más
eficiente que cada método por
separado.
• Ejercicio limita la pérdida de tejido
magro inducido por la dieta y el rebote
• Afecta favorablemente la distribución
grasa y la morfología muscular.
Fuente: OMS, 1997
ACTIVIDAD FISICA
•
•
•
•
•
Ejercicio:
Disminuye la aparición de Diabetes tipo II.
Disminuye enfermedad cardiovascular.
Disminuye fractura de caderas.
Disminuye mortalidad.
Aumenta el bienestar físico y psíquico
Fuente: OMS, 1997
Actividad Física







Ventajas
Aumento gasto energético
Mejoría de la Composición Corporal
> Perdida de grasa
Preserva masa magra
< Depósitos viscerales
Mejora la capacidad de movilización y
oxidación de grasa
Actividad Física
Cambios de la Morfología Muscular
 Aumento de la sensibilidad insulínica
 Mejor perfil lipídico
 Disminución de la pa.
 Mejor capacidad aeróbica
 Efectos psicológicos positivos

Actividad Física
Baja Intensidad y tiempo prolongado
 Caminatas . 30 a 60 minutos diarios,
aumentan el GE en aprox 60 a 200
kcal/hora
 Recomendable hacer actividad física
tres veces por semana en sesiones
de 45 a 60 min

Fuente: OMS, 1997
Fuente: OMS, 1997
Criterios de Éxito en el
tratamiento de la Obesidad

Mantenciòn del Peso Corporal
 Disminución del Peso Corporal entre un 5 y
un 10%
 Impedir la recuperación del peso perdido
 Disminución del índice cintura cadera
 Prevención y control de comorbilidades
 Mejorar calidad de vida
Terapia Farmacológica
• Es otro de los pilares fundamentales en el
tratamiento integral de la obesidad y que
ayuda y estimula al paciente a adherirse y
cumplir con el tratamiento instaurado
Farmacoterapia
•
•
•
•
•
•
•
Especificidad de la misma
Asociaciones de algunos fármacos:
-Aumentar especificidad
- Disminuir efectos laterales
- Adecuación al VD.
- Aumentar efecto farmacológico
Disminuir tolerancia
Visión Negativa
• Visión negativa del paciente obeso
• Asociación de farmacoterapia con
drogadicción y anfetaminas
• Reganancia de peso y fracaso
farmacológico
• Similitud con otras enfermedades crónicas
Uso de los Anorexígenos
• Objetivo: Conseguir mejor adherencia al
tratamiento. Muy importante baja inicial de peso.
• Se deben usar en pacientes obesos o en pacientes
con comorbilidades asociadas y un IMC > 25
• No se ha conseguido controlar la obesidad por
medios dietéticos,conductuales y/o actividad física
Normas de tratamiento con
Fármacos de acuerdo a la OMS
• Terapia asociada a un tratamiento integral
para obtener mejores resultados
• Mejor adherencia al tratamiento
• Los medicamentos anorexígenos no curan
la Obesidad
• Los medicamentos utilizados en esta
patología deberían ser manejados
exclusivamente por médicos cirujanos
Normas de tratamiento con
Fármacos de acuerdo a la OMS
• La terapia con medicamentos debería ser
considerada como parte de una estrategia
del manejo de la enfermedad a largo plazo y
debe ser adaptada en forma individual
• Hacer análisis de riesgo/beneficio
• El tratamiento debiera ser mantenido solo si
es considerado seguro y efectivo
Tiempo de Uso de Anorexígenos
•
•
•
•
•
•
Periodo: Hasta la normalización del peso
Usualmente seis meses (+ o -)
Adaptación metabólica (set point)
Período de descanso
Mejores resultados con intermitencias
Mejor Adherencia a tratamiento y
regímenes hipocalóricos
Tiempo de Uso
• La estabilización del peso se observa en un
período que va desde 3 a 6 meses cuando se
utilizan fármacos catecolaminérgicos
• Se sugiere en algunas ocasiones tratamiento
farmacológico intermitente
• Algunos trabajos demuestran que los
serotoninérgicos mantienen su eficacia
anorexígena por periodos tan prolongados como
un año
Tipo de anorexígeno a utilizar
• Características del Obeso y de su Obesidad
• Familiaridad del médico con el/o los
medicamentos.
• Catecolaminérgicos Obesos no
ansiosos,somnolientos, hipo o normotensos
Tipo de anorexígeno a utilizar
•
•
•
•
•
Serotoninérgicos:
Ansiosos e Hiperquinéticos
Hipertensos
DMNID
Hidrato de carbono dependientes y
bulímicos
Termogénicos
• Pacientes con periodos largos con dietas
hipocalóricas
• Estabilización del peso , faltando algunos
kilos
• Prevención de alzas provocadas por la
supresión del tabaco
•
•
•
•
•
•
•
Fármacos
catecolaminérgicos,fenetilaminicos y/o
noradrenergicos
Dietilpropión(P)
Femproporex(p)
Fentermina(p)
Mazindol(p)
Fenilpropanolamina
Sibutramina ( efecto mixto)
Bupropión*
Termogénicos
•
•
•
•
Efedrina
Cafeína
AAS
Aminofilina
Serotoninergicos
• Fluoxetine
• Sertralina
• Sibutramina
Fármacos utilizados en el tratamiento de la
Obesidad
Medicamentos que intervienen en la absorción
o metabolismo de Carbohidratos y Lípidos
• Acarbose
• Tetrahidrolipostatina
• Acidohidroxicítrico
• Picolinato de Cromo
Serotonina y Obesidad
• Su déficit a nivel central genera un aumento
del apetito.
• Esto lleva en muchas ocasiones a una
sobrealimentación y por ende a la obesidad
• Ejemplo de ello son los comedores de
“hidratos de carbono” y los que presentan el
desorden afectivo estacional
FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
medicamento
Dietilpropión
Fenetilamínico
Femproporex
Fentermina
Mazindol
D imidazolindol
Fluoxetine
Duración del efecto
Mecanismo de Acción Vida Media
eliminación(horas) clínico(horas)
4
4a6
Noradrenérgico
12 ls
Noradrenérgico
4
19-24
Noradrenérgico
12-14 resina
10 8 a 15
Noradrenérgico
Serotoninérgico
Serotoninérgico
Noradrenergico
Termogénico
Fenilpropanolamina Noradrenérgico
Adrenergico
Efedrina
Termogénico
Termogénico
Cafeína
Inhibidoor de lipasa
Orlistat
2 a 3 dias
Inicio efecto
1 a 4 semanas
Nºdosis Dosis máxima
Dosis
Vía
elimininación Unitaria(mg) 24 horas día(mg)
75
3
25
Renal
Renal
75% s. cambios
Renal
10
8
15 1 a 2
1
2
3
3
30
24
30
3
Renal
20 a 40
3
1
3
Renal
10 a 15
1
15
3
3
75
150
3
1000
360
120
Sibutramina
14 a 16
metabolito act.
3a4
3a6
3 Renal
1 Renal
3a7
16 2 a 3 dias
Renal
fecal
25
50
100 a 200 1 a 6
120
EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES DE LOS FARMACOS
USADOS EN LA OBESIDAD
Pacientes de Riesgo
FARMACOS
Efectos Adversos
Patologias
Acción Noradrenérgica Elevación de la Pa. .Estimulación del SNC
HA.,cardiopatía con IC,
Euforia, irritabilidad, nerviosismo, t.del sueño arritmias, enfermedad coronaria
Puede ser seguido de Somnolencia o
diabetes mellitus, IR.,Epilepsia
depresión
Trastornos psiquiatricos
Acción Serotoninérgica Ansiedad, nerviosismo, somnolencia, cefalea, diabetes mellitus, IR.,Epilepsia
insomnio, diarrea, náuseas y aumento de la Insuficiencia hepática
sudoración
ALGUNAS INTERACCIONES DE LOS FARMACOS UTILIZADOS
EN EL TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD
Fármaco con el cual
FARMACO
Interactua
EFECTO RESULTANTE
RECOMENDACIÓN
La toxicidad de los fármacos
Esta Combinación debería evitarse
Dietilpropión
IMAO
usados en el tratamiento
si se observan estos efectos en el
Femproporex
de la obesidad puede
paciente se recomienda administrar
Mazindol
aumentar, pudiendo ocurrir
un bloqueador alfa adrenérgico
Efedrina
cefalea, hiperpirexia, elevación
Se ha encontrado incompatibilidad
Fluoxetine
de la pa. , hemorragia intracrafisico/química con CMC.
Fenilpropanolamina
neana y bradicardia
Dietilpropión
Alcohol
Pueden aumentar los efectos
Se recomienda evitar el uso
Mazindol
sobre SNC, con desarrollo de
conjunto
Fentermina
mareos, desfallecimiento y
Fluoxetine
confusión. En el caso de Fluoxetine
puede haber excesiva depresión
del SNC.
Fluoxetine
Antidepresivos tricíclicos Puede disminuir el metabolismo
Se recomienda disminuir la dosis
Clozapina
de los Antidepresivos triciclicos
de antidepresivo tricíclico o de
y de la clozapina produciéndose
clozapina durante la administración
toxicidad
conjunta
Efedrina
Antidepresivos tricíclicos Pueden aumentar los efectos
Observar cuidadosamente los efectos
alfaadrenergicos de la efedrina
durante la administración conjunta
Sertralina
• Es un potente inhibidor de la recaptación de
serotonina
• Es más selectivo que otros agentes
inhibidores
• En pacientes que han utilizado este
medicamento para desordenes depresivos se
ha observado una disminución de peso
Sertralina
• Dosis: Se ha utilizado en dosis de 25 a 50
mg. Diarios
• Reacciones Adversas : Insomnio o
somnolencia,sequedad bucal, impotencia,
sequedad bucal,náuseas,diarrea,dispepsia
Acido clorocítrico

Presentada en 1986
 Droga antiobesidad exenta de de efectos
estimulantes sobre el SNC. Y sin desarrollo
de tolerancia
Leptina

Proteína descubierta en 1994
 Sintetizada por el tejido adiposo, hígado,
músculo esquelético,placenta y cerebro
 Se la considera una hormona adipocitaria
con múltiples acciones sistémicas
 La Leptina controla la adiposidad a largo
plazo activando las vías catabólicas e
inactivando las vías anabólicas
 Retarda el vaciamiento gástrico
produciendo anorexia
PRINCIPALES ACCIONES DE LA LEPTINA
-
Efecto anorexígeno
Aumenta gasto metabólico
Aumenta actividad física
Desencadena pubertad
Regulación ciclos menstruales y reproducción
Estimula angiogénesis
Estimula diferenciación osteoblastos en médula ósea
Estimula proliferación de queratinocitos
Estimula la hematopoyesis
Regula maduración neuronal
Estimula inmunidad (proliferación CD4+)
Regula presión arterial
Inhibe secreción pancreática de insulina
Inhibe secreción adrenal de cortisol
Estimula secreción de TRH
Estimula secreción de hormona del crecimiento
Estimula captación de glucosa muscular
Estimula captación de glucosa a través de la pared intestinal
Limita expansión grasa:
Estimula lipólisis, apoptosis y desdiferenciación adipocitaria
Inhibidor lipogénesis y diferenciación adipocitaria
Colecistoquinina

Primera señal periférica de la saciedad
 Los pacientes comen menos por vez , pero
lo compensan comiendo más veces
 No se puede utilizar vía oral
Bloqueadores de opio

Disminuyen el hambre
 Naloxona y Naltrexona han demostrado ser
eficaces en disminuir el apetito
 No se pueden utilizar por mucho tiempo
debido a que rápidamente se desarrolla
tolerancia
 Falta de especificidad por los receptores
relacionados con el apetito
Cimetidina

La cimetidina administrada 30 minutos
antes de las comidas en pacientes obesos es
capaz de de disminuir el apetito , ingerir
menos alimentos y por ende disminuir el
peso corporal
 El mecanismo podría explicarse por la
disminución de la secreción ácida
Picolinato de Cromo

Requerimientos diarios entre 50 y 100
microgramos diarios
 Reduce la resistencia periférica a Insulina
 Favorece la síntesis proteica y por ende la
formación de masa muscular.
 Sería útil en obesos sometidos a dietas
hipocalóricas que no sólo disminuyen masa
grasa sino que también masa magra
Dihidroepiandrosterona
(DHEA)

Existen estudios que demuestran que la
DHEA es una hormona capaz de inhibir la
síntesis y almacenamiento de la grasa
 Su mecanismo de acción radicaría en la
interferencia de la biosíntesis de lípidos
Testosterona

El uso de testosterona en pacientes obesos
especialmente con disminución de ella ha
demostrado disminuir los depósitos grasos
viscerales
Posibles mecanismos





Incrementa la actividad simpática en una serie de
órganos
Ello produce un aumento de la actividad
metabólica aumentando el gasto energético
Actualmente se están desarrollando métodos
biotecnológicos para obtener leptina
Se han hecho algunos trabajos inyectando leptina
obteniéndose resultados satisfactorios
No es la Panacea como se creía en un comienzo