Tecken till farliga infektioner

Percy Nilsson Wimar BUMS, SUS

Infektioner är livsfarliga!

(Causes of deaths in children <5 years, 2008 WHO) • Ca 8 miljoner barn <5år dör • Infektioner orsakar ca 60% av dödsfallen

•

Källor:

Data till sammanställningarna är hämtade från Statistiska centralbyråns historiska statistik, Bidrag till Sveriges officiella statistik (BISOS), Demografiska databasen (tabellverket), kyrkböcker och Gunnar Samuelsson: Lantvärnet 1808-09, Uppsala 1944.

Mortalitet hos barn i Sverige p g a infektioner (Socialstyrelsen dödsorsak 1 månad-14 år)

• 2007 av totalt 234 döda 27 A-B, I5, G4, J8

(10%)

• 2008 av totalt 237 döda 32 A-B, I5, G4, J8

(15%)

• 2010 av totalt 249 döda 37 A-B, I5, G4, J8

(15%)

Mortalitet hos barn(1 mån-14 år) p g a infektioner

(Ladhani PIDJ, 2010) • England 2003-2005 • n=1368, 20% av totalmortaliteten • 50% riskbarn (prematuritet < 1 år, CP 1-4 år, >4 år malignitet.

• Sepsis 46%, luftvägsinf 30%, meningit 16% • 59% bakteriella infektioner (Mnc 28%, Pnc 18%, GBS 5%, GAS 4%, Pertussis 9 barn) • 31% virus (RS 16%, Adeno 13%, Influensa 12%, CMV 10%.

Barn som vårdats inneliggande för bakteriella infektioner (Stockholm, M Eriksson)

Infektionspanoramat förändras med tiden

• HIB vaccin 1994 • Konjugerat pneumokockvaccin 2009 • Meningokockvaccin ?

• Resistensutveckling

• Source: R.A. Adegbola et al., "Elimination of Disease from The Gambia after the Introduction of Routine Immunization with a Hib Conjugate Vaccine: A Prospective Study,"

Haemophilus Influenzae Lancet

366 (2005): 144-50.

Type B (Hib)

Serogroup of S pneumoniae recovered from middle ear fluid of North American children.

År

Blododlingar på barn<18 år i Malmö – Lund 2009-11

Ort Totalt antal tagna blododlingar Antal odlingar tagna på neonatal, onkologen och IVA Antal odlingar när neo, onk & IVA exkluderats 2009 2010 2011 Lund Malmö Lund Malmö Lund Malmö 1450 778 1439 949 1496 875 976 318 964 327 946 285 474 460 475 622 550 590

Figur 6.

Tabell över blododlingar tagna Malmö respektive Lund; fördelning över de tre åren som inkluderas i studien, samt antal sedan neonatal, onkologen och IVA exkluderats.

Exklusive neonatal, onkolog, IVA

De vanligaste bakterierna

• S aureus (97) • E coli (24) • S pneumoniae (17) • GBS (9) • Övriga: E faecalis, Klebsiella pneumoniae, K oxytoca, Salmonella (bara i Malmö), H influenzae, GAS, M catharalis, P aeruguinosa, Kingella Kingae

Resistens hos de vanliga bakterierna

• S aureus (n=97): ingen MRSA • E coli (n=24): 3 ESBL • S pneumoccus (n=17): 2 PNSP • Klebsiella (n=16): 1 ESBL • GAS (n=4) alla känsliga • GBS (n=9): 2 erytromycin/klindamycin R

Barn med kronisk sjukdom

Omaha beach 1944

Hög risk: Akut till sjukhus Ett rött symtom räcker för rött ljus Medelhög risk: Hem med säkerhetsnät eller till sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus Låg risk: Kan åka hem med eller utan behandling

Låg risk: Kan åka hem med eller utan behandling

Föräldrarna och barnet kan gå hem (med eller utan antibiotika). Ge allmänna råd om vätska och/eller febernedsättande.

Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om:

• de upplever att barnet försämras • de är oroliga för att de inte kan ta hand om sitt barn

Medelhög risk: Hem med säkerhetsnät eller till sjukhus Ett gult symtom räcker för gult ljus

• Ibland remiss till barnakut eller handläggning i samråd med barnläkare. • Om handläggning sker enbart i primärvård bör primärvården ansvara för uppföljning oavsett om antibiotikabehandling initieras eller inte.

– Klart besked om hur uppföljningen ska ske – Information om symtom och tecken som var avvikande vid den initiala bedömningen – Muntlig (och helst också skriftlig) information om varningssymtom samt hur de vid behov kan få snabb kontakt med vården igen

• Ge barnet vätskeintag nog för att kissa (2 4 ggr/d) • Vara vaksam på att barnet inte blir slöare • Väcka barnet: Vaknar det helt? Ger det god kontakt?

Föräldrarna ska rådas att söka på nytt om:

• De upplever att barnen försämras • Nytillkomna symptom • Oro för barnets allmäntillstånd

Hög risk: Akut till sjukhus Ett rött symtom räcker för rött ljus

Kontakta alltid barnklinik om allvarligt sjukt barn ska transporteras till sjukhus

Vid livshotande urakuta tillstånd (osäker/ofri luftväg, sänkt medvetande eller medvetslöshet): Ring 112 och begär vägambulans eller helikopter till sjukhus.

Allmäntillståndet

Medelhög risk Hög risk Låg risk

Svarar normalt på sociala signaler Lättväckt Alert Nöjd/Ler Starkt normalt skrik eller skriker inte Svarar inte normalt på sociala signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt aktivitetsnivå Missnöjd Reagerar inte på undersökningen Vaknar inte eller väcks men somnar igen Allvarligt sjuk enligt föräldrarna Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr

Allmäntillstånd

Låg risk

Svarar normalt på sociala signaler Lättväckt Alert Nöjd/Ler Starkt normalt skrik eller skriker inte

Allmäntillstånd

Medelhög risk

Svarar inte normalt på sociala signaler Trött, hängig men vaken Nedsatt aktivitetsnivå Missnöjd

Hög risk

Allmäntillstånd

Reagerar inte på undersökningen Vaknar inte eller väcks men somnar igen Allvarligt sjuk enligt föräldrarna Skriker svagt, gällt eller kontinuerligt, gnyr

Vitalparametrar

På febrila infekterade barn, mät följande: • Temperatur (feber) • Andningsfrekvens • Hjärtfrekvens • Kapillär återfyllnadstid • Mät också eventuellt POX (pulsoximetri)

Andningsfrekvens

Ålder <2 månader 2-12 månader 1-2 år 3-5 år ≥6 år Takypné >60 >50 >40 >35 >30 Normal 30-50 25-45 20-35 16-24 14-20

Hjärtfrekvens

Ålder <1 1-2 3-4 5-12 Takykardi >160 >150 >140 >120 Normal 80-140 75-130 70-115 65-110

Kapillär återfyllnadstid

Normalt < 3 sekunder ≥ 3 sek indikerar försämrad perifer cirkulation och kan ses t.ex. vid dehydrering eller chock

CRT = Capillary Refill Time

• Pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över nagelbädden) • Släpp snabbt • Mät tiden tills blodet kommit tillbaka

POX = pulsoximetri

• POX = ”saturation” = SaO2.

• Barn med förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan.

• Normalvärde ≥ 95 % • Om POX ≤ 92 % till sjukhus med O2 under resan • Sträva efter att hålla POX > 92 % • Misstänker du att pulsoximetern visar fel? Pröva den på ditt eget finger!

• Alla vårdcentraler ska ha en barnsensor till sin POX!

Sammanfattning vitalparametrar

• Normal färg på hud, läppar och tunga • Normal andning • Normalfuktig munslemhinna • Dricker/ammar • Normal hjärtfrekvens

Sammanfattning vitalparametrar

• Anamnes på blekhet • Näsvingespel • Takypné • Torra slemhinnor • Dricker/ammar dåligt • CRT 2- 3 sek • Kissar lite • Tillfällig takykardi

Sammanfattning vitalparametrar

• Blek, askgrå, marmorerad, blå • Gruntning • Takypne – Måttliga eller svåra indragningar • Torra slemhinnor • Dricker/ammar mycket dåligt • CRT ≥ 3 sek • Kissar lite/inget • Nedsatt hudturgor • Ihållande takykardi

Diagnostiska test

Vid påverkat allmäntillstånd eller hotande komplikationer kan CRP ge vägledning men vid okomplicerade infektioner utan allmänpåverkan har testet ringa värde. LPK tillför sällan något i den akuta situationen.

Allvarliga infektioner

Nedre luftvägsinfektion

Feber, hosta, takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan dock saknas!

Urinvägsinfektioner med feber

Barn med feber ≥ 38.0 °C och oklar infektion eller symptom på UVI ska testas med urinsticka Patienter med hög UVI (pyelonefrit) har temp > 38,5 och förhöjd CRP (> 20-30). Allmänpåverkade barn bör remitteras till sjukhus.

Febril UVI bör utredas på barnklinik.

Skelett/ledinfektion

Feber och fokal belastnings- och rörelsesmärta. Svullnad av led eller extremitet ses ibland. Barnen har feber och förhöjt CRP. Osteomyelit kan ge skador på det växande skelettet och även ge sepsis. Alla barn med feber och fokal skelettsmärta bör remitteras till sjukhus.

Svåra hudinfektioner och feber

• Hudinfektion med akut insjuknande ,svår smärta och pulsstegring kan vara tecken på begynnande djup streptokockinfektion och ska till sjukhus. • Svår smärta är ett alltid ett viktigt observandum vid hudinfektioner och bör föranleda extra vaksamhet. Akut remissfall!

Meningit

Spädbarn

– irritabilitet, ovilja att äta – tecken till dålig perifer cirkulation med blekgrå hudfärg – högt skrik som uttryck för smärta – eventuellt nackstelhet och buktande fontanell (senare tecken) – vid meningokockinfektion, bensmärtor (tidigt tecken) och petekier (sent tecken)

Meningit

Äldre barn

- ospecifika symtom som feber, huvudvärk, kräkningar, diarré, irritabilitet och aggressivitet. - varierande vakenhets- och uppmärksamhetsgrad kan göra att sjukdomsbilden ofta är svår att tolka

Mastoidit

Vanligaste komplikationen till AOM.

Observera att framförallt hos små barn kan en otitkomplikation uppträda så snabbt att aktuell AOM diagnostiseras samtidigt som komplikationen! Akut remiss till öronklinik (ev. barnklinik om öronjour saknas).

Ethmoidit

- medial svullnad och rodnad av ögonlocken, särskilt det övre i kombination med purulent snuva och ansiktssmärta ibland men inte alltid feber - initialsymptomen kan vara förvånansvärt lindriga men kan progrediera snabbt - operation kan krävas inom ett par timmar vid visuspåverkan - misstänkt ethmoidit remitteras till ÖNH eller barnklinik även om status är beskedligt

Peritonsillit

• cellulit eller abscessbildning peritonsillärt • ensidiga tilltagande halssmärtor, sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber ochgapsvårigheter • obehandlad infektion kan snabbt leda till andra livshotande komplikationer • Vid misstänkt peritonsillit skall barnet remitteras till ÖNH

Epiglottit, krupp och laryngotracheit

• diagnostik av larynx krävs för att snabbt ställa diagnosen. • Hib-orsakad epiglottit är numera mycket sällsynt hos vaccinerade barn • krupp är vanligt vi flertalet virusorsakade övre luftvägsinfektioner som para-influensa, RS-virus, influensa etc. Dessa barn har inte en septisk bild och är inte allmänpåverkade i övrigt.

Mjukdelsinfektioner i ansikte

• kan dels ge upphov till intrakraniell spridning och dels ge svullnader som påverkar sväljning och andning • antibiotikabehandling kan behöva kombineras med kirurgi • tandinfektioner kan orsaka svullnader och abscesser med allmänpåverkan. • Remissfall till barnklinik.

Triagering

• Rådgivningsstödet 1177 ( www.1177.se

) • Det nationella systemet för sekundärtriage av sjuka barn, retts p, har som syfte att prioritera barnen i väntan på läkarbedömning. Används på sjukhusens akutmottagningar. Anpassning i syfte att primärtriagera är gjort på Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Länk: http://www.sahlgrenska.se/sv/SU/Vardgivare/metts-p/ • ”Feverish illness in children” ( http://www.nice.org.uk/CG047 ) från det brittiska NICE är huvudkälla för dessa rekommendationer

Säkerhetsnät

Vitalparametrar

• • • • • • Temperatur (feber) Andningsfrekvens Hjärtfrekvens Kapillär återfyllnadstid Mät också eventuellt: 5. POX (pulsoximetri)

Feber

Flertalet av följande fall ska akut till sjukhus: Spädbarn < 3 månad med feber ≥ 38 oC: Spädbarn 3-<6 månad med feber ≥ 39 oC Barn i alla åldrar med feber > 41.0 oC (hyperpyrexi) Spädbarn (<1 år) med temp < 36 oC (hypotermi)

Ålder

Andningsfrekvens

Takypné (andetag/minut) Normal andningsfrekvens

<2 månader 2-12 månader 1-2 år 3-5 år ≥6 år >60 >50 >40 >35 >30 30-50 25-45 20-35 16-24 14-20

Ålder (år)

<1 1-2 3-4 5-12

Hjärtfrekvens

Takykardi (hjärtslag/minut) Normal hjärtfrekvens

>160 >150 >140 >120 80-140 75-130 70-115 65-110

Kapillär återfyllnadstid

• CRT ≥ 3 sek indikerar försämrad perifer cirkulation och kan ses t.ex. vid dehydrering eller chock • Pressa din tumme i minst 5 sekunder mot barnets hud (bäst över sternum, på mörkhyade barn över nagelbädden) • Släpp snabbt • Mät tiden tills blodet kommit tillbaka

5 POX = pulsoximetri

• Är indicerat om barnet har förhöjd andningsfrekvens eller annan andningspåverkan.

• Normalvärde: ≥ 95 % • Om POX ≤ 92 %: Till sjukhus med O2 under resan • Sträva efter att hålla POX > 92 % • Misstänker du att pulsoximetern visar fel? Pröva den på ditt eget finger!

• Alla vårdcentraler ska ha en barnsensor till sin POX! • Syrgasmättnaden kan vara god trots ett högt luftvägshinder

Sammanfattning vitalparametrar

Normal färg på hud, läppar och tunga Anamnes på blekhet Normal andning Näsvingespel Takypné 6-12 mån >50/min >12 mån >40/min POX ≤95 % Krepitationer Blek, askgrå, marmorerad, blå Gruntning Takypne > 60/min Måttliga eller svåra indragningar POX: <92 % Normalfuktig munslemhinna Dricker/ammar normalt Torra slemhinnor Dricker/ammar dåligt CRT 2- 3 sek Kissar lite Torra slemhinnor Dricker/ammar mycket dåligt CRT ≥ 3 sek Kissar lite/inget Nedsatt hudturgor Normal hjärtfrekvens Tillfällig takykardi Ihållande takykardi

Diagnostiska test

• CRP • Det behöver helst ha gått 24 timmar från debut av symptom innan man mäter CRP • CRP <20 och avsaknad av lokala symtom talar emot bakteriell genes • Vissa lokala allvarliga infektioner som t.ex. mastoidit och ethmoidit behöver inte ge kraftigt förhöjt CRP tidigt i förloppet • Vid infektion och CRP > 80 mg/ml ökar sannolikheten för bakteriell infektion • Vid CRP mellan 20-80 mg/L avgör symtom och status uppföljning och fortsatt handläggning • Vid misstanke om urinvägsfokus talar CRP > 25-30 mg/ml för hög UVI. • Procalcitonin är ännu inte något att använda utanför intensivvården

Nedre luftvägsinfektion

• barn < 6 månader gamla • takypné >50/min <12 mån och >40/min >12 mån • kvidande eller gnyende andning (”grunting”) • kraftiga indragningar mellan revbenen och/eller i jugulum • cyanos eller SaO2 ≤ 92 % • dricker dåligt eller kräks upp drycken • svår dehydrering (när kissade barnet senast?) • omtöckning • tecken på sepsis: påverkat allmäntillstånd (”toxiskt” utseende), extremt blek eller blåblek, slapp muskeltonus.

Urinvägsinfektioner (UVI) med feber

• Barn med feber ≥ 38.0 °C och oklar infektion eller symptom på UVI ska testas med urinsticka • Mittstråleurin är att föredra, även på spädbarn, men urin på gasväv i blöja (”pad”) är ett alternativ i primärvården • För att minska risk för kontamination bör urinrörsmynning och genitalia tvättas med tvål och vatten före provtagning

Urinsticka

• Urinodla vid akut infektion och: • positiv nitrit och/eller leukocytesterastest • feber av oklar orsak hos barn < 3 månader (även om urinsticka är normal) • feber av oklar orsak hos barn med ökad risk för allvarliga infektioner

Skelett/ledinfektion

Allvarliga ÖNH infektioner

• • • • •

Mastoidit Ethmoidit Peritonsillit Epiglottit, krupp och laryngotracheit Mjukdelsinfektioner i ansikte

Triagering