Transcript Osteomyelitis and Septic arthritis นพ.สุรพงษ์ ลีโทชวลิต 8 กันยายน 2551

Osteomyelitis and
Septic arthritis
นพ.สุ รพงษ์ ลีโทชวลิต
8 กันยายน 2551
Complication
 Sepsis,
Toxic shock
 disability and deformity
Classification

Age group




Neonate
Childhood
Adolescent
Duration of symptom



Acute
Sub-acute
Chronic
Classification

Route of infection




Hematogenous system**
Direct inoculation :Open Fx, operation,
skin puncture
Soft tissue infection
Causative organisms


Pyogenic organisms**
granulomatous
Natural history and Pathogenesis of
Acute hematogenous osteomyelitis
 Almost at “metaphysis”
lower extremities > upper extremities 5 เท่า โดยเฉพาะที่
distal femur และ proximal tibia
 metaphysis (no phagocytosis cell) ≠ diaphysis
(diaphysis = reticuloendothelial tissue + phagocytosis
cells)

Source of infection

Blood circulation :


infection in Oral, Throat, Ear, Gastrointestinal tract, Urinary
tract, Skin and soft tissue
Trauma (30-50%)
หกล้ม กระแทก
 Minor trauma
Caution : in infant < 18 month มักเกิด septic arthritis ร่ วมกับ
Osteomyelitis

Pathogenesis
Source of Infection
Blood stream
Metaphysis
Venous stasis
Bacterial colonization
Inflammation: acute osteomyelitis

First 24 hours

Vascular congestion
Polymorphonuclear leukocyte
infiltration
Exudation


Inflammation: acute osteomyelitis


2-3 day No treat with antibiotic
Intraosseus pressure  intense pain
 intravascular
thrombosis  ischemia
เด็กจะร้ องปวดมาก
Suppuration




4-5 days
Pus formation
Subperiosteal abscess
via Volkmann canals
Pus spreading




epiphysis
joint
medullary cavity
soft tissue
Necrosis




Bone death by the end of a
week
Bone destruction ← toxin
← ischemia
Epiphyseal plate injury
Sequestrum formation


small  removed by
macrophage,osteoclast.
large  remained
New bone formation



By the end of 2nd week
(10 – 14 days)
Involucrum (new bone
formation from deep layer of
periosteum ) surround infected
tissue.
If infection persist- pus
discharge through sinus to skin
surface Chronic osteomyelitis
joint capsule of 4 metaphysis cause of
osteomyelitis


Femoral head and neck ( hip )
Humeral head ( shoulder )

lateral side of distal tibia (
ankle joint )

radial head and neck ( elbow
joint )
Signs and Symptoms in infant
Drowsy
 Irritable
 Fails to thrive
 history of birth difficulties
 History of umbilical artery catheterization
 Metaphyseal tenderness and resistance to joint movement

Signs and Symptoms in child
 Severe pain
 Malaise
 Fever
 Toxemia
 History of recent infection
 Local inflammation
 Lymphadenopathy
pus escape from bone
Septic Arthritis
Natural History and Pathogenesis
of Septic arthritis
 Septic arthritis พบบ่อยที่ขอ้ ใหญ่ๆ มากกว่าข้อเล็ก เป็ น
single joint pain ยกเว้นใน neonate ที่พบมากกว่า 1 ข้อ
35 - 50 % พบที่ HIP
 20 – 25 % พบที่ Knee
 ที่เหลือเป็ น shoulder , ankle , elbow
etc

Source of infection

Same as hematogenous osteomyelitis :
Blood circulation
 Post operation
 Skin and tissue infection etc.

Complication
 Synovial fluid = good culture media
 Within 8 hr. loss of glycosaminoglycan
Wear and tear
synovitis
Cartilage destruction in 5 day
Signs and symptoms in newborn
 Clinical of septicemia : fever (36
- 74 %)
irritable, refuses to feed, rapid pulse
 Joint swelling
 Tenderness and resistance to movement of the
joint
 Look for umbilical infection
Signs and symptoms in children
acute pain in single joint ข้ อใหญ่ ๆ : hip.
 Pseudoparesis.
 Swelling and inflammation of the joint.
 Child looks ill.
 Limit movement of the joint.
 Look for a source of infection : toe, boil, otitis media

Diff. diagnosis
Toxic synovitis เจ็บมากเป็ นบาง direction ของการเคลื่อนไหว
แค่ทา Rolling test เบาๆ ก็เจ็บมาก flex เพิม่ , extend หรื อ rotate
ไปทางไหนก็เจ็บไปหมด
 Toxic synovitis ( transient synovitis ) มักจะเดินได้แต่กะเผลก
Rolling test ไม่เจ็บ เจ็บเฉพาะทา internal ratation
 Juvenile rheumatoid arthritis จะเห็นข้อบวม แดง ร้อน ไม่ค่อย
เจ็บมากเท่าไร ยังขยับข้อได้ดีพอควร ไม่ look sick กินได้ เล่นดี
อยู่

Diff. diagnosis
Cellulitis จะเจ็บที่ผิวหนังภายนอก มีบวม แดง ร้อน ให้เห็นชัด
แต่ขยับเคลื่อนไหวข้อไม่เจ็บ
 Pyomyositis เด็กจะเจ็บตรงกล้ามเนื้ อที่เป็ น กล้ามเนื้ อที่พบบ่อย
คือกล้ามเนื้อต้นขา ทาให้เดินไม่ค่อยไหว มีไข้ ต้นขาบวมลึกๆ
อุ่นๆ
 Psoas abscess เจ็บที่ขาหนี บและท้องน้อย เดินได้แต่ตอ
้ งงอข้อ
สะโพกไว้ตลอด

Investigation after admit
CBC
 U/A
 ESR
 aspirate ข้ อ หรื อ bone ( metaphysis )
 Gram stain of synovial fluid
 C/S
 Plain film

Physis destruction with avascular necrosis of
femoral head
Investigation : Plain film
มักจะเปลีย่ นแปลงหลังจากการติดเชื้อนานกว่ า 10 วัน
 เริ่ มจาก periosteal new bone formation rarefaction,
area of lytic and sclerotic lesion, sequestrum and
involucrum.
 ควรเริ่ มให้ การรั กษาทันทีก่อนจะเห็นการเปลีย
่ นแปลงใน
ภาพถ่ าย X-ray

Investigation: ultrasound
Ultrasound :
ช่วยบอกว่ามี effusion ในข้อได้ ในบางครั้งก็บอกได้วา่
เป็ น multiecchoic ซึ่งอาจจะหมายถึง Pus and fibrin มีการ
ใช้ ultrasound ในการช่วยบอกตาแหน่ง ของการเจาะดูด
และ follow up ดูวา่ effusion ลดลงหรื อไม่ หลังให้การ
รักษา
Investigation: MRI
ข้ อบ่ งชี้ : infection ที่ spine หรื อ กรณี สงสัยว่าจะเป็ นโรค
อย่างอื่นมากกว่า เช่น tumor MRI
 ใน Osteomyelitis

จะเห็นมีการลดลงของ marrow signal intensity ใน T1 wieghted
images
 หรื อ การเพิม
่ ขึ้นของ marrow signal intensity ใน T2 weighted
images สาเหตุจาก marrow fat ถูกแทนที่ดว้ ย inflamatory cells
และedema

Investigation: CT scan
 เห็น extent ของ bone destruction ได้ดี

ช่วยในการวางแผนการผ่าตัด exposure
โดยเฉพาะ Osteomyelitis ของ spine หรื อ pelvis
Investigation : Bone Scan

ใช้ในกรณี ที่ไม่สามารถ locate lesion ใน early stage หรื อมีหลาย
จุด(foci)
 99m TC-HDP

- sensitive
- not specific
แบ่ งเป็ น 2 phases


vascular phase warm (hot) uptake ขึ้นกับเลือดที่มาpool ตาแหน่งที่มี
swelling & inflamation มาก
ต่อมาเป็ น osseous phase ซึ่ง warm (hot) uptake จะเห็นตรง bone ที่มี
lesion การเจาะข้อหรื อเจาะ bone ไม่ได้ทาให้ผล bone scan เปลี่ยนแปลง
Investigation : Aspiration
confirm diagnosis
 ต้ องเจาะก่ อนให้ Antibiotic
 smear for cell and organism
 culture and sensitivity test

Synovial fluid cells count analysis
Early case :WBC 25,000 – 50, 000 / μL
 Late case : WBC count >50000 / μL (Juvenile rheumatoid
arthritis พบได้เช่นกัน)
 > 3 day พบ PUS ควรจะผ่าตัดล้างข้อทันที เพื่อเอา debris
tissue, fibrin exudate และenzymes ย่อยสลาย cartilage ออก

+ ใส่ close suction drainageไว้
Empirical treatment
Condition Organism Agent
Sepsis
Neonate
Organism
Agent
Staph A, Group A and B strep,
coliforms
Cloxacillin + gentamicin
H.flu, pneumococcus,
meningococcus
Cetriaxone or cefotaxime
Group B strep, staph, coliforms
Cloxacillin + gentamicin
Infant
H flu, staph A, group A and B strep
Cefotaxime
Child
Staph. aureus
Cloxacillin
Neonate
Group B strep, staph A, coliforms
Cloxacillin + gentamicin
Infant / Child
Staph. aureus
Cloxacillin
Through shoes
Pseudomonas
Cetaxidime + gentamicin
Barefoot
Staph. aureus
Cloxacillin
Staph. aureus
Cloxacillin
Infant
Septic Arthritis
Neonate
Osteomyelitis
Nail puncture
Discitis
Antibiotic treatment
Age
Pathogen
Drugs
1.Healthy Neonate
(< 1 mo)
-Staphylococcal Gr. B
infection
- cloxcillin 50 mg/kg/day
2. Infant and children
-Staph. Aureus
-Gram neg. infection
-Haemophilus
infection
-2nd generation
Cephalosporins or
Amoxycillin with
clavulanic acid
3. Adolescent (11 – 15 -Staph. Aureus
years)
-Neisseria gonorrhea
150 – 200 mg/kg/day IV
divide q 4 – 6 hr.
max 12 gm./day
4.Sickle-cell patient
- Co-trimoxazole
- Amoxycillin with
clavulanic acid
-Salmonella infection
Antibiotic treatment


Cloxacillin dose ที่ให้คือ 150 – 200 mg/kg/day IV โดยแบ่งให้
ทุก 4 – 6 ชัว่ โมง สู งสุ ดไม่เกิน 12 gm./day (Neonate ลด dose
เป็ น 50 mg/kg/day)
Gentamicin ใช้กบั Gram negative rod ได้ผลดี dose ที่ให้ 2.5
mg/kg/8 to 24 hr. ปรับตามค่า Cr.

Gentamicin มักจะให้ร่วมกับ Cloxacillin ในระยะแรกที่ยงั ไม่รู้เชื้อ
และถ้าจาเป็ นต้องให้นานกว่า 1 สัปดาห์ ต้องระวัง Nephrotoxicity
เจาะ BUN, Cr ทุก 3-4 วัน ถ้าสู งขึ้นต้องหยุดยา
Antibiotic treatment
Cefotaxime 100 – 200 mg/kg/day IV แบ่งให้ทุก 6 – 8 ชัว่ โมง
(Neonate ลด dose เป็ น 50mg/kg/day แบ่งให้ทุก 8 – 12 ชัว่ โมง)
หรื อ Ceftriaxone 50 – 100 mg/kg/day แบ่งให้ทุก 12 ชัว่ โมง ใช้
ได้ผลดีกบั H.influenza , Salmonella, Neiserria gonorrhea
 อาจใช้ Cefazolin 100 – 150 mg/kg/day แบ่งให้ทุก 8 ชัว
่ โมง
แทน Cloxacillin ได้
 กรณี แพ้ยากลุ่ม penicillin ให้ใช้ Clindamycin 30 – 40
mg/kg/day

Criteria Switch antibiotic IV to Oral
Compliance of patient
 Clinical sign and symptom: Fever <38 C (>72 hr.) , reduce
pain ,
 CRP lower to normal
 Switch to High dose oral antibiotic : Cloxacillin , cefazolin
 Cloxacillin , Cephalexin 100 – 150 mg/kg/d divided qid
maximum dosage : 4 g/d

Clinical improvement
Acute osteomyelitis
Septic arthritis
7 day
2-3 day
Fever improvement
Early treatment (<48 hr)
Delay treatment
2-3 weeks
Total time treatment
3-6 weeks
2-4 weeks
Subacute osteomyelitis







อาการไข้ไม่ชดั เจน
เจ็บกระดูกพอทนได้
ถ้าเป็ นที่ขาจะเดินได้แต่กะเผลก
สภาพทัว่ ไปของเด็กดีกว่า
ESR สู งไม่มาก CRPไม่สูง
Hemoculture ไม่ข้ ึนเชื้อ Plain
film จะเห็น lytic lesion with or without sclerotic border มักพบที่
metaphysis
Chronic osteomyelitis


เกิดจากการ delay diagnosis and treatment ของ Acute osteomyelitis
ทาให้มี sequestrum,involucrum และ chronic sinus drainage โดยทัว่ ไป
sequestrum จะเห็นได้ชดั เจนใน plain film
การรักษา
ผ่าตัด debridement, sequestrectomy, saucerization
 ร่ วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ IV pre OP และ post OP ต่ออีก 7 วันเปลี่ยนเป็ นยา
กิน high dose ต่อจนครบ 6 สัปดาห์ หรื อจน ESR < 25
สิ่ งสาคัญ คือต้อง remove sequestrum ซึ่งเป็ น dead bone ไม่มี blood supply ทา
ให้ยาและphagocytic cells ไม่สามารถเข้าไปกาจัดเชื้อโรคที่หลบซ่อนอยูไ่ ด้

ขอขอบคุณ

ภาพจาก presentation ของ ผศ.นพ.ยงศักดิ์ หวังรุ่ งทรัพย์
ภาควิชาออร์โธปิ ดิกส์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
Thank you
for your attention