Transcript PATOLOGIA MALIGNA DE CUELLO UTERINO • Dr. José Lattus O.

PATOLOGIA MALIGNA DE
CUELLO UTERINO
• Dr. José Lattus O.
1
PERCEPCIÓN DEL RIESGO DE
ENFERMAR DE LAS MUJERES.
PERCIBIDO
•
•
•
•
•
Enfermedad coronaria
4%
Cáncer de mama
46 %
Cáncer de ovario y útero 3 %
Todos los cánceres
16 %
SIDA
4%
REAL
50 %
4%
2%
3%
1%
2
LESIONES PREINVASORAS DEL
CUELLO UTERINO
El CaCU es una enfermedad transmitida sexualmente.
Las mujeres con inicio sexual precoz, con varios compañeros sexuales o
cuyo compañero no es monógamo (aunque ella lo sea), o que ha
tenido una pareja sexual con CaCU y mujeres que presentan herpes,
HPV, VIH, así como fumadoras , son consideradas de alto riesgo para
este tipo de cáncer . Otros factores son la pobreza, las emigradas , que
no acuden a controles etc. El objetivo de detección selectiva citológica
es identificar la paciente con NIE y no el Ca invasor, un número
significativo de mujeres desarrolla lesiones intraepiteliales poco
tiempo después del inicio de las relaciones sexuales.
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EPIDEMIOLOGÍA
• Chile es el tercer país de América con alta tasa de
mortalidad por CaCU, esta tasa es de 13.7 por 100.000
mujeres.
• El CaCU ocupa el tercer lugar de causa de muerte por
cáncer.
• Se estima que la incidencia anual es de 1500 casos nuevos.
• El 14% de los egresos hospitalarios por tumores malignos
se debe CaCU.
• 800 mujeres mueren al año por esta causa.
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• Lesiones preinvasoras tienen una prevalencia global de 1015%
• NIE I : máxima prevalencia entre 15 y 30 años. El 1%
persiste.
• NIE II: frecuencia creciente hasta los 34 años. El 1%
persiste.
• NIE III: frecuencia creciente hasta los 49 años. El 15%
progresa a cáncer.
• La edad media de pacientes con cáncer in situ es 10-15
años menor que las pacientes con cáncer invasor.
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ANATOMIA PATOLOGICA
• El cérvix está tapizado de epitelio escamoso maduro (ectocérvix)
y por epitelio simple mucosecretor (endocérvix)
• El punto de unión de ambas superficies se denomina unión
escamocolumnar.
• Zona de transformación se denomina al área que surge tras la
migración fisiológica de la unión escamocolumnar, desde su
posición primitiva en el periodo reproductor hasta su posición
definitiva en la menopausia.
6
7
• Como consecuencia de la
irritación
crónica cervical se produce una metaplasia
escamosa
adaptativa
del
epitelio
mucosecretor
en
la
zona
de
transformación.
• El epitelio metaplásico esta especialmente
expuesto a la malignización.
• La NIE surge sobre el epitelio escamoso
metaplásico de la zona de transformación
y se extiende en forma lateral sin atravesar
la membrana basal.
• Usando la tinción de George Papanicolau
en células obtenidas de la zona de
transición y el canal endocervical se
pueden detectar los estadíos precursores de
la enfermedad.
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• Citología de Papanicolau es un
mecanismo de detección selectiva
debe iniciarse junto con el inicio
de la vida sexual o desde los 18
años. El grupo de riesgo es de 25
a 65 años.
• Meta:
cobertura
de
80%
disminuye 50% la mortalidad.
• Cobertura actual: 65% Santiago.
35% Chile.
• Grupos objetivo: mujer que nunca
se ha hecho el PAP mayor de 35
años, PAP atrasado, mujer que
debe repetirse PAP.
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Clasificación de las NIE
• En 1989 se implementó el Sistema Bethesda para notificación
citológica de lesiones premalignas de las células epiteliales. Varias de
las recomendaciones tienen un impacto importante en el tratamiento
clínico:
• 1)Valoración de la idoneidad de la muestra. Si hay falta de células o
material extraño en el frotis que no lo hagan satisfactorio, debe
informarse al médico.
• 2)Infecciones: el Bethesda System enumera las infecciones cuya
presencia puede sugerirse por la citología.
• 3) Anomalías de las células epiteliales:
•
a)ASCUS: se incluye el PAP atípico, atrofia, etc.
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b) Lesiones intraepiteliales escamosas
• l) LIE de bajo grado: incluye los casos
con cambios celulares asociados con displasia
leve ( NIE I ) y HPV.
• 2) LIE de alto grado: NIE I y II.
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MACRO Y MICROSCOPIA DE LA NIE
Aspecto colposcópico
Variaciones de lo normal: pólipos, inflamación, cambio
atrófico.
• Aspecto punteado rojizo: capilares dilatados que terminan
en la superficie, y sus extremos se observan como
acumulación de puntos. Causas: NIE.
• Mosaico: o recuadrado o cuadriculado, coalescencia de
muchos vasos terminales que rodean bloques de epitelio
anormal que se tiñe de blanco por el ác. Acético.
• Leucoplasia: causas HPV, NIE queratinizado, carcinoma
queratinizante, traumatismo crónico. Se debe tomar biopsia
porque debajo de la capa de queratina puede existir un
carcinoma.
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Epitelio metaplásico
Leucoplasia distrófica
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MICROSCOPIA
• La NIE consiste en una proliferación atípica que
sustituye progresivamente todos los estratos del
epitelio.
• Los tres parámetros histológicos claves son:
• Atipía celular : pleomorfismo nuclear e hipercromasia.
• Atipía arquitectural : signo de pérdida de la
maduración.
• Actividad proliferativa : presencia de figuras mitóticas
suprabasales.
• NIE I : 10-15 % progresan a NIE II o III ,y sólo el 1%
progresa a cáncer.
• El 85% de las NIE que progresan a NIE III se asocia a
HPV.
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RELACION ENTRE NIE Y HPV
• Los virus papiloma infectan los epitelios escamosos y cutáneos, en el
tracto genital y respiratorio superior es donde tienen relevancia como
precursores de cáncer.
• Se ha encontrado virus HPV en más del 90% de los carcinomas de
cuello.
• Presencia de HPV (ADN o proteinas de la cápside) en el 90% de las
NIE.
• Reproducción experimental de lesiones similares a NIE tras la
infección por HPV.
• RR de desarrollar CACU en la población de mujeres HPV positiva es
146 veces mayor que la población control.
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CLASIFICACIÓN DE LOS HPV DE
ACUERDO CON LA CAPACIDAD
ONCOGÉNICA
• Tipo de HPV:
• 6-11-42-44.
• 31-33-35-51-5258.
• 16-18-32-45.
• Capacidad
oncogénica
• Baja
• Intermedia
• Alta
Papilomas
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• Los acontecimientos celulares que se produzcan
por la infección por HPV
determinarán el
desarrollo de dos cuadros anátomo-clínicos
radicalmente distintos: infección vírica crónica o
proliferación celular.
• El HPV que infecta al queratocito tiene tres
opciones. Infección latente, infección episomal,
no integrada en el ADN del huésped (la
replicación del ADN vírico y de la cápsula se
manifiesta microscópicamente como coilocitosis),
y la integración en el ADN en que la célula
infectada pierde su fenotipo.
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18
Prevalencia estimada de la infección
genital por VPH en los Estados Unidos
1% Verrugas genitales
4%
10%
Infección subclínica detectada con el colposcopio
Infección subclínica detectada con sondas de
ADN o ARN
Infección previa constatada por anticuerpos
60%
Sin infección actual ni previa
25%
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Koutsky, Am J Med. 1997
Localización de las verrugas
genitales en la mujer
U
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C
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llo
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A
no
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Pe
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(n=500)
Va
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a
100
90
80
70
Porcentaje 60
de pacientes 50
40
afectadas
30
20
10
0
Chung y cols., Arch Dermatol, 1984
20
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DEL
HPV
• Curación y
eliminación del virus.
• Curación e infección
latente.
• Lesión intraepitelial de
• PROGRESIÓN:
bajo grado.
NIE de alto grado.
Carcinoma infiltrante.
Las lesiones causadas por los tipos virales 16,18,45 y 56 son
presursoras de CA CERVICAL independiente del grado morfológico.
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DIAGNOSTICO CITOLOGICO HPV
COLPOSCOPIA
• Normal
• Sospechosa:
(control en 6 meses)
biopsia dirigida
• positiva: escisión o control.
• negativa: control en 6
meses.
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CITOLOGIA NIE I
• Colposcopia negativa
(-)
• citologia negativa
• Colposcopia positiva
(+)
• citologia positiva
• control anual
• biopsia
• tratar
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CITOLOGIA NIE II
COLPOSCOPIA
+
BIOPSIA
• Positiva
• Negativa
• tratar
• control en tres meses
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CITOLOGIA NIE III
COLPOSCOPIA
+
BIOPSIA
• Positiva
• Negativa
• tratar
• conizacion
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TRATAMIENTO DE LAS NIE.
METODO CONSERVADOR
• 1) CRIOTERAPIA: destruye el epitelio superficial del cuello al
cristalizar el agua intracelular (-20°a -30°), la técnica más eficaz es el
método de congelación, descongelación y congelación, lográndose
una esfera de 5 mm más allá del borde de la sonda.
• las tasas de curación se relacionan con el grado de la lesión y con el
tamaño de esta; las que cubren casi todo el exocérvix fracaso de 42%,
lesiones de menos de 1 cm fracaso de 7%. cuando no hay
compromiso glandular % de fracaso
• Indicaciones: NIE I, lesión pequeña, localización solo exocervical,
legrado endocervical negativo, y sin compromiso de glándulas
endocervicales por biopsia..
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• 2) LÁSER: se puede hacer un cono tan bueno como el
quirúrgico o electroquirúrgico. Se emplea cuando se ha
descartado lesión maligna, puede verse toda la lesión, y
legrado endocervical es negativo.
• Ventajas: se controla de manera precisa la profundidad y
la amplitud de la destrucción mediante visión directa por
colposcopía. Recuperación rápida.
• 3) RESECCIÓN CON ASA ELECTROQUIRÚRGICA
: diagnóstica y terapéutica simultáneamente, pero la
resección no debe realizarse antes de identificar una lesión
que requiera tratamiento. La tasa de recurrencia de las NIE
con este procedimiento es de 4%.
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METODOS RADICALES
• 4)
CONIZACIÓN: es diagnóstico y terapéutico, y tiene
la ventaja de ofrecer tejido para valoración posterior para
descartar cáncer invasivo.
• Esta indicada para pacientes con lesión de alto grado según
PAP bajo las siguientes condiciones: no se pueden
visualizar los límites de la lesión durante la colposcopía,
cuando no se observa la lesión escamocolumnar, los datos
histopatológicos del legrado son positivos para NIE II o
III, cuando se sospecha microinvasión con base en los
resultados de biopsia , colposcopía o citología, y cuando el
colposcopista es incapaz de descartar Ca invasivo.
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• 5)HISTERECTOMIA : actualmente se
considera demasiado radical para el tratamiento
de las NIE.
• Existen situaciones en que se considera válido
este procedimiento ( microinvasión, NIE en los
límites del cono quirúrgico, otros problemas
ginecológicos que requieran histerectomía, y
fobia al cáncer.)
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CANCER DE CUELLO UTERINO
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópicamente adopta tres patrones de crecimiento:
• Exofitico: (65%), en forma de masas fungosas, irregulares y
friables que en ocasiones crece dentro del canal cervical
creando la lesión en forma de barril.
• Endofitico: (35%), con crecimiento en profundidad e
infiltración del estroma fibroso adyacente.
• Tumor ulcerado : Suele erosionar el cuello sustituyéndolo por
una gran úlcera asociada con infección local secundaria.
Ambas pueden experimentar necrosis y desprendimiento
tumoral, apareciendo como lesiones de aspecto crateriforme.
30
Cáncer en fase destructiva
31
Lesión atípica sospechosa
Schiller confirma el Ca
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TUMORES MALIGNOS DE CUELLO
UTERINO
• I Tumores epiteliales:
•
A) Carcinoma de células escamosas:
•
1. No queratinizante de células Grandes.
•
2. Queratinizante de células Grandes.
•
3. De células pequeñas.
•
4 .Carcinoma verrucoso.
•
B) Adenocarcinoma: tipo normal, adenoma maligno,
mucinoso, papilar, endometrioide, de células claras,
adenoide quístico.
•
C) Carcinoma adenoescamoso.
•
D) Carcinoma de células pediculadas.
• II Tumores de tejido mesenquimal.
• III Tumores del conducto de Gartner.
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Cáncer exofítico
Ca exofítico papilar
Ca exofítico abigarrado
34
Ca ulcerado periorificial
Ca ulcerado hemorrágico
Ca endofítico
35
Sarcoma uterino exofítico
La misma imagen con filtro verde
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VIAS DE PROPAGACION
• Extensión local : parte proximal de la vagina, o
lateralmente al tejido parametrial, por contiguidad
o por mediación linfática directa. Este hecho se
traduce como un
endurecimiento tisular progresivo, estados más avanzados puede llegar a la
pared pélvica, y muy avanzado comprometer la
vejiga o el recto
• Diseminación linfática : a través de los plexos
paracervicales, tronco ilíaco externo hasta fosa
obturatriz, tronco ilíaco interno hacia ganglios
hipogástricos, y tronco posterior hacia los ganglios
presacros.
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• Diseminación vascular : las metástasis hepáticas,
pulmonares, óseas o raramente cerebrales, se
circunscriben a estados avanzados y tardíos de la
enfermedad y se presentan en el 20% de las
pacientes que fallecen por cáncer cervical.
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DIAGNOSTICO DE SOSPECHA
• Hemorragia genital acíclica, irregular e
intermitente, que a menudo se desencadena por
una acción mecánica directa sobre la superficie
cervical.
• Leucorrea sanguinolenta, oscura y de mal olor.
• Dolor sacro , disuria, hematuria, tenesmo rectal o
fístulas hacia la vagina.
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DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN.
ESTADIAJE PREQUIRÚRGICO.
ESTADIAJE PATOLÓGICO.
• Diagnóstico clínico: examen ginecológico vaginal
y rectal, preferentemente bajo anestesia, y con
valoración tanto del volumen tumoral como de la
extensión vaginal y parametrial.
• Exploraciones complementarias : pielografía
endovenosa, cistoscopía, rectosigmoidoscopía,
TAC, Resonancia magnética.
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Estadiaje patológico
• Es el patólogo (en aquellos casos en los que se
realizó tratamiento quirúrgico) quien establecerá el
estadiaje definitivo.
• Tanto el estadiaje prequirúrgico como el
patológico deberan conducir al clínico a la
clasificación por estadios propuesta por la FIGO
en 1995.
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CLASIFICACION DE ESTADIOS DE LA FIGO
• 0 carcinoma in situ (no rebasa la membrana basal)
•I
carcinoma limitado al cuello uterino.
• I A carcinoma invasivo preclínico
• I A 1 invasión del estroma inferior a 3 mm en profundidad
y menos de 7 mm de extensión horizontal
• I A 2 invasión en profundidad superior a 3 mm e inferior a
5 mm y extensión horizontal menor de 7 mm.
•I B
Lesiones clínicas limitadas al cérvix o preclínicas
mayores que las anteriores.
• I B 1 lesión menor de 4 cm en su diámetro mayor.
• I B 2 Lesión mayor de 4 cm de diámetro mayor.
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• II carcinoma extendido fuera del cérvix
• II A Extendido a vagina sin llegar al tercio inferior, sin
afección parametrial.
• II B Extensión al parametrio sin llegar a la pared pélvica.
• III Carcinoma extendido hasta la pared pélvica y/o al
tercio inferior de la vagina y/o causante de hidronefrosis o
anulación funcional del riñon.
• III A extensión al tercio inferior de la vagina
• III B extensión hasta la pared pélvica.
• IV extendido a los órganos pélvicos o metastásicos.
• IV A Compromiso de la mucosa de la vejiga o del recto.
• IV B Presencia de metástasis a distancia..
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COMPROMISO GANGLIONAR
• ESTADIO I
• 15-20 %
• ESTADIO II
• 25-40 %
• ESTADIO III
• Al menos 50% de
compromiso
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Manejo del ca invasivo
• Estadio IA:este tumor microinvasivo tiene escaso riesgo de
compromiso ganglionar y metastásico. El diagnóstico de
enfermedad microinvasora es hecho a través de una biopsia.
• Histerectomía total o piver I ( histerectomía extrafacial con
reflexión lateral de los ureteres , permite extraer todo el cuello
uterino). Si la profundidad es menor de 3 mm por biopsia en cono
con márgenes claros , sin linfadenectomía. Control con PAP cada 4
meses por dos años, luego cada 6 m. Por tres años, si PAP (-)
control anual. Sobrevida a los 5 años mayor al 95%.
En mujeres que desean la fertilidad es posible realizar un cono, si la
profundidad es menor de 3 mm.
• Radiación intracavitaria sola : Para mujeres que no son candidatas
quirúrgicas. Una o dos inserciones con tandem 10000-12500 cGy
dosis.
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• Estadio IB y IIA: la mayor parte de las pacientes con cáncer son
diagnosticadas en este estadio.
• El uso de cirugía o radioterapia produce similares resultados con
sobrevida a los 5 años de 80-90 %.
• La cirugía consiste en : histerectomía radical ( histerectomía total ,
resección de parametrios, resección de 3 cm de vagina, y resección de
ligamentos uterosacros). Linfadenectomía pélvica y lumboaórtica.
• La ooforectomía no es necesaria en mujeres premenopáusicas, pero
se debe practicar ooforopexia marcando los ovarios con ganchos de
plata para su identificación en caso de radioterapia.
• En mujeres con vida sexual activa es preferible a la radioterapia por la
estenosis que esta provocaría.
• Ganglios (-): PAP y colposcopía cada 4 m. Por dos años , luego cada 6
meses por tres años . Si PAP (-) control anual.
• Ganglios (+): Radioterapia y control igual al anterior.
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• Estadio IB y IIA
• Radioterapia:
• Después de la cirugía si la pieza operatoria presenta
márgenes comprometidos, o hay metástasis a ganglios
pélvicos o paraaórticos , se recomienda radiación de 5000
cGy por 5 semanas para reducir la recurrencia cuando hay
tres o más ganglios pélvicos comprometidos..
• Paciente con contraindicación de cirugía.
• Ca en etapa I pero con crecimiento endofitico dentro del
canal cervical (a menudo llamados en barrilete) que son
difíciles de resecar . Posterior a la radioterapia es
conveniente realizar histerectomía simple
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ESTADIOS II B, III Y IV.
• Radioterapia con sobrevida de 65, 40 , y menos del 20
%.
• Estadio IV A:
Cirugía en casos seleccionados,
exanteración anterior o posterior según invasión de vejiga
o recto. Radioterapia curativa o paliativa.
• Estadio IV B: conducta en cada caso en particular.
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PRONOSTICO A CINCO AÑOS
•
•
•
•
•
I
IIa
IIb
III
IV
90%
80%
65-70%
40-60%
30-40%
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COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
• Disfunción vesical por lesión de fibras nerviosas
sensitivas y motoras.
• Linfoquistes.
• Embolía pulmonar.
• Infección pelviana.
• Hemorragia
50
GRACIAS
51