Transcript 임상병리검사의 활용 원칙 서울의대 조한익 교수의 강의록을 일부 수정하여 편집한 것입니다.

임상병리검사의 활용 원칙
서울의대 조한익 교수의 강의록을
일부 수정하여 편집한 것입니다.
모든 수술 환자는
수술 전에 Albumin을 검사한다.

수술환자의 6.33%인 3430명이 영양결핍으로
albumin이 27g/L이하 였다. 이들에게 수술 전
에 TPN을 하여 수술 후 부작용을 51%에서
33.6%로 줄일 수 있었다. 이로 인하여 15000
병상 일수를 줄이고 환자 1인 당 U$ 225를 줄
일 수 있었다.
단순 폐렴, 늑막염 환자의
퇴원 적정성 기준


WBC : 4,000 - 10,000/cmm
ABGA : PO2 : 75 mmHg 이상
O2 saturation : 92% 이상
pH : 7.35 - 7.45
임상병사검사 시행 목적
ㄱ.
ㄴ.
ㄷ.
ㄹ.
ㅁ.
ㅂ.
진단, 건강검진,
질병의 경중, 시기, 예후판단, 유전상담
치료 방침 결정, 치료약제 선정, 효과판정
입원, 수술등의 사전 준비
환자의 의사결정을 위한 객관적 자료
의료행위의 법적 뒷받침
임상병리검사의 성격(1)




임상병리 검사는 의료 행위이다.
검사 의뢰는 환자가 하는 것이다.
검체는 환자다.
결과는 궁극적으로 환자에게 통보하는 것이다.
임상병리검사의 성격(2)




일체의 검사는 의사의 의뢰
임상병리전문의 추가 의뢰로 검사 실시
검사업무는 임상병리과 과장의 책임하에
처리된다.
과장이 부적당한 검사라고 판단한 경우에
는 의뢰한 의사와 협의 후 검사 취소
임상병리검사 과정





검사의 선택 - 환자 준비 검체 채취 및 보관 검사를 위한 검체 처리 검사시행 - 결과 신뢰도 확인 결과 판독 - 결과 보고 - 결과 활용
임상병리 전문의에 의한 2차 검사 의뢰




Hb 10g/dL 이하 : reticulocytes count
Electrophoresis  immunoelectrophosis
Leukemia : immunological marker study,
molecular tests
AHGT 양성 : unexpected antibody
진단을 빨리 해서 병원 입원 일수 감소
임사병리검사 결과는 누구의 소유인
가?





의뢰한 주치의사
임상병리전문의
임상병리사
환자
의료기관
임상병리검사 분야
1.
2.
3.
4.
5.
6.
진단혈액학
임상화학
임상미생물학
진단면역학
혈액은행
분자유전, 검사정보
Laboratory Tests






Screening test
Confirmatory test
Profile/battery test
Health screening test
Stat test
POCT(point of care testing)
Profile Tests (SNUH)







Routine CBC
Coagulation panel
Thrombosis panel-A,B
Platelet aggregation
Routine urinalysis
Routine stool exam.
Admission panel







Liver panel
Lipid panel-A, -B
Lipoprotein profile
Electrolyte panel
Type & screening
Body fluid-routine test
Body fluid-chemistry
Health Screening Tests





Hb, Hct, WBC
AST, ALT, GGT,
HBsAg
Serum/Urine glucose
Cholesterol
VDRL, HIV(?)






Stool occult blood
Creatinine, BUN
Cervical cytology
Prostate specific Ag
Gastroscopy
Colonoscopy
산부인과 입원 전 검사







혈액 검사(CBC). 요검사
지혈검사( BT, PT, APTT)
혈액형검사(ABO, Rh)
일반화학 검사(admission battery)
전해질 검사 (Na, K, Cl)
간염검사(HBsAg, anti-HBs)
AIDS검사(Anti-HIV)
산부인과과 입원 후 검사


일반혈액 검사
정상분만: 입원시와 분만후에 2회
제왕절개 수술 , 자궁 수술 : 3회
혈액형/항체선별검사 : 반드시 실시, 수
혈이 예상되면 혈액을 예약하고 교차시
험도 미리 해야 한다
출혈질환의 진단




혈소판수
프로트롬빈시간(PT)
활성 부분트롬보프라스틴 시간(APTT)
섬유소원
Specimen & Storage(I)





EDTA tube
SST tube
Micro-sampling
No hemolysis
Safety : HIV etc.
Specimen & Storage(II)






Blood gas : heparinized syringe, ice cube
Coagulation test : citrate tube, ? 1 : 9
24 hrs urine : 7:00 am(-) 7:00 am(+)
Pleural/Joint fluid cell count(EDTA)
Sputum for M. tuberculosis : conseq. 3 days
Serum separation within 2 hrs
검사실 현주소(1998)










병원 검사실
수탁검사실
POL(의원급)
직원
검사실 의사
검사실 자산
임상병리전문의
임상병리사
검사 종목
검사비
: 약 706
: 약 192 ( Big 5 )
: 약 1,500
: 병원 직원의 3.3%
: 병원의사의 2.7%
: 병원 자산의 5.7%
: 약 500명
: 약 30,000명
: 약 1,200
: 의료비의 약 10%
Univ. Hospital (64)
esoteric
assays
Hospital (500)
esoteric
assays
esoteric
assays
Commercial Lab (5)
esoteric assay
Local Commercial Lab (120)
(low esoteric assay)
Clinics (18,000) with or without POL(low esoteric assay)
Integrated Laboratory System in Korea
임상병리학의 최근 발전




Automation,
Laboratory Information system
Systematization
(Total Laboratory Automation),
Molecular biology
Automation of CBC
KEQAS in Hematology, ’83 -’98
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
manual
automation
'83
'86
'89
'92
'95
'98
CLIS - Hitachi 747-100

Up to 2400 tests/hr

800 samples/day
Microbiol Laboratory Evolution(II)

Microbiology Laboratory Evolution(I)
Total Laboratory Automation(TLA)
iSTAT
Na,K,Cl,Ca++, pH,pCO2,pO2
O2-sat, Total CO2, HCO3 BUN, Glucose, Hct, Hb,
HBSAg
Methods and Principles
140
120
100
RPHA
EIA
RIA
MEIA
others
80
60
40
20
0
'82
'85
'88
'91
'95
'98
Molecular Diagnosis in SNUH
Items
Tests
3500
70
60
3000
50
2500
40
2000
30
1500
1991
20
10
0
1992
1993
Test Items
1994
1995
1996
1997
1998
Total tests per
year
1999
1000
500
0
New Technologies/Areas






Molecular diagnostics
Chromosome analysis
Flow cytometry
Image data management
POCT ( point of care testing)
Pharmacogenomics
Quality of Laboratory Tests




Accuracy
Sensitivity
Speed
Medical outputs



Precision
Specificity
Economy
CVs of WBC,Hb,Platelet according to cell
counters KEQAS in Hematology,1998
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
WBC
Hb
platelet
C-L
C-s
CD
S-L
S-s
B
TIL
N
72/F, CMMoL
Count
Blasts
Seg
Lymph
Mono
Eo
Baso
Manual
count
2
46
22
29
0
1
A
5.1
19.0
49.1
0.1
26.7
B
62.7
22.8
8.7
0.1
0.4
LUC
5.3
Error Sources



Pre-analytical error : diet, alchol,
exercise, drug, sampling posture/time/site,
lipemia hemolysis, icteric
Analytical error : method, reagent,
instrument, RT, human source,
Post-analytical error : reporting error,
human source
Pre-analytical Errors - cases


Identification error: transfusion reaction
Sampling from an extremity with IV
fluid line/indwelling IV catheter : glucose
1000mg/dL
누운 상태와 앉은 상태의
검사결과의 차이는 어느 정도인가?




Hb : 4%
Plt : 7K
Ca : 4
Protein : 9





Alb : 9%
Cholest : 9
TG
: 10
Alk.Ph : 9
ALT : 7
Hb. 2.4  Hb. 9.5

?
검사결과의 신뢰도를 유지하기 위한 작업




내부 정도 관리 : control chart, delta check,
total (continuous) QA----외부 정도 관리: proficiency survey
검사실 신임 제도
검사실 인증 제도
Laboratory Accreditation




Developed by KSCP
For an accreditation of commercial
laboratories
On-off of laboratory tests
A right to claim reimbursement of
interpretative/QA summary report
결과 보고서 작성 및 전달





Not verified results
Verified results
Interpretative report
Cumulative report
Summary report (종합 보고)
판독 보고서. 결과 검증 보고서


검사결과의 해석 및 이 환자에서의 의미
검사결과에 대한 신뢰도를 확인
긴급 보고
(Panic Value, Critical Value)







Hb(adult)
: < 6.0 ,
20 <
Hb(newborn) : < 9.5 ,
22 <
Platelet
: < 30.000 , 1,000,000 <
PT
:
30 <
pH
: < 7.20 ,
7.60 <
PCO2
: < 20 mmHg, 65 <
PO2
: < 40 mmHg,
검사 정보를 종합병원 의사, 일차 진료의사,
환자가 공유할 수 있는 방안은 ?
name
patient medical records
Commercial Lab
Query
Search Parameters
Local Clinic
University Hospital
Regional DB Center
Authorized Users
GO!
Basic Structure
Common Gate
Pathway
DB server
(NCR 3600, Oracle 7.1)
Web server
(Axil 311, Oracle 7.1)
Web browsers
Web-based information sharing : hematology consult
[Utilization of electronic hematology images and documents]
Atlas
Articles
DTP
CD-ROM, WWW
Textbook
Consultation
Internet homepage,
E-mail
Beam Projector
Education
Conference
Quiz, Examination
Interpretation of Results



Reference value :
+/- 2SD, 2.5 - 97.5percentile
Positive predictive value (%) =
TP/TP+FP x 100
Decision level : Ca++
> 10.2 mg/dL for primary hypoparathyroidism
< 7.0 mg/dL for tetany
Pitfalls of Reference Values

Patients A and B
had the same
degree of test
increase, but the
new value for
patient B remains
within the reference
range
Cholesterol
from 200mg/dL to 220mg/dL




Day to day analytical variation : 5 %
Biological intra-individual variation : 4.6 %
Total intra-individual variation : 18.8%
CVi2 = CV2a + CV2bio
혈소판 수



참고치 : 150,000 - 430,000
100,000/cmm 이하 :
혈소판이 감소, 출혈 위험
50,000/cmm 이하: 심한 출혈
질병의 빈도에 따른
Positive predictive value(PPV)의 변화
------------------------Prevalence
PPV
------------------------1%
16.1 %
2%
27.9 %
5%
50.0 %
10%
67.9 %
25%
86.4 %
50%
95.0 %
-------------------------
임상병리검사는 어떻게 변해 갈 것인가?



현장화 : 환자 진료하는 장소에서의 검사
환자 중심 검사 관리: 검사 선택, 검사실 및
검사방법 선택, 검사결과관리
Mini화 : DNA chip, Microsensor 장착기
기(Coulter-mini, Hitachi-mini ----)

검사결과의 정보화 및 공유화

검사 활용 관리 (utilization management)
POCT 란 무엇인가?



중앙화된 검사실 이외의 장소에서 이루어지는
검사
환자 자신, 간호사, 의사, 임상병리사 등등 훈
련 받은 사람은 누구나 할 수 있다.
가정, 직장 사무실, 병실, 중환자실, 응급실, 신
생아실, 수술실, 엠블란스, 의원, 헌혈의 집, 학
교양호실, 스포츠센터, 전쟁터,등등
Dry Chemistry
Glucose, TG, Creatinine
Cholesterol, TG, CK, Hb,
AST, ALT, GGT, Urea
Uric acid, ALP, Bilirubin
Point-of-Care Testing 종목





요검사, 혈당, BUN, Bilirubin,
Blood gases, Na, K, Cl,
Hb, Hct, Activated clotting time,
PT/APTT, HCG,
Microscopy,